深部静脈血栓症

　一昨日救急室を通りがかりに覗くと、左下腿浮腫で救急搬入された84歳女性を血管外科の先生が診察していた。深部静脈血栓症で、左総腸骨静脈から末梢の静脈が閉塞していた。肺血栓塞栓症はなかった。入院後に、どんな治療をしているのか画面で確認すると、アリクストラ皮下注を使用していた。初めて見る薬剤名で、Ⅹa阻害剤だった。

　大野博司先生の本で確認。フォンダバリヌスク（商品名アリクストラ）はⅩa阻害薬で、アンチトロンビンⅢに特異的に結合して、間接的にⅩa因子を阻害して作用を発揮する。DVT予防には2.5mg皮下注を24時間ごとに、DVT/PE治療には体重に応じて5～7.5～10mg皮下注を24時間ごとに使用する。

 

　昨夜はNHKにドクターGに千葉大学の生坂政臣先生が出演されていた。（10時からの番組だが、9時からテレビをつけて音声だけ消すスタンバイ状態にして、始まるまではCareNeTVを見ていた。）　症例は、オルメサルタンによる薬剤性吸収不良症候群で、ビタミンB1欠乏からウェルニッケ・コルサコフ症候群を呈したというもの。オルメサルタンによるSprue-like enteropathy（小腸の絨毛萎縮から下痢をきたす）の論文がいくつか出ているそうだ。めでたく診断がついて終わっていたが、コルサコフ症候群まで行くと、ある程度不可逆的ではなかったか。それにしても、出演している研修医は優秀だ。

肝臓から胃までの腫瘍

　昨日の内科新患を、40歳代前半の男性が3か月前からの上腹部痛で受診した。昨日は内科の若い先生が担当していた。上腹部の正中から左側にかけて腫瘤を触知した。すぐに腹部造影CT検査を行うと、肝左葉全体の腫瘤を認め、胃壁に連続していた。食事はとれるが、その後に重苦感が持続するそうだ。腹壁にも浸潤している可能性がある。ものは何だか確定できないが、県立がんセンターに紹介したという。

　お昼に消化器科医に画像を見てもらっていたので、いっしょに見た。腫瘍内を血管がよく通っている。胃壁との連続性があり、GISTが胃外性に進展して肝臓に浸潤したものではないかという。胃癌や肝臓癌よりは、GISTかリンパ腫が疑われるが、GISTを考えるという読みだった。大きさからいえば、肝臓の腫瘍が胃壁に浸潤となる。組織を診ないとわからない。CEAとCA19-9、それにLDHも正常域だった。

　当院で上部消化管内視鏡検査（胃粘膜面にも顔を出しているようなので生検も）やエコーガイドの穿刺をして組織診断をつけてからの紹介が好ましいのだろうが、これは最初から紹介でもいいと思う。なにしろ若い。検査しているうちに急変する可能性もあり、早急にがんセンターの扱いとするべきだろう。放射線科の読影レポートは、「肝悪性腫瘍・鑑別診断GIST」と出た。確かにその通りだ。

　住所を見ると当市の隣の隣の隣町になる。せっかく来てもらったが、当院ではとても扱えない。適切な医療機関へ紹介したということで勘弁してもらうしかない。

肺炎＋ノロウイルス胃腸炎

　糖尿病・高血圧症で通院している71歳男性が、初めて奥さんと一緒に受診した（いつもは一人で来る）。体がたるくて食べられないと言う。1週間前から咳があり、微熱もあったようだ（体温測定はしていない）。そのころから下痢も続いていて、倦怠感・食欲不振（嘔吐はないが嘔気あり）も続いていた。今ノロウイルスが流行っているので、てっきりそれに罹患したと思った。血液検査を出して、点滴を開始した。

　白血球数10200、CRP38.4と上昇していた。もともと糖尿病腎症・ネフローゼがあるが、血清クレアチニンが2.2と普段より悪化していた。脱水症による腎前性腎不全が加わったものと判断された。胸部X線で右肺に粒状～斑状影があり、胸腹部CTを追加した。両側肺に浸潤影が散在していた。腸管は壁肥厚・浮腫はほとんどなかった。CK・AST・LDHが上昇している。

　全体がレジオネラ肺炎の像かとも思ったが、尿検査でレジオネラは陰性で、肺炎球菌の方が陽性に出た。便の迅速検査ではノロウイルスが陽性だった。嘔吐して誤嚥性肺炎をきたした可能性もあるが、嘔吐はしてないという（誤嚥するような方ではない）。今日の診断は肺炎球菌肺炎＋ノロウイルス胃腸炎ということになる。筋原性酵素上昇は脱水症によるのか。

