藤村茂先生講演会

　今日は東北薬科大学薬学部臨床感染症学教室の藤村茂教授を招いて、院内の感染管理の学術講演会があった（ICNまかせの名前だけの感染管理室長として座長をした）。テーマはインフルエンザウイルスとノロウイルス。

　インフルエンザではタミフル耐性の話をされた。A型H1N1はH274Y変異、H3N2はR292K変異でタミフル耐性となる。2013～2014年シーズンのH1N1で5％、2014~2015年シーズンのH3N2で1％のタミフル耐性があった。ただ耐性といっても、細菌感染の耐性とは異なり、IC50の値が高くなるが、まったく効かないということではない。尿中に含まれるタミフルの代謝物が環境水に混じると（タミフル負荷）、その環境にいるトリでタミフル耐性が生じる。タミフル耐性ウイルスでも、リレンザ・イナビルは効果がある。タミフルの予防投与（半量）では有効血中濃度に達しないので、効果がない。予防投与としてはイナビル半量がいいそうだ。

　インフルエンザウイルス感染後の併発症としても肺炎の話もされた。肺炎の起炎菌は、肺炎球菌が多いが、喀痰検査だと起炎菌不明の比率が高い。遺伝子まで検査すると、口腔内細菌・嫌気性菌が多いということだった。

　その後、カルバペネム系の話になり、多くの病院ではメロペネムがジェネリックになっているが、製造元は中国かインドで、電子顕微鏡でみるとオリジナルに比べて粒子がかなり荒くなっていて、それは溶解しにくさにつながるという。また夾雑物が入っていて、どう作用するかわからない。東北大学病院ではその点を考慮して、メロペネムはオリジナルを使用して、ジェネリックに変えていない。なぜなら、メロペネムは生きるか死ぬかのクリティカルな状況で使用されるから。ドリペンネム（フィニバックス）は10年経過したが、ジェネリックとして製造するのが困難で、オリジナルのみが出ている。フィニバックスをというのは、シオノギが共催だから。口腔内細菌・嫌気性菌の肺炎はカルバペネムを使用しなくても治療できる。それにしても、ジェネリックはオリジナルとは違うというのは印象深い話だった。

　ノロウイルスは10～100個のレベルで感染が起こり、それほど少ない量で発症するのは、赤痢とO-157くらいだという。サルモネラなどは大量の菌が入らないと発症しない。Noro genogroupⅠはカキからの感染なので、食べた人だけの小規模な流行にとどまる。Noro genogroupⅡは糞便からヒト-ヒト感染で大規模に広がる。ノロウイルスは赤血球のA・B・ルイスｂの抗原に結合する（ルイスｂは血液型と関係なく日本人の7割か有している）。ノロウイルスはエンペロープを有しないので、アルコール系消毒薬が効かないとされているが、それは培養できないノロウイルスの代わりに実験に使用するネコカリシウイルスの話だという。アルコールはノロウイルスを殺菌できるので、ハンドソープで手洗いして流水ですすいだ後に、アルコール系消毒薬を使用すれば感染を防止できる。

　ルビスタというノロウイルス吐物処理キットが市販されているので、病院のように処理できないクリニックでそろえておけば、患者さんが嘔吐しても慌てずに済むという。

　環境感染症学会での話を先取りしたことになりますと言われた。確かに、学会で講演される先生なので、それを病院でいながらにして聴けたことになる。

引き継ぎあれこれ

　退職する内科の若い先生が担当していた患者さんを、外来と入院で診始めた。もっとも入院はだいぶ減らしていた。80歳代後半の女性は、脳出血後に水頭症になっていた。脳外科にコンサルトしたが（家族が基幹病院へ紹介状と画像を持って外来受診）、経過観察してCT再検と言われた。その後、フォローの頭部CTをとって再受診のはずだったが、家族は脳外科的処置は希望しなかった。水頭症も一気に悪化することもなく、少しだけ食べながら点滴を継続していた。で現在はというと、最小限の点滴を継続しながら、数口だけ好きなものを食べて過ごしている。食事摂取が進んで、見込みがあるかと思われた時期もあるが、また摂取量が低下していた。

　外来は、インスリン強化療法で1日のインスリン量が180単位になる肥満の男性がいたりする。心気症の患者さんを丁寧に診ていた先生だったので、メンタルクリニック外来のような患者さんたちも結構残っていた。

