急性薬物中毒

　午前7時前に56歳女性が意識障害（昏睡状態）で救急搬入された。意識以外のバイタルサインは正常域だった。当直医（外科）が血液検査・頭部CT・胸部X線・心電図と一通り検査したが、異常はなかった。

　内科に診察依頼があり、午前9時ごろ救急室に診に行った。大きな声で呼びかけると開眼するくらいにはなっていた。睡眠薬大量服用のパターンと思われた。

　家族は母親と弟と同居していて、介護職をしているそうだ。この方は15年くらい前に夫のDVで実家に戻ってきていた。離婚しようとしたが、相手の夫が応じないため、今でも籍は入ったままだった。昨日は午後7時ご仕事から帰ってきた。特に最近変わった様子はなかったという。　

　地域医療連携室からかかりつけのクリニックに処方薬の問い合わせをしてもらった。送られてきたFAXには脂質異常症のスタチンと坐骨神経痛のNSAIDが記載されていた。もう一度睡眠薬・安定薬の処方がないか問い合わせると、4か月前にマイスリー10mgが30日分処方されていた。

　開眼してぼんやりはしているが、何とか会話もできるようになった。眠れない時に１錠（か２錠？）頓用で内服していたらしい。昨晩まとめて飲んだかどうか訊くと、10錠まとめて飲んだという。

　弟さんに自宅に帰って、部屋の中を探してもらうと、ごみ箱の中にマイスリーに10錠入っているPTPシートがあった。また細いマジックで書いた遺書のようなものも発見した。この量で死亡することはないが、自殺企図だった。

　昨日携帯電話をなくしたそうで、それが離婚できないでいる夫の手に渡ると内容を見られてしまうと盛んに気にしていた。住んでいる地域も違うのでそんなことはないはずだが。ふだんからうつ状態であったところに、それが引き金になったのか。

　精神科病院に地域医療連携室から問い合わせてもらった（ふだん連携室同志でやりとりしている）。どの先生に相談したらいいか教えてもらうつもりだったが、精神科の先生から直接連絡が来た。搬入されてからの経緯を説明すると、診てもらえることになった。まだ家族の車で行くのは無理なので、救急搬送になった。

 

血液培養

　火曜日は地域の基幹病院に感染管理の相互評価で行ってきた。そちらの院長先生が最初の挨拶だけして、今から人に会うのでと慌ただしく出て行った。久しぶりに顔を見たが、相変わらずエネルギッシュな先生だ。外科の医局長として大学病院にいた時は病棟稼働率を100％以上（午前退院、午後入院で稼働）にしていたが、今の病院でも外科の病棟稼働率が100％以上になっているという。

　1か月の血液培養提出が150例だそうだ。救急センターを持っていて、そこからの提出が多い。救急部専任の先生が４人か5人いらしたはずだ。地方の病院としてはぜいたくな配置だ。当院の血液培養提出はその1/10にしかならない。

　ICTは感染管理担当の呼吸器科の先生を中心に、細菌検査室担当の検査技師さんや薬剤師さんが入っている。やはりドクターは忙しいので、検査技師さんと薬剤師さんが、長期のカルバペネム投与や血液培養陽性となった患者さんの経過をチェックしているそうだ。

　使用法に疑問があったり、改善していない時には、やんわりと培養の提出を勧めたり、抗菌薬の変更を考えませんかと持ち掛けるそうだ。介入が難しい時には腰が重い感染管理担当の先生を持ち出す（！）。診療科の中には、必ずカルバペネムを使用する先生がいるという話も出た（以前は当院にもいたが、開業）。

　入院患者さんが発熱した時には、いわゆるfever work upになるが、一定の年齢以上のドクターはそういう教育は受けていない。これを解決するのに、入院患者さんが発熱した時は自動的に血液培養２セットを病棟看護師さんが提出するようにしたいとも言っていた。言っていたのは細菌検査室担当の女性検査技師さんで、細菌検査一筋なので相当に詳しい。ちょっと肝っ玉かあさん的なところがあり、この人に介入されてもあまり角が立たない。