　この方は隣町でペンションを営んでいて、今は廃業していると思っていた。入院して、よくよく訊くと、東京の息子さん宅で暮らしていた。奥さんは隣町で施設（グループホームらしい）を経営している。2年ちょっと前から当院に通院し始めたが、それ以前から東京に住んでいて、当院外来へは新幹線で通院していた。まあ、もともとの自宅に寄って奥さんと少し過ごしてから帰るのだろうが、大変ではないのか。東京から通ってもらうような診療でもないし、退院した後は東京の病院の糖尿病外来へ紹介でいいと思う。この方は、自己インスリンが枯渇していて、緩徐進行型１型糖尿病と判断されるので、専門医に通院するのが好ましい。

　NHKの今日の健康に良く出演されていた、昔の糖尿病の教授の外来には、わざわざ東京から通う患者さんがいたそうだ。カリスマ性のある教授ではあった。

 

卵巣dermoid cyst

　土日の連続宿直日直の時のまずい診療のひとつ。土曜日の夜に38歳女性が下腹部重苦感で受診した。症状は3か月前からで、程度は同じだという。前々日の祝日の夜にも受診していた。膀胱炎疑い？で抗菌薬が処方されていた。尿検査で血尿（RBC50~99/HPF）があったが、WBC1~4/HPFと膀胱炎の所見とは合わない。3か月からなので、何か膀胱にあるのかと思ってしまった。

　食欲良好で、便通異常はない。婦人科の症状もないという。休み明けに泌尿器科外来を受診して、異常がなければ婦人科受診もという話をして、鎮痛薬を処方した。月曜日は、初めて時間外ではない受診をした。泌尿器科で腹部CTをとると、卵巣のdermoid cystだった。そのまま婦人科に回された。症状は変わらなかったが、茎捻転も否定できずということで、その日の午後に手術になった。

　診察した時に、外来で腹部エコーをちょんと当てれば、すぐわかったはずだ。それでどうなるかというと、おそらく産泊の先生（土日は大学病院の応援医師）に連絡して、入院で月曜日まで経過観察になったのだろう。疲れないように、流して行こうと思っていたが、流しすぎだった。婦人科の症状がありますかというのも、生理のことを訊いただけになる。

脳転移、鼠径ヘルニア

　今日は内科再来だったが、新患（大学病院からの応援医師担当）の受診者が多く、手伝っていた。81歳男性が嘔吐・腹痛を訴えて受診した。先週の土曜日に入所している軽費老人ホーム近くの病院を嘔吐・腹痛で受診した。点滴を1本受けたそうだ。症状が続いて、食事摂取できないため当院を受診した（もともとは当市に居住）。

　腹部はそれほど膨満していなかったが、腹部X線で鏡面像を認めた。腹部CTで左鼠径ヘルニアがあった。CTを診てから、処置室に行って、ズボンをぐっと下げた。鼠蹊部に腫瘤があった。以前からそこが膨隆していたそうだ。診察室でスボンをちゃんと下げなかったので見逃した、という初歩的なミスだった。すぐに外科医を呼んで診てもらった。先週の木曜日から症状が始まっていたということで、すぐに手術になった。腸管壊死はなく、無事に手術が終わったそうだ。

　これも81歳男性が左半身麻痺で受診した。地元の町の診療所にパーキンソン病で通院した。先週からうごきが悪かったが、今日はっきりと（家族が）麻痺に気づいた。よく転倒することがあるという。慢性硬膜下血腫か脳梗塞う疑って頭部CTをとると、2か所に腫瘤があり、周囲に脳f浮腫を伴っていた。これは転移性脳腫瘍だ。

　この方は膀胱癌で他の総合病院泌尿器科で治療を受けていた、詳細はわからない。膀胱癌の転移はどうなるのかと思ったが、胸腹部CTを撮ると、右肺に腫瘤があり、肺癌と判断された。副腎にも転移巣がある。膀胱癌よりは肺癌の脳転移・副腎転移と考えられる。食事があまりとれないので、入院として膀胱癌については明日問い合わせることにした。

