硬膜下血腫（水腫）

　整形外科に入院が増えているが、なにしろ高齢者（～超高齢者）なので、内科疾患などが問題なる。整形外科入院患者の内科疾患は内科が分担して対応することになった。

 

　4月17日腎臓内科の若い先生から、整形外科の入院患者さんが慢性硬膜下血腫を呈していると相談された。その先生が内科管理で診ている整形外科入院の患者さんだった。

　4月4日に転倒して、胸椎圧迫骨折を来して整形外科に入院していた。2月には腰椎圧迫骨折で同じく整形外科に入院している。頭部も打撲したので、頭部CTも施行されたが、その時は異常がなかった。

　

　食事摂取も良く、頭痛や神経症状はなかったが、17日に頭部CTを再検していた。すると、入院時にはなかった左硬膜下血腫（水腫）を認めた。

　整形外科で電子カルテで画像を見て、そのままにしていたらしい。それを目ざとく見つけた腎臓内科の先生が、保存的治療を開始しようとしていた。

　「五苓散でいいですよね」といわれた。脳外科に紹介しても、おそらく保存的に経過をみると思われる。地域の基幹病院脳外科ではアクアポリンに効く五苓散を使用している。（もっと効かせたいのでと、柴苓湯を使用していたこともある）

　「投与期間は？」、とも訊かれたが、それは経過を見て決めるしかないと思う。後でカルテを見ると、まず1か月使用してみる、とあった。

　病院内のさまざまなことに目配りしている先生だった。

 

慢性硬膜下血腫

　4月15日（月）に84歳男性が歩行時のふらつきで受診した。その日腰部脊柱管狭窄症で通院している整形外科の外来があったので、ついでに内科も受診したようだ。

　妻の受診もあり、本人が運転する車で病院に来ていた。会話はできて、反応が鈍い気もするが、見当識障害はなかった。歩行してもらうと、動きは少し緩慢でやや両足を広げているように見える。頭痛・嘔気はないそうで、明らかな麻痺はない。

　1月26日に自宅で転倒して、整形外科外来を受診していた。左腓骨骨折があったが、偏位は軽度で保存的治療となっていた。後頭部も打撲していて、頭部CTが行われたが頭蓋内出血はなかった。

　3か月近く経過していて、1か月前から歩行がふらつくという。妻の話ではもっと素早く動いていたらしい。頭の検査を希望しての受診だった。

　頭部CTで右慢性硬膜下血腫を認めた。健側を軽度に圧排している。

　地域の基幹病院脳外科に連絡すると、診てもらえることになった。車は病院の駐車場に置いて、妻とタクシーで向かってもらうことにした。

　年齢だけでも運転免許返納が好ましいと思うが、さらに脳病変をかかえて、普通に？運転していたのだった。

 

頭がぼーっとする

　3月29日（金）の午前中に、82歳女性が「頭がぼーっとする」という訴えで救急搬入された。

　前日28日からの症状で、その日は高血圧症・甲状腺機能低下症で通院してる内科医院を受診している。特に麻痺などはなかった。

　29日は近所の方が、様子がおかしいというので救急要請していた。名前はいえるが、生年月日はいえなかった。ただし、一人暮らしなのに息子夫婦と同居しているといったりするので、意識障害なのか認知力の問題かわからない。

　午前中の早い時間だったせいか、前日の当直医（内科）が対応していた。（時間外の最後に搬入依頼があったのだろう）頭部CTで左後頭葉に血腫があり、診断はすぐについた。

　脳出血なので地域の基幹病院脳外科に搬送となった。保存的治療になりそうだ。急性期が過ぎてもすぐには自宅退院でいないので、いずれ当院に転院になるかもしれない。

　突然発症の病歴がつかめれば脳血管障害に思いいたるが、この患者さんから訊きだすことは難しそうだ。

 

外傷性硬膜下血腫、脳挫傷

　3月13日（水）の当直は腎臓内科の若い先生だった。循環器の専門病院から外傷の72歳男性が紹介されてきた。

　脳出血を来して、当院の脳神経内科（当時）に入院したことがある。幸い保存的治療で軽快して、右半身不全麻痺はあるが、ADL自立で仕事を続けていた。その後、胆嚢や大腸の手術も受けたが、乗り切っていた。

　自宅の階段から下に転落した（高い位置からではないのだろう）。その後から背部の激痛があり、本人は整形外科疾患ではなく、大動脈疾患と思ったそうだ。

　救急要請して循環器の専門病院に搬入されたが、大血管は問題なかった。左肩甲骨の骨折があり、階段転落時の骨折と判明した。体動困難で保存的治療でも入院を要する。そちらの病院には整形外科はないことと、当院に関わりがあるということで、搬送されてきた。