　アルコール性肝硬変・糖尿病で私の外来に通院している70歳代男性がいる。いつも娘さんが連れてくるが、雑談の中でこの技師さんは娘さんと友達で、毎回の検査結果を見せられるのだそうだ。化膿性脊椎炎の治療もしていたねと言われた。最近はもっぱら肝硬変で入院しているで忘れていたが、そんなこともあった。腰痛で整形外科に通院していたが改善しなかった。内科受診の時に腰痛の話をされたが、安静時痛で発熱もあり、血液培養・腰椎MRIで診断が付いた。

　まずは、当院の血液培養提出数をもっと増やそう。

 

性器ヘルペス

　発熱・咽頭痛の22歳女性が、治らないということで内科医院から金曜日に当院に紹介された。先週の初めの発症で、医院では最初にクラリスが処方されて、その後にクラビット（内服は２日のみ）が処方されていた。インフルエンザ・アデノウイルスの迅速検査は陰性とあった。

　内科の若い先生が診察した。咽頭の発赤があり白苔もあった。溶連菌迅速試験は陰性。白血球数は正常域でCRPが５だった。肝機能検査は正常域。検査で尿混濁もあった。ウイルス感染か細菌感染かということになる。3歳の子供がいるので入院はしたくないという。咽頭痛で食事はあまりとれていない。

　結局、抗菌薬（セフトリアキソン）と点滴（長く家を空けられないので1本のみ）を受診日と土日に外来で行うことになった。土日の状態で、入院も考慮しましょうという話だった。無難な対応ではある。

　土曜の日直の時に点滴に来ていた。受付されていたが診察には回ってこないので、点滴の指示が出ている患者さんかと思ってカルテで確認すると上記の経過だった。点滴室に診に行ったが、症状はあまり変わらず、やはり入院は避けたいという希望だった。

　日曜日の午前中も日直で、看護師さんからこの患者さんが陰部の痛みと排尿痛があると報告が来た。外来に余裕があったので発症してからの話を聞いて、診察もした。咽頭は発赤があるが、白苔はなくなっていた。頸部リンパ節腫脹は目立たない。先週から生理も始まっていて、尿混濁はそのためだった（受診時生理の話はしてない）。腹部は平坦・軟で下腹部に軽度の圧痛がある。いつもの生理痛ですかと聞くと、そうだという。ただ、すでに6日経過しているのにまだ出血があっていつもと違うらしい。

　月曜日に内科外来に来るので、婦人科にも紹介とした。咽頭も耳鼻咽喉科（非常勤医）にも紹介かと記載した。なんだか人任せの対応になるが、内科で診察しにくいので少なくとも婦人科紹介はしょうがない。

　後で担当の先生に聞いたところ、婦人科の診察で外陰部と膣内に水疱があり、性器ヘルペスと診断されたという。ヘルぺスの治療薬が出されていた。既往はないので、性器ヘルペス（2型単純ヘルペス）の初感染ということになる、発熱・陰部痛排尿痛（・咽頭痛も？）は全部それで説明できるようだ。

　

血糖値スパイクとこころの不調

　昨日の夕方救急隊から連絡が来た。忙しくて忘れていたが、救急当番だった。患者さんは87歳女性で、脳梗塞後遺症・高血圧症などで当院の神経内科に通院している方だった。呂律が回らない、四肢の脱力があるという。発熱もあるので、脳梗塞再発よりは感染症の影響と思われた。

　搬入後に話しかけると、内容はずれるが、それなりに流暢にしゃべっている。横臥位で両上肢・両下肢がちゃんと挙げられた。普段は杖歩行だそうだ。酸素飽和度は正常域で、呼吸器症状はない。尿路感染症かと思いながら画像検査・血液検査を行った。尿混濁があり、肺炎はなかったので、やはり尿路感染症（急性腎盂腎炎）でよさそうだ。単なる膀胱炎＋発熱は別の疾患という可能性は否定的だ。