なんとか終わった

　土曜日の宿直と今日日曜日の日直と24時間以上病院にいた。幸い土曜日は深夜帯の受診がなく、午前6時半に施設入所中の74歳女性が誤嚥性肺炎で救急搬入された。脳性麻痺があり、胃瘻造設されて数年経過していた。昨年12月にも誤嚥性肺炎で入院している。早朝から痰が絡んで酸素飽和度が低下していた。酸素10L/分で搬入されたが、喀痰吸引を繰り返しているうちに5L/分まで下げられた。胸部X線でははっきりしないが、胸部CTで右肺の下肺野肺側に浸潤影を認めた。

　日直になってすぐに、別の施設に入所中の97歳女性が救急搬入された。左上肢の麻痺があるが、両側下肢はいずれも屈曲拘縮していて、麻痺の有無はまったく判断できない。頭部CTで右中大脳動脈領域に梗塞巣が出始めていた。細かく動くので頭部MRIはとらず、明日頭部CT再検とした。もともと寝たきりなので、嚥下ができるかどうかが一番の問題だ。

　午後から、今日の当直の若い循環器科医が手伝ってくれて、高齢者の肺炎とめまいの入院治療を引き受けてくれた。外科では朝から酒に酔って転び、ガラス（コップらしい）で頸部を切った男性が搬入されていた。大声でしゃべり続けていたが、外科医（大学病院からの応援医師）は3か所を縫合していた。

　walk inの外来では、インフルエンザとノロウイルスと思われる胃腸炎の受診が多かった。深夜帯の受診がなかったことと、半日の診療を手伝ってもらったことで、倒れこむほど疲れると予想した2枠の当直を何とか無事にやり過ごせた。最近は珍しい症例もなく、淡々と日常診療をこなしている。春日武彦先生の「臨床の詩学」を読んでいて、その関連もあって「医療現場におけるパーソナリティ障害」も読み始めた。

副甲状腺機能亢進症ってあるんだ

　今日は当直で出てきた。消化器科の先生が頸椎ヘルニアで休んでいるので交代した。明日はもともと日直だったので連続になる。明日当直の循環器科の若い先生が明日午後から手伝ってくれることになっているが、やはり連続はきついので、基本的には「流して行こう」だ。こんな時に限って救急搬入が続々と来たりするが、さてどうなるか。

　金曜日はその休んでいる消化器科の先生の外来を代わりに診ていた。変わりない方たちは（事情を話して）処方と次回予約だけにて、問題のある患者さんだけ少し診察した。92歳女性は総胆管結石の内視鏡治療を基幹病院消化器科で受けて先月戻ってきた。その時に血液検査で血清カルシウムが11.5と高値だった。PTHが測定されて、これも高値で、副甲状腺機能亢進症と判明した。レグパラ錠を処方されての昨日の受診だった。甲状腺エコーが施行されて、副甲状腺腺腫は指摘できなかった。血清カルシウムは正常域になっていたので追加処方をして、外科の先生が担当している甲状腺外来の予約をした。この先生は副甲状腺機能亢進症（腺腫）の手術を時々やっている。副甲状腺機能亢進症は自分で診断したことがない。

　昨夜はファイザーの若手医師セミナー（香坂俊先生の心電図の講義）を自宅で見た。午後7時30分からなので、夕食を作る時間がない。若手医セミナーの時はお弁当を買って帰ることにしている（奥さんもそのほうが楽だし）。奮発してヒレカツ弁当にした。今ちょうど香坂先生の「極論でか語る循環器内科第２版」を読み返している。次は、講義でも宣伝していた（講義の内容も出ている）「もしも心電図が小学校の必修科目だったら」を読もう。

　

心内膜炎で緊急手術 in 大学病院

　内科の若い先生が内科クリニックから紹介された60歳代女性を診ていた。右肺門部に肺癌を疑う所見があり、その周囲に浸潤影様の陰影があった。発熱・倦怠感・食欲不振で入院したが、抗菌薬投与（セフトリアキソン）で解熱して食欲も改善した。肺癌疑いとして県立がんセンター呼吸器科へ紹介した。

　大学病院の心臓血管外科から連絡がきて、その患者さんが心内膜炎で緊急手術となったそうだ。血液培養を当院で施行していないかという問い合わせだった（してません）。県立がんセンターから大学病院心臓血管外科へ転送されていた。

　心雑音はというと、記憶では軽度にあったが、発熱・頻脈もあってそれほど気にはしなかったそうだ。経過はどうかというと、年末から倦怠感があった。1月に発熱があって内科クリニックを受診した。抗菌薬を処方されて、いったん軽快したが、その後は症状が再燃したので当院紹介となった。年末の症状が心内膜炎の症状の始まりとすれば、亜急性の経過だった。それにしても、緊急手術になったということは、急激に弁が破壊されたということか。がんセンターを受診した時には心雑音が著明だったのだろうか。