　頭部CTも撮影されたが、特に病変はないと判断したようだ。当院に搬送後、CT像確認で硬膜外出血と脳内出血が疑われた。頭部CTを再検して矢状断・冠状断の像も作成した。急性硬膜下出血があり、脳挫傷も疑われた。

　受けた先生は、地域の基幹病院脳外科に連絡した。保存的治療でそのまま経過をみていいとされたが、何かあったら（悪化したら）搬入も考えるともいわれたそうだ。

　翌日に頭部MRIを行うと、CTで予想したよりははっきりしなかったが、やはり脳挫傷疑いありとされた。脳浮腫の治療も追加となった。急性期の悪化は今のところなさそうだ。

 

脳梗塞画像の推移

　2月24日に記載した脳梗塞の76歳女性のその後。

　2月13日に言語障害（失語＋構語障害）で受診して、頭部MRI・MRAで左中大脳動脈（MCA、M1）の閉塞を認めた。拡散強調画像でMCA領域にまだらに高信号を認めた。

　翌14日には右半身麻痺が出現してきた。次第に病変が広がり、2月20日の頭部CTが最も広がった像になる。

　それでも食事摂取はできるようになり、嚥下調整食4を食べているが、半身麻痺の方の回復は難しかった。

 

　担当の先生がフォローの頭部CTを3月11日に行うと、低濃度域が随分縮小して、驚いていた。（他の人にも見せたかったらしく、これを見て下さいといってきた）浮腫が改善したのと病変自体の萎縮の結果なのだろう。

　食事摂取がどうなるかと思われたが、食べれれて車椅子移乗ができるようにはなれた。

 

脳梗塞

　先週午後8時過ぎに70歳代後半の女性が言語障害で救急外来を受診した。当直は腎臓内科の若い先生だった。家族の話では、日中と比べて呂律が回らないようで、内容がかみ合わずおかしいという。構語障害より失語が疑われた。

　頭部MRIを行うと左中大脳動脈（MCA）のM1で閉塞を認めた。ただ梗塞巣の描出はMCA領域の一部に留まっていた。FLAIRでも描出されるので、24時間は経過していたかもしれない。

　発症時間からみてt-PAや血栓回収療法の適応はないとして、入院として急性期の治療を最大限行っていた（脳神経内科でもそれ以上はないくらいの治療）。

　家族にはMCA領域全体に及ぶ可能性を伝えていた。なんとか梗塞域を少なくしたいと治療して、翌日の頭部CTでは変化がないように見えて、症状もあまり変わらなかった。

　

　しかし残念ながら、その後に右片麻痺の症状が出てしまった。病変がまだらに出ているので、（側副血行も含む）他の血管からの血流に依存しているのだろう。

　座位保持しての食事摂取はできるが、失語症で会話が成立しない。受診時の症状が閉塞部の割に比較的軽度だったので、残念がっていた。MRAの結果からは予想された梗塞巣ではある。

 

　血栓回収療法は条件はあるらしいが、適応拡大で24時間以内にはなるようだ。それでも適応がないかもしれないが。

　脳血栓症は発症後に症状が進行することがあるので、急性期は（症状の軽度なラクナ梗塞以外）脳神経内科か脳外科に搬送して、責任を押し付けるようにしています、と答えた。

　急性期が終わってからリハビリで引き受けるのがいいが、入院の逼迫で（特に80歳代後半以降だと）なかなか受けてもらえないことがある。とりあえず、3か所くらいの高次医療機関には当ってみる。

 

脳梗塞

　1月29日（月）に施設から79歳男性が紹介されてきた。脳梗塞後遺症で、右片麻痺・失語症がある。

　今回は1月27日（土）から急に嚥下障害で経口摂取ができなくなった。地域の基幹病院の救急外来を受診したそうだ。画像検査で異常なしとされて、施設に戻ったが、症状は同じだった。

 

　既往としては、2014年に当院外科（当時）で上行結腸癌の手術を受けている。2015年に早期胃癌の内視鏡治療（ESD）を行った（当時消化器科は2名体制）。心房細動があり、DOACをヘパリン注に切り替えて施行したが、処置翌日に脳梗塞を来した。

　左中大脳動脈領域の広範な梗塞だった。地域の基幹病院に搬送されて、急性期の治療後を受けた。その後当院の回復期リハビリ病棟に戻って、4か月過ごした退院した。退院後は施設入所となった。