　尿培養は提出したが、本来は行うべき血液培養は省略した。悪寒戦慄はなかったのもあるが、主な理由はこちらの疲労と、他の患者さんで看護師さんも忙しかったから（研修医は真似しないように）。 セフトリアキソンで治療を開始した。

 

　糖質制限に関する本（一般向けも）を読んでいる。「血糖値スパイクがこころの不調を引き起こす」は青春新書から出ている。主には江部康二先生・山田悟先生の本を読んでいるが、この本の著者溝口徹先生は、血糖の変動とこころの不調を研究されている。

　血糖スパイク（食後高血糖）は140mg/dl以上だが、血糖値の値そのものではなく、空腹時と食後の血糖値の差が60mg/dl以上あれば問題になるという。75gOGTTでは食直後と2時間以上経過した後の血糖が捉えられない。著者はきめ細かく5時間後までの経過をみているそうだが、一番いいのはCGMになる。

　血糖値スパイクに伴ってインスリンスパイクが起こり、過剰に分泌されたインスリンによって2時間後に低血糖状態になる。急激に血糖が下がると、今後は血糖を上昇させようと、コルチゾール・アドレナリン・ノルアドレナリンなどのホルモン（インスリン拮抗ホルモン）が分泌される。これが自律神経を介してイライラやうつ状態などの心のトラブルを引き起こすという。

　著者は血糖スパイクと、うつ・パニック障害・慢性疲労・不安・不眠が関係ありとしている。ありそうな話だが、学術的にはどうかということになるのだろう（けっこう信じる方だ）。食事としては糖質制限になるが、糖質制限は目的ではなくて血糖を安定させるための手段と述べていて、すぐには血糖制限が合わない人の例も記載している。

　今日も外来に来ている胃切除術後の女性は、うつ状態・心気症として治療を開始したが、この方の血糖変動はどうなっているのだろうか。胃切除術後の方はoxyhyperglycemiaになるが、胃切除術後の方が全員精神的に不安定になるわけでもない。

　夏井睦先生の新著（光文社新書）も出るので購入しよう。今日の午後は感染対策の相互評価で、地域の基幹病院に出かける。

 

　

　

　

その後の経過～全身性浮腫、憩室炎

　先月の日曜日の日直の時に、全身浮腫の40歳男性が救急搬入された。胸水・腹水もあった。心電図は異常がなかった。BUN・血清クレアチニンの上昇と低蛋白血症・尿蛋白陽性で、腎炎・ネフローゼとして腎センターのある病院に救急搬送していた。

　そちらの病院を退院して外来通院になったと報告書が来た。全身浮腫と下肢蜂窩織炎に対して、利尿薬と抗菌薬で経過をみて改善したとある。確かに動けないほどの浮腫で、下腿は表皮が剥離して浸出液がしみ出してきていたが、それは主病ではない。

　腎臓病はどうなったのかというと、入院18日目に全身の紫斑が出現して腎機能の悪化があり、そこで全身性血管炎と診断してステロイドを開始したと記載されていた。皮膚生検（紫斑の部位だろう）をして血管炎と確定診断していた。ANCA関連とは書かれていないので、ANCAは陰性だったのだろうか。今後外来で経過をみて、腎生検を行う予定だそうだ。

　素人考えだが、てっきり入院時からANCAなどの血液検査が提出されて、腎生検をするものだと思っていた。状態が落ち着いたら貴院通院にとあったが、これは腎臓内科外来（週１回大学病院からの応援）に回して診てもらおう。　

　

