脳梗塞のはずが～肺癌

　昨日（体育の日）の日直の時に、83歳女性が左半身不全麻痺で救急外来を受診した。少し足を引きずった感じだが、自分で歩行して診察室に入ってきた。前日に地域の運動会に出て、帰宅した夕方からの症状だった。意識は清明だった。見当識をにみるために月日を尋ねると2日ずれていたが、意識障害ではないだろう。

　頭が重いともいうので、脳出血も疑ったが、頭部CTで出血はなかった。梗塞巣が出現してもおかしくない時間経過だが、指摘できなかった。MRIは機器の調子が悪く、撮影できるまで時間がかかってしまった。拡散強調画像で右基底核に新鮮な梗塞巣を認めた。

　急性期の治療と少しリハビリをするつもりで入院にした。入院時検査として胸部X線も検査すると、予想外の所見があった。右肺上葉に腫瘤様陰影とスリガラス様陰影があった。咳・痰はなく、発熱も受診時にはなかった（入院後微熱はある）。

　胸腹部CTで確認すると、右上葉背側（S2）に腫瘍があり、右肺門リンパ節腫脹もある。気管支は壁外性？に狭窄をきたしているように見える。上葉のスリガラス陰影は閉塞性肺炎なのか。すぐには紹介もできないので、そのまま入院にした。

　今日、地域の基幹病院呼吸器科の先生に電話で相談した。治療はできないんじゃないのと言われた。確かに手術適応はなく、抗癌剤治療も難しそうだ。脳梗塞の急性期治療が終わったら外来に紹介して、ということだった。家族に治療適応はないので、緩和ケアのみという話がされることになりそうだ。

　脳梗塞の治療と、肺炎の抗菌薬治療を1週間行うことにした（入院日から開始）。食事摂取は幸い良好だった。家族に経緯を説明して、今週末に退院して来週呼吸器科を受診することを提案した。できるだけ自宅で過ごして、症状が出た時の当院再入院はいつでもできますと伝えた。

　まずは肺癌の確定診断だが、何しろ痰が出ない。腫瘍マーカーは次回の血液検査の時に提出することにした。

誤嚥性肺炎・低血糖

　今日は日直で病院に出ている。３つ隣の町の救急隊から、前頭側頭型認知症で施設に入所している93歳男性の受け入れ要請がきた。一番近い地域の基幹病院に連絡して、点滴と50％グルコース静注の指示だけもらったが、他の重症患者受け入れがあるのでと搬入は断られたそうだ。当院で受けることにした。

　精神科病院から結構大量に精神薬が処方された。効き過ぎでふらふらになって、かなり減薬されたそうだ。糖尿病で通院している内科医院からグリメピリド3mgが処方されていたが、低血糖が頻発して1mgに減薬していた。処方はこれだけなので、DPP4阻害薬への変更が望ましいのだろう。HbA1cが6.3％で、高齢者の血糖コントロール下限値（この患者さんでは7.0％）を下回っていた。

　搬入時も昏睡状態が続いていた。施設到着時の血糖Lowは、50％グルコース静注で80mg/dlになっていて、低血糖ではなかった。点滴を10％グルコースに切り替えて、さらに50％グルコースを静注した。血糖が180mg/dlになったが、やはり昏睡だった。救急隊が施設に到着した時に、酸素飽和度が80％で酸素吸入が開始されていた。搬入時は94％だった。

　酸素と血糖を正常域にしても昏睡状態だった。他に原因を探したが、電解質は高ナトリウム（150)・高カリウム（6.0）だが、臨床的に問題にならないだろう。BUN・血清クレアチニンの上昇していたが、ふだんの値がわからない。2～3日体調が悪かったというので、腎前性腎不全になったのかもしれない。SU薬は危険だった。

　頭部CTでは、脳萎縮はあるが、頭蓋内出血はない。朝からの発症なので、脳梗塞があればCTでも出ると思われるが、それらしい所見はなかった。胸部X線・CTで両側肺野に誤嚥性肺炎と判断される浸潤影が多数あった。

　昨夜から？の低酸素・低血糖で脳症を起こしているのだろうか。高齢者だと、治療に対する反応が遅れるので、明日になれば回復する可能性があるのか。酸素と血糖を正常域で維持して経過をみるしかない。病状が安定していれば、頭部MRIで確認してみたい。