 

　まず頭部CTを撮影したが、以前の画像を変わらないように見える。しかし何しろ神経症状が突発しているので、新規梗塞があるはずだった。頭部MRIを入れてと思っていると、地域の基幹病院消化器内科の先生から連絡が入った。

　リハビリや療養の転院は地域医療連携室経由で診療情報提供書が来る。直接連絡が入ったということは、（ベットを空けるために）すぐに転院させたい患者さんがいるのかと思った。

　27日の救急外来でこの患者さんを診察したそうだ。新規病変なしとして帰したが、その後放射線科の読影レポートで右中心前回に新規梗塞を認める、となった。先方の脳神経内科医と相談してほしいという。わかりました、と答えた。

　頭部MRIでは確かに新規病変を認めた。しかし症状はおそらく固定してしまうので、経鼻胃管で当院に戻されるだけになる。家族（妻）と相談して、当院で経過をみることになった。

　急性期が過ぎたら、胃瘻造設を予定することにした。ただし、胃は横胃で確実に造設できるかはわからない。また喀痰吸引を頻回に要し、経口摂取しなくても誤嚥性肺炎を来す可能性がある。

 

心原性脳塞栓症

　1月11日（水）に脳血管障害の専門病院からの心原性脳塞栓症の83歳男性が転院してきた。経鼻胃管による経管栄養になっている。当院転院後に、内視鏡的胃瘻造設術を行う予定になっていた。

 

　昨年（2023年）の11月20日に地域の基幹病院に救急搬入された。診療情報提供書には、胸部症状で、とある。家族の話では胸痛や呼吸困難ではなかったらしい。

　発作性心房細動の診断で入院となり、レートコントロールやヘパリン持続静注が開始された。翌21日の構語障害・失語症が発症して、頭部MRIで脳梗塞（心原性脳塞栓症）を認めた。

　同日脳血管障害の専門病院へ紹介されて、転院搬送となった。その後の経過は、

　「頭部MRIの所見は左中心前回と左頭頂葉の脳梗塞で、MRAで左中大脳動脈（M2）の閉塞を認めた。機械的血栓回収療法を行って、TICI 1（再開通はあるが、末梢の灌流なし）だった。

　フォローの頭部MRIで左放線冠から中心前回の脳梗塞を認め、軽度の右片麻痺と重度の嚥下障害が残った。経鼻胃管による経管栄養の状態。」とある。

　この患者さんは入院中の12月31日にCOVID-19に罹患して、リハビリも中止となっていた。転院してきた1月11日は隔離解除日だった。（1月10日にコロナの抗原定性試験を行って陰性）

　当院で嚥下評価を行って、どうしても経口摂取が難しければ、内視鏡的胃瘻造設術を行うことにした。

　

　TICIというのがわからなかったが、Thrombolysis in Cerebral Infarctionで、血管内治療後再開通（再灌流）グレードのことだった。TICI１は「閉塞部を越えて順行性にわずかに造影される」だった。確かにあまり効果があったようには見えない。

　発症時にM2が閉塞しているが、梗塞巣の描出はわずかで、その後の拡大が予想されて脳血管内科での治療の適応という判断だったのだろう。

 

分水嶺梗塞

　12月4日に2か月前からの左半身不全麻痺で61歳男性が内科新患を受診した。その日は内科再来を診ていたが、新患担当医師が受診が多くて、診られないということで回ってきた。（再来を診てからなので昼近くになった）

　5年前に急性心筋梗塞で地域の基幹病院循環器内科に入院した。糖尿病・高血圧症もあり、2か月くらい通院したが、その後クリニックに紹介された。クリニックには1回受診しただけで治療を中断していた。

　頭部CTやMRI検査をしようとすると、お金がないのでやりたくないという。急性の症状ではないので、おそらく脳梗塞を確認するだけにはなるが、検査は必要と伝えた。

　胸部X線・心電図と血液尿検査までは受ける、ということで検査した。心不全症状・所見はなかった。血糖　mg/dl・HbA1c11.0％で、血圧も170/　と高値だった。

　降圧薬と糖尿病薬、それ抗血小板薬を開始すると伝えると、薬はいらないという。これから市役所の福祉センターに行って、生活保護の手続きをするので、処方は申請が通ってからにしてほしいといわれた。1週間分くらいならそれほどの金額にもならないし、申請が通れば今月分から支払いはなしになる。それでもまた来るといって帰ってしまった。