　消化器科医が自身の頸椎ヘルニアで調子が悪く、もう一人の消化器科の若い先生が実家の内科医院に戻ることもあって、精神的にも落ち込んでいた。血圧も不安定で、200mmHgの血圧に驚いて降圧薬を追加内服して、下がり過ぎたりもしている。整形外科医の指示通りに、もう一人がいるうちに少し休んでもらった方がいいが、無理して出てきて結局仕事が中途半端になっていた。今日はやっと休みをとって、とりあえず1週間は自宅安静となった。

　入院患者さんの申し送りを慌ただしくしたが、80歳代女性で消化管出血の患者さんは週末も出血が続いていた。上部消化管（Treitz靭帯まで見たそうだ）、下部消化管内視鏡検査では出血源は指摘できなかった。前回の入院でも同様で、小腸病変が疑われたが。経過をみているうちに出血が止まったそうだ。今回は出血が続いて、週末も出ていたので、今日また輸血を再開した（入院時に6単位入れて、今日は4単位）。小腸検査のできる病院に紹介するしかないが、認知力の低下した高齢者は精査の適応があるかどうか。身元引受人が甥しかいなくて、明日その甥が来院したら相談してみる。紹介先で何というかだが、若い消化器科の先生は「頼めばやってくれますよ」と言っていた。一度検査を試みてもいいのかもしれない。

　もう一人いてという話を、さらにさらに慌ただしくてして、脊椎外科の専門病院へ出かけて行った（自分を診てもらうため）。なんでも先週呼吸苦で救急搬入された80歳代の男性だった。救急外来当番の外科医が診た。胸部X線・CTで左肺の胸水貯留・心拡大・軽度心嚢液貯留があり、心不全疑いで循環器科が呼ばれたが、心エコーで診ると心機能としては悪化してなかった。消化管がズが充満して、イレウス像だった。循環器科ではイレウスではないですがと言ったそうだ。どういう経緯か消化器科で入院になった。小球性貧血があり、入院後に血便、というか血液の混じった便汁の排出があった。血液検査でCEAが200と上昇していて、直腸指診をしようとしたら、肛門管に腫瘍が波及して指も入らない。搬入時の単純CTを見ると直腸癌が疑われる。肺病変はイレウスで嘔吐したことによる誤嚥性肺炎かもしれない。癌の転移による可能性もあるが。寄り道した対応になってしまったが、今からできることを検討するしかない。肺炎の治療は継続するが、腫瘍によるイレウスの治療がメインなので外科にお願いすることにした。

 

餞別がわりに

　内科の若い先生が家庭の事情で今月いっぱいで辞めることになり、実質的には金曜日までとなった（後は年休消化）。大きな送別会は希望しなかったので、もう一人の内科の若い先生とともに特別に注文したお弁当を一緒に食べるだけにした。1年間は家族の治療を最優先にして、可能ならアルバイトで仕事を少ししたいそうだ。餞別代りに、鈴木富雄先生の不明熱の本（通称チンチンチン？）を贈った。私が病院に赴任した時にいた主要な先生方が辞めた後に、何人かの先生が数か月から数年の間いたが、同僚といった関係だった。部下というべき関係になったのは、この先生が初めてだった。卒後7年なので、診療自体はほとんど独立して行っていたが、時々相談してくれた。

　来週感染管理の院内勉強会があり、院外講師のテーマはインフルエンザウイルスとノロウイルスになる予定だ。座長を頼まれていたので、インフルエンザウイルスの本に続いて、ノロウイルスの本を読んでいる。「ノロウイルスの現場対策」という本で、医師向けではなく、食品業者や医療介護にかかわる人向けの本だ。

　ノロウイルスは感染しても腸管の免疫力は弱く抗体の持続期間も短いので、同じ遺伝子型に繰り返し感染する。また多くの遺伝子型があるので何度でも感染発病する。インフルエンザウイルスのような効果のある薬剤はなく、ワクチン開発はまったく目途が立っていないそうだ。幸いに、今年はまた内科ではノロウイルス感染の入院はない。以前はノロウイルスの感染性胃腸炎の患者さんが入院すると、病棟の看護師さんが1人くらいかかったものだ。最近は最初から、感染管理が徹底されるのでスタッフが発病することはない（不顕性感染もあるので正確にはわからないが、たぶん）。

　香坂俊先生の「極論で語るシリーズ」が「感染症内科」が出て、4冊になった。今週まだ購入してなかった「腎臓内科」も買ったので全部そろった。今は「循環器内科第2版」読み返している。