　S状結腸憩室炎で入院した53歳女性は、入院して抗菌薬（ゾシン）を開始してから解熱していた。腹痛はけっこうひどく、3日間アセリオ1000mgの点滴静注を1日2回使用していた。我慢しての2回で、我慢しなくていいとは伝えたが、「寝る前は使いたい、日中は1回までにしたい」と思っていたらしい。昨日の段階で、痛みがすっかりよくなり、空腹感を訴えた。

　入院してから下痢が続いて、ゾシンの影響とも思ったが、もともと下痢型の過敏性腸症候群のような便通の方だった。昨日の便は黒色（真っ黒ではない）だった。赤味はまったくなく、憩室出血がたまっていて排出された可能性もあるが、入院後心窩部痛もあって、その後改善していたので、胃のびらん性出血くらいあったのかもしれない。

　今日は炎症反応も改善して、昼から全粥を出したが、完食だった。腹痛の悪化はない。もう数日抗菌薬を継続して治癒になりそうだ。この方は10年前から、時々左下腹部痛が2～3日続いては治っていたそうだ、今回の症状の起こり始めと同じなので、軽度憩室炎を繰り返していたのかもしれない。下痢便が出た時と黒色便が出た時、携帯で撮影していて見せてくれた。なんだか今風。

 

インフルエンザ、肺血栓塞栓症

　昨日は病院に泊まっていた。夜間に高熱の94歳女性が救急搬入されて、肺炎と尿路感染症で入院した。今日の日直の先生が体調不良なので、代わりに午前中も日直をしている（午後は別の先生に頼んだ）。

　33歳女性が高熱と咳で救急外来を受診した。3歳の子供が3日前にインフルエンザA型にかかったそうだ。検査してもしなくてもインフルエンザとして治療しますとお話しだが、施設勤務なのではっきりさせたいと希望されて検査した。インフルエンザA型陽性。もうインフルエンザが流行りだしたとすれば、11月から始まる職員の予防接種は間に合わないか。今年は予防接種の本数が少ないという話だ。

 

 この前の火曜日に、82歳女性が呼吸困難で救急搬送されてくるという話を聞いた。救急当番は外科医だった。この患者さんは今年の1月に深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症を発症して、心臓血管センターのある病院に搬送されていた。抗凝固薬は継続しているので、そうそう再発はなさそうだが絶対ではない。他の胸部疾患かもしれない。

　しばらくしてから担当した外科医に聞くと、呼吸困難という話だったが、実際は手が震える？という症状だった。一通り検査をしたが異常はなく帰宅にしていた。数か月前にも同様の症状での受診があり、当直だった先生がデパスを処方してしばらくよかったらしい。

　ただ1月に肺血栓塞栓症を発症した時の胸部造影CTを見ると、両側の肺動脈に血栓を認めて重症だった。搬送先の病院からの返事を見ると、治療はエリキュース（アピキサバン）の内服だった。1回10mgを1日2回、これを1週間続けて、その後は1回5mg1日2回に減量というシンプルなものだった。これでフォローの胸部造影CTでみごとに肺動脈の血栓が消失している。便利な世の中になったものだと感心する。

高齢者のRSウイルス細気管支炎、肺気腫・肺炎

　今日は日直で病院に出ている。85歳女性が咳がひどいという訴えで救急外来を受診した。6日前に鼻汁・咳・咽頭痛の風邪症状があり、その後は咳だけが残って、しだいにひどくなったそうだ。微熱はあるが、食欲は普通だった。

　当院の神経内科外来に脳梗塞後遺症で通院している。心房細動があり、抗凝固薬（エリキュース）を内服している。以前の（2年前）胸部X線で心拡大がある。昨日は内科クリニックを受診して、心臓喘息ではと言われたそうだ。両下腿に軽度の浮腫がある。