　12月12日にまた受診して、生活保護の申請をしたが、まだ決定はしていないという。支払いはなしでいいらしいので、頭部CT検査を行った。左前頭部に梗塞巣があり、それによる症状かと思われた。その日は薬をもらうというので、降圧薬（Ca拮抗薬）・経口糖尿病薬（DPP4阻害薬）・抗血小板薬（クロピドグレル）を1週間分出した。

　12月18日に受診して、生活保護の申請が通ったという。その日は頭部MRIを入れていた。結果は分水嶺梗塞があり、両側の前大脳動脈/中大脳動脈と中大脳動脈/後大脳動脈に認めた。

　拡散強調画像で高信号に描出されるので、最近の所見になる。頭部CTを見直すと、放射線科の読影レポートでも「両側前頭葉の陳旧性脳梗塞」とされていたが、MRIの所見に匹敵する変化がすでにあった。さらにMRAでは左内頚動脈は閉塞していて、右内頚動脈にも狭窄がある。

　神経症状としては初診時と変わらないが、初診時にMRIを行っていたら、新規の脳梗塞として入院になっていたはずだ。その日は入院してもいいというので、入院とした。

　降圧薬はCa拮抗薬にABRを追加して、経口糖尿病薬はDPP4阻害薬にメトホルミンを追加した。血糖が高値の時はインスリン皮下注で補正とした。

　この患者さんは喫煙者で、入院するとさっそくその日のうちに病棟で喫煙して、病棟看護師にタバコを没収されていた。翌日からも入院は耐えられないと言い続け、自宅に戻ってもいいかという。病棟看護師から絶対抜け出しますよといわれて、トラブルになる前に退院とした（4日目）。

　内頚動脈の狭窄については脳神経外科に紹介したい.。外来でまた話をして、一度は行ってもらわないとまずいと思う。

 

脳出血だった？

　12月15日（金）に外来看護師から、その日頭部MRIを撮像した59歳男性を診てほしい、と連絡がきた。放射線科医が読影に来ていて、頭部CTで脳出血の有無を確認してほしい、といっているそうだ。

　頭部MRIで右頭頂部に嚢胞状の変化があり、周囲に浮腫を軽度に伴う。拡散強調画像・T1強調画像・FLAIRで高信号を示す帯状の像（出血？）を壁在性に認めた。（中脳水道左寄りに陳旧性小梗塞巣も）

　頭部CTを行うと明らかな脳出血はなかった。患者さんにも話を聞いたが、緊急に対処する必要はなさそうなので、予定通り12月21日の脳神経内科外来受診（再診）とした。

　12月7日に内科クリニックの紹介で、脳神経内科の外来（大学病院から）を受診していた。

　

　クリニックの診療情報提供書によると、昨年8月に起立時に倒れて、顔面蒼白・冷汗があった（10分くらいで回復した）。12月にも同様の症状があり、一過性意識消失（1～2分）があった。ただ、もともと朝礼などで倒れやすい？という。

　今年の1月に循環器センターのある専門病院に紹介していた。不整脈疑いでホルター心電図や植え込み型心電図も行ったが、原因は不明だった。頭部MRIではラクナ梗塞を指摘された（部位？）。

　その後失神（意識消失）はないが、歩行時のふらつき、自分の感覚と動きが違う気がする、歩行時にぶつかることがある、という症状があった。貴科的に異常がないか、ご高診をお願いします、という内容だった。

　12月15日の頭部MRIを行って、21日に再受診となったのだった。頭部MRIはすぐにできないとしても、頭部CTくらい行っても良かったが、症状が不定愁訴的だった？。

 

　頭部CTを確認して明らかな出血がないのを確認した。患者さんはCT室を出たところで車椅子にすわっていた。

　1か月くらい前に右後頭部の頭痛が急に出現した。クリニックを受診すると、片頭痛をいわれたそうだ。実際に片頭痛持ちだったが、いつもの痛みとは性質が違っていた（発症形式も突発）。

　その時から血圧が高値（170～180）あり、降圧薬が開始された。頭痛は続いたが、1～2週間すると軽減していった。話を訊いた時はほとんどなかった。視覚的におかしな感じがして、やはり自分の感覚を動きが違う気がするという。

　1か月前に何があったかだが、脳出血を来して、しだいに血腫が吸収されたところ？。嚢胞性病変がもともとあり、そこに嚢胞内出血などが加わって、それが吸収されたところ？。

　

　12月21日に脳神経内科の外来を受診して、「脳出血を伴う嚢胞性病変」として地域の基幹病院・脳神経外科に紹介となっていた。