急性心筋梗塞でした

　糖尿病・高血圧症で内科クリニックに通院している57歳男性が受診した。食欲もなくて具合が悪い、胸が苦しいような気もするという。両側下腿に浮腫を認めた。糖尿病の血糖コントロールはHA1ｃが8％台であまり良くない。

　先週は咳と微熱があって、かかりつけのクリニックを受診した。PL顆粒・アストミン・カロナールが処方された。内服すると発疹が出た。実は以前にも同じ処方で発疹が出ている。3日前に当院の皮膚科を受診して、薬疹と診断された。同じ処方で発疹が出ているので間違いはない。そのころから、食欲不振・倦怠感・胸苦しい感じが続いていた。

　心電図をとると、Ⅱ・Ⅲ・aVFでST上昇があり、胸部誘導では鏡面像としてのST低下があった。BNPが600と上昇していた。血圧は90-110mmHgで体位により変動する。胸部CTで左右の冠動脈に石灰化があって、下壁梗塞なので右冠動脈病変だが、コントロールの悪い糖尿病歴が長いので3枝病変のようだ。左肺上葉に浸潤影が軽度にあってただの感冒ではなくて肺炎を併発していた。元々の血清クレアチニンは0.8くらいだが、今日は1.6だった。食欲不振で水分もあまりとってないので腎前性の腎不全なのだろう。

　当院の循環器科は今日1名しかいないので、基幹病院の循環器科（専門医5名）に送ることになり、救急車で搬送した。循環器科医の話では、とりあえず責任病変のPCIを行って、3枝病変であればバイパス手術になるかもしれないという。

全体的に悪いというしかない

　78歳男性が内科新患を受診した。もともと認知症があり、頭部CTで著明な脳萎縮を呈していた。ラクナ梗塞もある。内科医院に通院していたらしいが、直接当院に家族が連れてきた。老妻と二人暮らしだが、食べられなくなり動けなくなったため、息子に連絡したそうだ。腸骨部に褥瘡ができていた。見た目はやせて衰弱している。検査では腎不全（脱水による腎前性だが、もともと腎障害があるのかもしれない）と高ナトリウム血症を呈していた。アルコール多飲があったが、最近は飲んでいないという。肝機能検査でAST・ALTが3ケタだった。誤嚥性と思われる肺炎も軽度にあった。

　嚥下障害の進行で食事摂取ができなくなっている。感染症の影響もあるのかもしれない。検査で移動する時に座位になると、血圧が下がって意識消失したので、あわてて横臥させた。点滴で脱水症を改善させて電解質を補正して良くなれば簡単だが、なんだか戻らない気もする。画像上は肝機能障害の原因は不明だった。全体的に悪化していると表現するしかない。

汎血球減少症、いやな予感

　先週の初めから高熱が続いた21歳女性が、先週の金曜日に当院の救急外来を受診した。血液検査で汎血球減少症があった。白血球1400、Hb8.5、血小板数8.4万。異型リンパ球が2％あるが、明らかな芽球はない。インフルエンザ迅速試験は陰性だった。胸部X線で肺炎の陰影はない。尿検査でも尿路感染症を示す初所見はなかった。当直医の外科医師が入院として、担当の内科系医師が抗菌薬の投与を開始した。使用したのはセフトリアキソン＋クラビットだった。

　翌日から解熱していて、自然にというより抗菌薬が効いたと判断される経過だった。子供が二人いるそうで、月曜日には退院を希望された。再検した血液検査でも汎血球減少症の程度は同じだった。ウイルス感染症の反応も否定はできないが、血液疾患で汎血球減少症（好中球減少症）をきたして、細菌感染が起きたと考えた方がよいのではないか。月曜に担当医に相談されたので、すぐに血液内科のある病院に紹介することを勧めた。紹介状を書いて、翌日に行ってもらうことになった。

　研修医のころ、20歳台全般の女性が吐血で入院してきた。胃潰瘍からの出血で、内視鏡処置で治療できた。血小板が10万以下で低下していた。白血球数も2000くらいで低下していた。消化管出血がなかったとしても貧血があったほずで、汎血球減少症だった。その時は血小板の減少のみに注目してしまった。特発性血小板減少性紫斑病（ITP)を疑って骨髄穿刺をしたところ、急性リンパ性白血病だった。その後は血液内科医に紹介したので経過はわからない。緩解にはなっても、結局だめだったのかもしれない。結婚が決まっていたが、双方の親同士が相談して婚約を解消したと聞いた。