　胸部聴診上は左下肺野にcoarse cracklesが聴取された。肺炎かと思って胸部X線をみたが、はっきりしない。胸部単純CTでは淡い粒状影～線状影が散在しているように見える。白血球数は正常域でCRP0.8mg/dlとわずかな変化だった。心嚢液が少し目立つ。軽度から中等度で、急性心膜炎も考えたが、心電図で明らかなST変化はなく、心筋酵素の上昇もなかった。肺うっ血・肺水腫～胸水貯留はなかった。

　そういえば、ひ孫からRSウイルス感染がうつった別の86歳女性が、2週間経過してまだ入院している。息子夫婦と孫（1歳3か月）も一緒に来ていた。訊くと、この孫が2週間前にRSウイルスに罹って小児科外来を受診していた（入院はしていない）。RSウイルス迅速試験を提出すると陽性で、RSウイルス細気管支炎だった。（同時に１本でいっしょに検査できるインフルエンザも出してしまったが陰性）

　ご本人は入院を嫌がっていたが、夜間けっこうな咳で苦しんでいるらしく、家族の説得で入院になった。治療は細菌の二次感染予防に抗菌薬（セフトリアキソン）とステロイド（デカドロン）で開始した。

 

　68歳男性が職場のタクシー会社の人に付き添われて、1週間前からの食欲不振で受診した。以前アルコール性慢性膵炎の急性増悪で4回入院しているが、今回は腹部症状はなかった。念のため検査したが、肝機能・血清アミラーゼは正常域だった。最近はあまり飲んでいないというが、食欲がないので飲酒してきていた（発熱はないが、顔が赤い）。

　以前の胸部X線で明らかな肺気腫がある。タバコはやめたと言っていたが、今回食欲がなくなってからだった。咳・痰はふだんと比べてそれほど増加していない。高血圧症で通院している内科医院を受診して、咳と息切を訴えたのでLAMAが処方された。息切れは改善したそうだ。

　白血球数とCRPは軽度に上昇していた。胸腹部CTをみると。肺気腫の中にスリガラス様陰影が数か所にある。COPDに肺炎を併発したようだ。一人暮らしなので、入院を勧めところ素直に承諾した。前に腹痛で入院して1日で退院していったことがあるが、今回はちゃんと入院しているだろう。

 

遊走胆嚢

　内科の若い先生から聞いた話。90歳女性が右下腹部痛で時間外に受診した。炎症反応が上昇していて、急性虫垂炎・結腸憩室炎疑いでCT検査をすると、右下腹部に嚢胞様の病変が写っている。

　診察したのは大学病院からバイトで来ている外科医だった。迷わず？急性胆嚢炎と診断して、内科入院の依頼が来たそうだ。その近傍に膿瘍を疑う部分があり、緊急手術でなくても外科入院にしてもらったという。基本的に急性胆嚢炎は外科入院でいいと思う。

　MRIで見ると胆嚢らしい画像が得られた。胆嚢の内腔外に膿瘍様の液体貯留がある。入院後は抗菌薬投与で著しく上昇していた炎症反応も改善はしたものの、開腹での胆嚢摘出術になった。胆嚢の内腔外にある液体貯留は胆嚢壁内に形成された膿瘍だった。胆嚢自体捻転していたそうだ。

　遊走胆嚢floating gallbladderは、「胆嚢全体が腹膜で被服されて、腸間膜様間膜で肝下面胆嚢窩に付着して、可動性が異常に大きい胆嚢」。胆嚢捻転症として症状をきたす。

　ずっと昔小規模病院にいる時に、90歳女性が右下腹部痛で受診した。腹膜炎の所見があった。CTのない病院だったが、常勤の外科医とバイトに来ていた外科医が、急性虫垂炎穿孔による限局性腹膜炎として局所麻酔で手術をした。実際は胃下垂で右下腹部まで胃が下がっていて、胃癌穿孔による腹膜炎だった。急遽、全身麻酔に切り替えて手術したことを覚えている。手術自体は成功した。

