問題は肺

　2月5日（月）に内科再来を診ていると、健診センターから患者さんが紹介されてきた。食事摂取量低下・体重減少と軽度の貧血があった。

　昨年までの会社の健診には上部消化管内視鏡検査・便潜血検査もあり、問題はなかった。今年は項目が変わり、内視鏡検査・便潜血検査は入っていなかった。

　昨年も腹部エコーは項目に入っていないので、肝胆膵腎の関してはわからないが、肝機能検査は正常域だった。

　症状は昨年10月の終わりごろから、食事摂取量低下があり、周囲から痩せてきたと言われた。食べていると上腹部がいっぱいになるような感じがするという。嘔気・腹痛はない。

　胸部X線を見ると肺気腫があり、喫煙者だった。若い時から1日20本で、最近数年は10本になっている。

 

　健診を担当した先生は、腹部の悪性腫瘍が疑われるとして、外来に回している。上部消化管内視鏡検査・腹部エコーを見て、異常がなければ大腸内視鏡検査になるが、腎機能は問題ないので、最初に造影CTを行うことにした。

　2月7日に行ったが、腹部疾患は指摘できず、病変は左肺にあった。胸部X線を見返すと、昨年と比較して左肺の心陰影の背側に陰影があった。少量の胸水も指摘できる。

　CTでは左肺下葉に陰影があり、下側へ伸展して胸水がある。肺癌が疑われるが、感染性・炎症性疾患の可能性はどうか。

　食事量低下と同時期に咳が続いていたそうで、その後咳があまり出なくなったので、症状としては言わなかったらしい。胸部X線で肺気腫を認めたので、最初に咳・痰と労作時息切れを訊いた時はないといっていた。改めて訊いたが、経過中に発熱はないそうだ。

　呼吸器外来に紹介して診てもらうことにした。

 

多発性肺腫瘍～甲状腺癌の疑い

　1月25日（木）、呼吸器外来に来ている先生に相談があり、外来に行った。もう少しで診察が終わるころで、最後の患者さんとの会話が聞こえた。

　肺の多発性腫瘍で市内の内科クリニックから紹介された69歳女性だった。診療情報提供書の写しを見ると、原発性肺癌の肺内転移か、他臓器の癌の肺転移が疑われる。

 

　2019年から当院の脳神経内科外来に通院していたが、2023年に市内のクリニックに紹介となっていた。高血圧症と高脂血症で脳神経内科（それも非常勤医師の外来）に通院していた理由がわからない。

　どこか他の医療機関で高血圧症の治療をしていて、直接脳神経内科の外来を受診している。神経症状があるというわけでもなく、初診の日から降圧薬の調整の話が出ていた。実際は処方通りに内服していなかったようだ。

　推定だが、通院しているところに不満があって、当院を受診したようだ。何故脳神経内科だったのかは不明だ。

 

　昨年6月にクリニックへ紹介となって、1か月分の処方が出されたが、クリニックを受診したのは12月だった。まだ薬はあると言っていて、ちゃんと内服はしていないようです、と記載されていた。

　診察で不整脈があり、心電図と胸部X線を行った。心電図では不整脈はなかった（期外収縮だったか）。胸部X線で右肺に多発性に大小の腫瘤が写っていた。精査として地域の基幹病院を勧めたが、行きたくないということで当院紹介となった。

　当院を受診してもCTが撮れるだけで、癌の精査・治療はほぼ高次医療機関紹介になる。診察した先生（大学病院から応援）は頸部～腹部CTをオーダーして、放射線科の読影レポートをみることにした。

　その日は患者さんひとりで来ていて、次回の結果説明の時は必ず家族を連れてくるようにと言われたが、いやがっていた。その説得で時間がかかっていた。

 

　後でCTを確認した。肺内の大小の腫瘤が描出されているが、肺門・縦隔にリンパ節転移は認めなかった。腹腔内に明らかな腫瘍は指摘できない。甲状腺右葉の腫瘤があり、甲状腺癌の肺転移が疑われた。

　甲状腺癌疑いだと（他の可能性の判断も含めてになるが）地域の基幹病院かがんセンターへの紹介になる。

 

　研修医3年目の時に診た、甲状腺癌（未分化癌）の多発性肺転移が思い出された。

 

肺癌、肺炎

　10月24日に記載した肺癌術後再発の67歳女性は、10月27日に発熱で発熱外来を受診していた。担当医がCOVID-19とインフルエンザの迅速検査を行いた。いずれも陰性で、帰宅としていた。

　その後は食欲は良好だったが、微熱が続いていた。11月10日に、デイサービスに行ったところ動作時の息切れがあり、家族が呼ばれて、病院を受診するよう指示された。酸素飽和度は車椅子に座っていると96％（室内気）で低下はしていなかった。（施設で書いたメモを渡されていた）

　午後に受診してきたが、体温36.9℃で酸素飽和度は97％（室内気）だった。フィリピン生まれの方で日本に20年住んでいるが、言葉はわからないところもある。

　胸部CTで右肺の上葉・下葉にすりガラス陰影と浸潤影があった。左肺に胸膜直下にコロナ様の限局性陰影もあった。念のため新型コロナのPCR検査も提出したが（迅速PCR）、陰性だった。

　肺炎に併発した肺炎ということになる。10月27日に受診した時からとすれば、ウイルス感染症からの二次性細菌性肺炎になるか。すりガラス陰影のところが、普通の肺炎として奇異な印象はある。

　肺癌の肺内転移の結節も見えるようになっていた。肺炎としては炎症反応の上昇は軽度だった。全部でないにしても肺癌自体の陰影なのだろうか。

　介助で車椅子の生活で高齢の夫（年齢差がある）の介護が大変になってきているそうだ。患者さんにやり方のこだわりがあり、その点でも疲れるようだ。

　入院治療としたが、自宅から持ってきたいものがあると主張して、いったん帰宅して戻ってくるという。病院の入院セットがあり、夫も自分が持ってくると言ったが、きかなかった。