　肺病変があったので、それで説明できると判断してしまった。結果がわかってしまえば、心エコー検査はやっておくべきだったということだが、むずかしい。セフトリアキソンが効いて、あっさり解熱しているし。それにしても、あの肺病変は別に精査が必要ではないか。心内膜炎では説明できないと思う。

 

インフルエンザが流行りだした。

　今日は日直で病院に出ている。正確には昨夜からずっと病院にいて泊まっていた。病棟の急死の後、94歳男性が呼吸困難で救急搬入されて、当直医の整形外科医から相談された。発熱はなかった。数日前から咳・痰があり、書局が低下していた。最近は動けなくなっていたらしい。胸部X線・CTで、両側胸水貯留があった。肺浸潤影があって、そのために随伴性に峰水が貯留したようでもあるが、左右均等になるか。白血球数7000、CRP4.5でBNPが80くらい。両側下肢に浮腫があった。

　こういうのは心不全なのか肺炎なのかの判断が難しい。肺炎＋心不全として、利尿薬と抗菌薬で治療するしかない。肺炎が起きて心機能が悪化したのが正解だろうか。心肺蘇生をしてもらったこともあり、そのまま内科入院で引き取った。

　日直では小児と成人のインフルエンザが目立ち、やっと流行してきたのだなあと実感した。A型もB型もあった。4歳の小児以外はイナビルを処方した。麻黄湯で頑張りましょうとは言えない。抗インフルエンザ薬と麻黄湯を併用したいが、そもそも院内に麻黄湯がない。

　一人暮らしに81歳女性が自宅で動けなくなったとして救急う搬入された。内科医院にパーキンソンとしぇーグレン症候群で通院していたらしい。自宅では這って動いていた。夫は亡くなり、亡くなった長男の嫁が1週間に1回訪問していたそうだ。ご飯は自分で炊けたが、惣菜を作る力はない。朝から何も食べていないので、搬入時から空腹を訴えていた。感染症の併発もなく、脳血管障害でもない。四肢は拘縮していて、確かに這って動くくらいだろう。すでに一人暮らしを継続できる状態ではないが、そのままになっていたものだ。一番の治療は病院の温かさと食事だろう。当院内科の入院らしいと思った。

病棟の急死

　今日は退職して実家の内科医院に戻る消化器科の若い先生の送別会だった。内視鏡室と内科外来のスタッフが集まった。赴任時より内視鏡の腕も上がったところで残念だが、開業それも継承なので仕方がない。

　会が終わって、病院に戻って泊まることにしていた。着替えていると携帯電話が鳴って、入院している81歳男性が心肺停止だという。病室では当直の整形外科医が蘇生術をしていた。気管挿管をして蘇生術を続けたが、反応がなかった。連絡を受けた家族が来たので経緯を説明した。

　この患者さんは食欲低下で昨年入院した。アルコール性肝硬変で依存症だった。点滴をしているうちに食欲が出て退院できるようになった。なったが、家族は自宅に戻るとまた飲酒を続けるので、自宅退院はさせたくないという。希望する精神科病院に紹介状を書いた。どうなるかと思ったが、受診してそのまま入院になった。アルコール依存で家族が困っているので入院とした旨と返事が来た。

　今回は精神科病院入院中に、浮腫と肝機能障害・発熱が出現して、当院に紹介された。浮腫（心拡大・胸水・肺うっ血）は心房細動・心不全の増悪だった。投与していた利尿薬が中止されていたのだった。またこの方は胆膵治療の専門病院で胆道ステントが挿入されていた。詳しい経緯は不明だが、総胆管結石に対する処置だった。胆道ステントの閉塞だと当院では処置ができないので、軽快しない時は処置のできる病院への紹介にする予定だった。幸いに、心房細動・心不全は利尿薬投与で軽快した。胆道感染も抗菌薬投与で治癒した。

　退院調整を開始したが（精神科病院から施設へ回される予定だった）、消灯時間後に看護師さんが病室を見回った時に、意識消失・心肺停止に気づいた、当直医が呼ばれて心肺蘇生術が始まったのだった。

　AIとして頭部CT、胸腹部CTを行った。頭部CTは著明な脳萎縮のみで、頭蓋内出血はなかった。胸腹部CTでも決定的な所見はなかった、冠動脈の起始部に石灰化があり、冠動脈（左本幹？）による急性心筋梗塞が疑われたが確診はつかない。心疾患による急死とさせてもらうしかなかった。