「せん妄予防のコツ」

「せん妄予防のコツ　静岡がんセンターの実践」（編著）松本晃明　星和書店刊

　せん妄の分類（１）

　過活動型せん妄、低活動型せん妄、混合型せん妄に分類される。かつては「せん妄」といえば、見当識障害・錯覚・幻覚・妄想・興奮などを呈する「過活動型せん妄」を指していた。ボーッとしていて反応に乏しい（不穏状態にはない）「低活動型せん妄」もせん妄ととらえる。

　せん妄の背景

　１）意識障害をきたしうる身体疾患、２）医薬品誘発せん妄、３）環境因子

　せん妄の分類（２）

　１）「医薬品誘発性せん妄」　オピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬・抗不安薬。

　２）「物質離脱せん妄」　アルコール、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬・抗不安薬

　ベンゾジアゼピン系はハルシオン、デパス、レンドルミン。非ベンゾジアゼピン系はマイスリー、アモバン。いずれもGABAA受容体に作用して同じような効果を発揮する。ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系は「ベンゾジアゼピン受容体作動薬」とひとまとめにできる。まとめてベンゾジアゼピン系等」と表現。

　

睡眠マネジメント

　１．せん妄ハイリスクの高齢入院患者の不眠時指示は、せん妄抑制系の鎮静系抗うつ薬（テトラミド、デジレル）を使用する。

　鎮静系抗うつ薬

　１）テトラミド10mg１錠を内服

　２）翌朝眠気が残る時、デジレル25mg１錠に切り替え

　３）テトラミド10mg１錠であまり眠れなかった時、テトラミド10mg２錠に切り替え

　定期薬使用も可能だが、最近は新型睡眠薬（ロゼレム、ベルソムラ）を優先して、鎮静系抗うつ薬は不眠時指示する。

 

　２．せん妄ハイリスクの高齢入院患者の睡眠薬の定期内服は、「夕食後ロゼレム、就寝前ベルソムラ」内服を基本とする

　

　新型睡眠薬（ロゼレム、ベルソムラ）

　１）ロゼレム8mg１錠

　　　メラトニン受容体作動薬（睡眠のリズム）　効果は弱い　

　　　速効性はない　効果発現に時間がかかる

　　　せん妄抑制効果あり　

　２）ベルソムラ15mg１錠

　　　オレキシン受容体（覚醒の調整）拮抗薬

　　　速効性あり　

　　　せん妄抑制効果あり（ロゼレムをはるかに凌ぐ）

　　

　３．入院前からベンゾジアゼピン系等睡眠薬を長期連用している（依存）患者への対応

　

　　ロゼレム・ベルソムラに切り替えても、従来の（ベンゾジアゼピン系等）睡眠薬中止による離脱症状（副作用）で元の睡眠薬に戻してしまう。また　　

 　従来の睡眠薬を身体的な理由から内服困難になり、離脱せん妄が出現する。

　

　　セレネース（単独）点滴は、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬による「離脱せん妄」には効果不十分（ベンゾジアゼピン系等薬剤の禁断症状だから）。

　　

　　ロゼレム、ベルソムラ内服（内服できる時）を行い、離脱せん妄が生じた時は、生食100ml＋ロヒプノール2mg１A＋セレネース5mg１（100ml/時　入眠したらストップ。

　

 

　

 

　

　

結腸憩室炎

　45歳の男性が午後の内科外来を受診した。昨日内科新患（大学病院からの出張医師担当）を受診していた。症状が悪化したのかと思って診察した。

　一昨日から上腹部の張った感じがして、軟便が２回でたそうだ。嘔気はなく、食事摂取はできて、食事による悪化はないそうだ。昨日になって頭痛がしたので体温測定したところ38℃あったので受診したそうだ。

　血液検査で白血球増加・CRP上昇があった。軽度の肝機能障害があり、血清アミラーゼは正常域。腹部エコーでは脂肪肝のみで、胆道系の異常はない。虫垂は描出できないと記載されていた（検査技師のエコー）。痛みが右下腹部に移動すれば虫垂炎の可能性があること、感染性腸炎の可能性があることを説明された。