いきなり高齢者の肺炎2例

　金曜土曜と学会に行って、日曜も特に呼ばれることもなく3日間病院に行かなかったので、今日月曜日はなんだか調子が出ない。土日に入院になった患者さんについて担当の先生と相談していたので、外来の開始が遅くなってしまった。救急外来に呼ばれたりしたので、ますます外来の進行が遅くなった。

　90歳男性の両側誤嚥性肺炎が内科医院からの紹介で救急搬入された。認知症ではなく、もともと統合失調症のある方だった。もっともこの年齢になると、違いが分かりにくい。舌根沈下があり、頸部を後屈させてもまだ吸気が今一つで、経鼻エアウェイを挿入した。家族は他県にいて連絡がつかないという。

　数日前から動けなくなったと87歳男性が整形外科を受診した。もともと変形性腰椎症があるが、腰椎X線は特に変化がなく、胸部X線で右下肺野に肺炎の陰影があり、炎症反応も上昇していた。整形外科医から内科に連絡がきて、患者さんが内科に回ってきた。認知症はなさそうで、食欲もある。妻と二人暮らしで、妻はぜひ入院させてほしいという。肺炎の程度としては軽度だが、高齢者は当然入院になる。体格が良くて介助が大変そうだった。ある程度は自分で動いてもらわないと看護師ひとりではとうてい動かせない。

高齢者救急

　岩田充永先生が看護師さん向けに書いた「高齢者救急」を買ってきた。施設勤務の看護師さんが入所している高齢者を病院に連れていくかどうかを判断する指標になる本だ。高齢者の救急についての本が出たのはたぶん初めてだと思う。確かに高齢者が受診して来ると、どこが悪いのかよくわからないことが多い。結局は血液検査と胸部X線と心電図だけではなく、頭部CTさらに胸腹部CTまで全部やることになる。見逃しを避けるためには、検査をやりすぎるくらい行うのがいいのだろう。最初の治療がうまくいかないと、容易に取り返しがつかない状態に陥ってしまう。

消化管学会に行って来ました

　日本消化管学会に昨日と今日出席した。この学会があることに昨年末に気づいて、たまたまプログラムを見たところ、面白そうだった。ドクターGのパクリでドクターGIというセッションがあって、なかなか良かった。症例は、進行胃癌、上腸間膜動脈血栓塞栓症、急性胆嚢炎（画像所見の乏しい初期像）、Fitz-Hugh-Curtis症候群（クラミジア感染）、閉鎖孔ヘルニアの5例だった。症例の選択も適切だった。司会進行は慶応大学の矢島知治先生で、まさに総合診療医の雰囲気があった。ただ、来年もこの企画が続くかどうかはわからない。今回は学会長が慶応大学の日比先生だからこそできた企画だと思う。

　前日の「小腸炎症性疾患の診断」で講演した大阪鉄道病院の清水誠治先生がすばらしかった。AからZまでと題して炎症をきたす腸疾患の診断を、古今東西の文学哲学とからめて説明してくれた。写真をとることと収集することが大好きな先生らしい。あの京都府立大学の川井啓市先生の直弟子というのもうなづけた。清水先生の著作を調べて集めてみたいと思う。この講演を聞いただけでも行った甲斐はあった。消化器病学会より良かったかもしれない。

なんとかもっている

　一昨日脱水症・高ナトリウム血症で入院した87歳男性は、意識障害が回復せず、呼吸状態も変わらずに経過している。尿培養でMRSAが単独で検出された。FOMやMINOにも感受性があるので、外来型のCA-MRSAのようだ。褥瘡感染もブドウ球菌か連鎖球菌が想定されるのでバンコマイシンを使用することにした。相当な脳萎縮があり、そこに高度の脱水症が加わったので、脳細胞障害は相当きているのだろう。まさに低空飛行状態だ。

　やはり一昨日に、前日からの発熱・咳で受診した86歳男性はインフルエンザだった。アリセプトを以前から使用されている。イナビル吸入が難しそうなので、タミフル内服とした。発熱は軽快したが、今日は嘔吐と下痢で食事摂取ができず、もともとシルバーカーを押してやっと歩行している人なので、まったく動けなくなってしまった。息子たちに連れられて受診した。点滴を継続する必要があり、入院とした。胸部X線で右肺に浸潤影が疑われた。炎症反応もインフルエンザだけにしては高く、肺炎を併発している可能性がある。