S状結腸憩室炎

　内科新患担当の先生（大学病院からのバイト）から連絡が来た、左下腹部痛・発熱で受診したS状結腸憩室炎の53歳女性を入院させたいという。処置室で点滴を受けている患者さんを診に行った。

　3日前から左下腹部痛があった。昨日は発熱もあり、当院の内科新患を受診した。担当は別の先生だった（やはり大学病院からのバイト）。血液検査で軽度の炎症反応上昇があった。ブスコパン頓用で帰宅としていた。症状が悪化しての再受診だった。

　今日は炎症反応がさらに上昇していた。腹部造影CTで下行結腸遠位からS錠結腸近位にかけて、腸管壁の浮腫状の肥厚と周囲脂肪組織の炎症像を認めていた。腹部は左下腹部に圧痛があり、percussion tendernessもある。腸管外に明らかな腸管ガスはなさそうだが（放射線科の読影でも指摘はされていない）、小さく破れている可能性もある。

　内科で入院としたが、抗菌薬で経過をみることにはなるが外科にお願いした方がよかったかもしれない。最初の受診日は腹部エコーが行われていた。検査技師さんの記載は「腸管の拡張があり、周囲に少量の液体貯留を認める」とあった。そのままCTに進むべきだったと思うが、まあ後医は名医だから何とも言えない。

　それにしても当院は常勤医が少ないので、大学病院などからの応援医師（バイト）が多い。来てもらわないと、通常の診療の成り立たないし、専門医へのコンサルトもできない。先日常勤医があふれるほどいる地域の基幹病院では当院よりさらに応援医師が多い（支払が倍近い）という話を聞いて驚いた。平日の夜間や休日の時間外を相当外注にしているそうだ。常勤医のQOLがいい（？）のはうらやましい。

 

胃瘻造設、膵癌術後再発の転院

　今日は内科再来を急いで診てから、昼前に内視鏡的胃瘻造設術を行った。消化器科医が病休中で、他院かた応援に来てもらっている若い先生に内視鏡をお願いした。

　患者さんは87歳男性で、超がつく高齢だが、会話もできるし歩行もできる。県内有数の病院で、原因不明の両側反回神経麻痺として気管切開術が行われた方だった。1～2か月前から食事摂取が低下してきて、10日前に入院した。聴覚言語療法士（ST）が入って、嚥下訓練をしたが、どうも難しいということになった。

　CTで見ると、胃が横位でやりにくいかと思われた。施行できるとしても胸骨剣状突起ギリギリかと予想したが、もう少し下でうまく造設できた。先週は他の先生の患者さんに胃瘻造設を行ったので2週連続になり、最近では珍しい。

　地域の基幹病院脳外科から、81歳男性が転院してきた。転院依頼の連絡は同院の外科医からだった。昨年6月に膵頭部癌が発見されて、外科で膵頭十二指腸切除術が行われた、今年の7月に術後再発による膵癌の多発性肝転移と判明した。緩和ケアのみの方針で外来通院で経過をみていたが、転倒して外傷性くも膜下出血（急性硬膜下血腫も）になって、脳外科に入院したのだった。

　保存的に経過をみて、出血が吸収されて食事も摂取できるようになった。脳外科としては五苓散継続の方針で終診になった。膵癌を診ていた外科としても緩和ケアのみと決めているので、リハビリ依頼と膵癌の緩和ケアのセットで当院に話がきたようだ。

　リハビリをして、後はできるだけ自宅で過ごせることを目指すところだ。しかし息子さんの話では、奥さんとの二人暮らしでよほど動けるようにならないと在宅ではみられないという。ずっと病院に置いてほしいようだが、長く入院できないということもわかっていた。

　予後3か月ならば最期まで当院でみられるが、やはりできることならリハビリで自力でトイレ歩行までできるようになって、いったんは自宅退院が望ましい。まあリハビリを開始して様子をみましょう。

　送られてきたCDには脳の画像しかなかったので、当院でも胸腹部CTで膵癌の広がりをみることにした。