　重症感はなく、患者さんも入院治療を希望しなかったので（患者さんは勧められなかったと言っていたが）、外来で抗菌薬内服で経過をみることになっていた。CTまで行ってもいい状況ではある。

　アセトアミノフェンも処方されていたので何ともいえないが、今日は朝から発熱はない。腹部症状の悪化もないが（むしろ良くなったそうだ）、感染性腸炎と言われたのが気になって、子供にうつるかどうか心配になって再受診したそうだ。見かけはごついが、家族思いのやさしい父親なのだった。腹部は平坦・軟で圧痛はなかった。軟便が２回あったが、水様便はないそうだ。便は普通便で血便ではない。

　連休になるし、鑑別のためにもCTを撮りませんかと勧めると同意された。体格がいいので、単純CTでも充分読影できると判断された。実際読影しすいCT像だった。虫垂は正常だった。結腸肝湾曲で腸管壁肥厚と周囲脂肪組織の炎症像がある。部位は典型的ではないが、憩室炎のようだ。

　入院して絶食点滴・抗菌薬投与を行うべきか迷った。入院が無難ではあるが、何しろ元気で重症感はまったくない。歩いても腹部にひびいたりはしていない。外来治療で経過をみて、連休明けの受診でいきますが、と言うと同意された。連休中に症状が増悪した時はすぐに入院のつもりで受診してもらうことにした。軽快していれば連休明けに受診とした。うまく軽快してほしいが、どうなるか。

　

リウマチ性多発筋痛症

　昨日、内科クリニックからの紹介で、全身が痛くて動くのがひどいという69歳男性が受診した。一昨日の夕方に、地域医療連携室から受診依頼が来ていると連絡がきた。1か月前からの症状で、多分リウマチ性多発筋痛症と思われた。緊急性はないので、翌日に絶食で来てもらうことにしていた。

　糖尿病で通院している内科クリニックを受診して、NSAIDの処方を受けたが改善しなかった。大抵は整形外科を受診しそうなものだが、内科クリニックのみ何度か受診していた。

　先々月末から最初は両側の腰から股関節部（下肢帯）の疼痛が出現して、その後上肢の疼痛も出てきた。しゃがんだ姿勢からの立ち上がりがひどいという。37℃台の微熱で、当院受診時は37.8℃だったが、これまでで一番高い体温だった。頭痛はなく、側頭動脈に圧痛・拍動の消失はなく、顎跛行はない。食欲があるが、体重が３Kg減少していた。上腕・大腿の明らかな把握痛はなかった。右手が軽度に腫れている？。手指関節の関節痛はなかった。特に朝のこわばりは自覚していない。

　白血球数1000、CRP14.5mg/dl、血沈1時間値91mmだった。Hb11.0g.dlと軽度の貧血があり、血清鉄低下・血清フェリチン上昇・フィブリノーゲン上昇は炎症の持続を反映しているのだろう。RFは陰性だが、抗CCP抗体・抗核抗体は提出した。血液培養２セットは不要だったかもしれない。

　やはり、リウマチ性多発筋痛症（PMR）でいいようだ。午後3時過ぎに入院になったので、プレドニン15mgをその日の分として内服してもらった。今日ベットサイドに行くと、昨日のプレドニン内服後から症状が軽減しているという。そんなに早く効くのかわからないが、病名がつけられて入院したこと（安心したこと）が影響しているのかもしれない。

　ただ、アマリール2mg＋エクメットHD＋ジャディアンスでHbA1c7.6％なので、プレドニン使用と同時にインスリン使用になる。超速効型少量を毎食直前で開始した。アマリールは急に止められないので（急激に血糖が上昇）1mgに減量して（いずれ0.5mgにしたい）、ジャディアンスは炎症による体重減少をきたしているので中止した。

　昨日、「診断戦略」「クスリのリスク」「せん妄予防のコツ」「ゼロから始める認知症診療」を購入。「関節リウマチの画像診断」も購入する予定が、いろいろ見て回っているうちに忘れてしまった。amazonで注文しよう。