本当に病気があった

　昨日91歳男性が胸部全体が苦しくなって、頭もおかしくなるという訴えで、内科新患を受診した。頭を抱えてうずくまると良くなるらしい。内科医院に通院して、めまいの薬などを処方されているが、症状を訴えても取り合ってくれないという（きちんとした先生です）。何だか心気的な印象だとは思ったが、一通り検査することにした。

　胸部X線・心電図は異常なし。血液検査で肝機能障害を認めた。腹部エコーと胸腹部CTを追加したところ、肝臓全体に腫瘤があり、癌の転移が疑われる、というよりまず転移だろう。膵臓に腫瘍はなかった。胆のうは萎縮しているが、腫瘍はない。CTで見ると胃壁が肥厚している。おそらく胃癌だろう。食欲はそれなりにあって、食べられるというので緊急性はないが、早急に胃内視鏡検査が必要だった。翌々日に胃内視鏡の予約を入れた。

　息子夫婦が連れてきていたので、息子に胃癌の肝転移が疑われることをお話した。内視鏡検査の後に、詳しく説明して今後の方針を決めることにした。できるだけ自宅で過ごして、食べられなくなったら入院でみる（看取る）ことになるだろう。

　今日外来予約を入れていた60歳男性が受診した。12月に肺炎で入院して軽快退院したが、再度発熱して陰影も広がって再入院していた。基幹病院呼吸器科を受診してもらって、抗菌薬の指示をもらって2剤併用したところ解熱軽快した。ゾシンの点滴静注にアベロックス内服の併用で、かなり強力な組み合わせた。ゾシン2週間継続してアベロックスは継続していた。昨日から再々度発熱して、炎症反応も上昇してきた。胸部X線で明らかな淫ネイの増強はないが、陰影はまだある。普段元気な患者さんで、両側に肺炎をきたしたのが、おかしい気がしている。抗菌薬に反応したのだから細菌性肺炎には違いないと思うが、なんだかおかしい。患者さん自身もまた入院はしたくいないので、なんとか外来治療にしてほしいという。抗菌薬の選択が難しい。結局明日前に相談した呼吸器科の外来を予約して再度紹介することにした。私がこれ以上診ていても解決しない。

血清ナトリウム190

　認知症と慢性閉塞性肺疾患があり、寝たきり状態の87歳男性が、内科クリニックからの紹介で救急搬入された。数日前から食事摂取できなくなり、意識レベルが低下していた。誤嚥性肺炎かと思われたが、胸部X線・CTで明らかな肺炎はなかった。血液ガスで酸素吸入はしていたが、酸素分圧は正常域にあり、炭酸ガスは低下気味だった。血清ナトリウムが190でクロールが150と著しく上昇していた。これまで血清ナトリウムが170台はあったが、ここまで高いのは初めて見た。両側腸骨部に褥瘡があり、感染をきたしている。脱水症の治療をして、どこまで改善するだろうか。予想としては、脱水症が改善して電解質も正常化したが、食事摂取はやはりできないということになりそうだが。

とりあえず治療して明日へ

　昨夜の当直の時に受診した数名は入院にするかどうか迷った。50歳台男性はクレチン病で施設に入所していた。消化器科の外来に通院していたが、3年前に腸閉塞で入院していた。今回もノロウイルスの感染性胃腸炎に混じって、嘔吐が続いて受診した。下痢はない。腹部X線でニボーを認めた。日中に1回受診して点滴を1本受けて施設に戻ったが、嘔吐が続くため再受診した。腹部CTを見ると、小腸が全体的に買うk超して消化液が貯留している。大腸は拡張していない。腹部手術の既往はなく、原因は前回同様に不明だが、腸閉塞の状態だった。

　とにかく動き回るので点滴も大変だった。前回入院した時は家族2名が付き添っていたらしい。NGチューブ挿入も拒否されるので、相当に押さえつけないと挿入できない。初見がとりにくいが、腹膜炎の所見はないようだ。施設の職員に見ていてもらって（外来が忙しく2名の看護師がてんてこ舞いで、とても付いていられない）、点滴を1本追加して帰宅とした。

　今日外来に来てもらうことにしていた。腹部所見は改善して腹部X線でニボーが崩れてきている。普段外来で診ている消化器科医はどうするのかと思っていたが、症状が改善しているので、外来で点滴をして水分摂取で経過をみるようだ。それにしても、腸閉塞になる原因はなんだろうか。