RSウイルス感染症

　先週の土曜日に内科クリニックから高熱で紹介された86歳女性は、入院後も高熱が続いていた。

　6月に尿路感染症（旧姓腎盂腎炎）で入院したが、紹介前日からクリニックで抗菌薬投与（ファーストシン＋クラビット）されてからということもあるが、尿所見は異常なしだった。尿培養は陰性。胸部X線でははっきりしないが、胸部CTでは両側肺、特に右肺に淡い陰影があり、ごく軽度に胸水もあった。今回は気道感染（急性肺炎）？として入院した。

　抗菌薬投与後も高熱が続き、抗菌薬が効いていないのか、そもそも診断が違うのかと思いながら経過をみていた。受診時に右下腹部痛を訴えていたが、画像では腸管に異常はない。肝臓内に多発性嚢胞があり、そこに感染を併発した可能性も考えた。胆嚢炎とは言い難い。　肝機能は正常域だし。

　咳・痰はほとんどなく肺炎といいきれなかった。そのため抗菌薬はセフトリアキソンではなく、ゾシンを使用していた。白血球増加・CRPは2日ごとに検査したが、横ばいだった。CRPは20台で高い。

　今日は入院5日目で、肺病変の悪化の有無と腹部疾患の有無を見るために。胸腹部造影CT検査を予定していた。外来（内科再来）をみていると、病棟から連絡が来て、喘鳴が聴取されるという。また家族から、9月半ばから家族複数がRSウイルス感染にかかっているという話があったそうだ。胸腹部CTは単純のみに変更したが、入院時と特に変わりなかった。

　RSウイルス迅速試験を提出すると、陽性だった。胸部CTでの病変はRSウイルスによる細気管支炎（若干の胸水もあり細菌感染併発？）を表現しているようだ。

　喘鳴（細気管支炎）に対して、ステロイド（デカドロン）を使用するが、抗菌薬も併用しなければならない。ここはやむなくカルバペネムにした。それにしても高熱が先行して（すくなくとも６日間）、その後に喘鳴が出現するというのは、RSウイルスの経過としてどうなのか。

　高熱は別の問題で、たとえばやはり尿路感染があって、それは抗菌薬投与で軽快したが、入院後に見舞いに来た家族がRSウイルスをうつしたので高熱が続いた？。それはさすがに考え過ぎか。

　本当は抗菌薬なしで経過をみたいが、こうなるとそれは難しい。抗菌薬の使用が迷走したかもしれない。もし受診時に発熱・咳・痰・喘鳴があって、家族がRSウイルス感染にかかっているという話があれば、RSウイルスの検査をして、ステロイドと抗菌薬（セフトリアキソンを選択するだろう）で経過をみたと思うが。

「うつ」らしい

　先々週にクリニックからの紹介で７２歳女性が内科外来を受診した。ご指名での受診だった。春ごろから食欲不振・体重減少（１０Kg)・倦怠感があった。「腹部がぐぐーっとなる」、頭が重いなどもあった。

　症状が出始めた時から、クリニックの画像検査依頼がきていて、胸腹部造影CT、頭部MRI、それに何とシンチまで行われていた。クリニックで上部消化管内視鏡検査も受けている。これといった異常はなかったようだ。既往歴としては、４０歳代で乳癌手術、１５年前の十二指腸乳頭部癌手術（膵頭十二指腸切除術）がある。

　これまでの検査で異常のないことを知っているというバイアスもあるが、心因性の印象をもつような方だった。当院でも腫瘍マーカーを含めて血液検査を行って（異常なし。鉄は潜在的低下。）、消化管の検査を行っていった。上部消化管内視鏡では残遺炎のみだった。下部消化管内視鏡検査は異常なし。

　今日は外来で結果説明だった。どうも身体的には異常がないようで、気持ちの問題のようですが、とお話した。すると、自宅の前の家に住んでいた８０歳代の女性が急に亡くなったことがショックだったという話が出た。毎日のように行き来していたらしい。それを話していると、涙ぐんでしまう。　

　睡眠障害はないような話だったが（実態はわからない）、朝は体調が悪く、夕方には少し気分が良くなるような変動はあるらしい。親しい隣人が亡くなったことがきっかけになったかもしれないが、症状が長すぎるようだ。

　よかったら気持ちを楽にする薬を飲んでみませんか、というと同意された。ジェイゾロフト25mgで開始して、2週間後に予約した。鉄剤も少な目に補うことにした。

 

　「魁！！診断塾」を読み終わった。塾生心得九カ条のうち、第七条「１つの疾患が浮かんだら、最低３つは追加で挙げよ！」は確かにその通りだ。これにより、診断の早期閉鎖を防止することができる。志水先生の「診断戦略」は購入していなかったので、すでに出版されて３年経過して第２版が出るかもしれないが、購入しよう。東京GIMや大船GIMに参加するのは難しい。東北GIMがあれば参加するけど。

高齢者の慢性心不全

　体調不良で休んでいる先生が担当していた患者さんを担当することになった。高齢女性の心不全。

　97歳女性は心不全の悪化で3か月前に入院した。食事摂取が進まなかったが、なんとか３食のうち２食はある程度食べるようになった。降圧薬・利尿薬を調整することにした。うまくいけば施設入所になる。

　93歳女性は頻脈性心房細動で心不全が悪化したが、現在はちょうどいいくらいの心拍数に治まっている。もう少し入院してから退院したいというので、地域包括ケア病棟に回した。

　87歳女性は5日月前から入院している。施設入所はサムスカを内服している関係でできないそうだ。サムスカ7.5mg錠は1707.70円もする。何故かサムスカ単独投与になっているので、ループ利尿薬（アルドステロン薬も）併用からサムスカを休止できるかどうか試してみることにした。血圧が100前後で低いので、調整は難しそうだ。個室入院なので、長くなっても収益的には困らなかったということか。

　「ここが知りたい　かかりつけ医のための心不全の診かた」中外医学社刊を購入したが、帯には「心不全パンデミックがやってくる？！」とある。「2025年問題」があるそうで、2025年には75歳以上の人口が2000万人以上になり、高齢心不全患者が200万人以上に達する。循環器専門医だけでは対応できないので、かかりつけ医で対応してほしいということだ。

　当院に循環器科がある時でも、90歳前後の高齢者の心不全は要するに老衰だとして循環器科では診たがらなかった（内科で診ていた）。

培養のタイミング

　昨日の日直の時に、85歳女性が内科クリニックから急性腎盂腎炎疑いとして紹介された。6月に急性腎盂腎炎で入院した既往がある。尿培養でEnterobacterが検出されていた。

　高熱で金曜日にクリニックを受診していた（ふだんから脂質異常症などで通院）。胸部X線で異常がないが、白血球増加・CRP上昇があった（結果は翌日にでたもの）。尿路感染症として、ファーストシン点滴静注（そのクリニックはいつもファーストシン）とクラビット内服を処方した。翌土曜日に高熱が続いて、再受診した。食事摂取もできず動けなくなったので、当院紹介となった。

　土曜日の朝にもクラビットを内服していた。受診したのは昼前で、血液培養２セットと尿培養を提出した。抗菌薬が入っているので、菌が出ないだろうと思いながらの採取だった。

　会話はできるが、ぐったりしていた。患者さんの訴えは、軽度の右下腹部（側腹部痛）だった。痛尿検査は異常なしで、抗菌薬が効いてまっさきに尿所見が改善した可能性？もあるのか。腹部CTで確認したが、腎尿管結石はない。少なくとも尿路閉塞の所見はない。腸管に異常はなく（虫垂切除後）、胆嚢炎も否定的だった。動くと痛いともいうので筋骨格系の問題なのかもしれない。

　胸部CTでみると、、右肺の背側に淡く陰影があり、前回の入院時にはなかった胸水が軽度になった。肺炎・胸膜炎（肺炎随伴性胸水の方だろう）のようだ。咳・痰について訊いてもふだんから多少あるので、肺炎の症状として咳が増えているのかはっきりしない。喀痰は核出できず、喀痰培養が提出できなかった。肺炎（仮）として入院治療を開始した。

　今回は外来で治療しようとして、改善しないため紹介となったので、抗菌薬投与はやむを得ない。別の内科クリニックの先生は、クリニックからの救急搬送時に、５００ｍｌの点滴にメロペネムを混合して送ってくる。50～100ml入ったところで救急室に到着する。

　培養前に抗菌薬が入ると、培養をとっても菌が検出されない。培養としては1日は間をあけてから提出した方がいいのだろうが、治療を開始しないで経過をみるのも実際はできない。