なぜ搬送しなかったか

　非結核性抗酸菌症で通院していた80歳女性は病院事務の女性の母親だった。もともとは膠原病でステロイドを内服していた。病院に赴任するずっと以前に定年退職したリウマチ膠原病専門医の診断だった。この後、内科医2名を経て（退職）、私の外来に通院していた。非結核性抗酸菌症は呼吸器科で診ていた。そちらの処方はCAM・EB・LVFXで、RFPは嘔気嘔吐で内服できなかったそうだ。呼吸器科医がいなくなってからは、内科で合わせて処方していた。

　両側肺野全体に陰影があり、細菌性肺炎を併発しても、どこが新たなものか判断しがたかった。通常の細菌性肺炎併発という診断は、市中肺炎用の点滴静注の抗菌薬を使用すると、解熱して炎症反応が改善することからの診断だった。

　時々というか、1か月に１回くらい発熱があるが、全部入院とはできない。患者さんも嫌がっていて、入院するとそのまま死亡すると思っていたらしい。当地の基幹病院呼吸器科に紹介しても、解熱薬のみの処方で入院とはしなかった。入院してもやりようがないということのようだ。それでも何とか回復しているから大したものだ。

　前回は喀痰培養でMRSAが出て、起炎菌かどうかわからなかったが、ファーストシンなどでは効かず、バンコマイシン点滴静注で軽快した。気管支拡張もあり、本当のMRSA肺炎なのだろう。

　この方が先週帰宅で急死した。数日前から調子が悪く、入浴を嫌がっていたという。意識消失・呼吸停止に夫が気づいて、救急要請した。通常は心肺蘇生術をしながら、かかりつけである当院に搬入されるところだ。夜中に亡くなって朝に気づいたというわけではない。直前まで生きていたわけだから。

　ところが、娘さんの話では、救急隊は搬送はしないで、亡くなっていますと言って警察に連絡したそうだ。警察が来て検死となり、家族構成などの事情聴取が始まった。その後警察医（引退して息子に医院を任せた開業医）が呼ばれて、死亡診断書を書いた。髄液（たぶん）を採取して出血があるとうことで、脳出血疑いの病名にした。娘さんは、てっきり病院に搬入になると思っていた。それが警察の事情聴取になったので、不満には思ったが、何も言えなかったそうだ。救急隊として、あまりない対応だった。

　通常通りに心肺蘇生術をしながら、病院の救急室に搬入しても、そこで死亡確認になるだけで、死亡自体は変わらない。変わらないが、少なくとも、警察沙汰にはならない。Autopsy imagingをして、脳出血と確認したかもしれないし（高齢の警察医の処置はちょっと疑問）、肺病変の確認だけで終わって、経過から肺疾患からの急性呼吸不全か心臓死にしたかもしれない。

　娘さんから、死亡診断書は先生に書いてほしかったと言われた。肺病変が悪化して数日の治療で反応せず死亡、という経緯になると思って通院していたはずだった。

転院と新患

　今日は基幹病院呼吸器科から88さ9女性が転院してきた。この方は関節リウマチで通院している病院に、昨年末から1月下旬まで誤嚥性肺炎・膿胸で入院していた。後でわかったが、喀痰吸引をされるのが苦しくてイヤで、希望で退院したそうた。途中で退院したら自宅で亡くなりますとも言われたそうだ。退院して数日だった先週に、呼吸困難で当院に搬入された。酸素10Lリザーバー付きでも飽和度が上がらず、厳しい状態だった。救急当番の先生が、呼吸器科への搬送をしたのだったが、高齢者の誤嚥性肺炎はあまり歓迎されないばずで、当院でそのまま診てもいいかなと思っていた。

　呼吸器科の先生から家族に、1週間もたないでしょうという話がされた。気管挿管・人工呼吸の適応なしと判断されたのだった。ところが、案外持ちこたえて酸素吸入量も２L程度になった。しかし嚥下障害で食事摂取が進まない。そのうちまた誤嚥による悪化が見込まれる状態なので、バックアップ病院としての当院に回されてきたという経緯だった。

　来てみると、酸素吸入２Lで酸素飽和度は確保できている。簡単な話もできる。家族と相談したが、経口摂取を勧めて、それでまた肺炎になったら仕方ないということになった。悪化時は酸素の増量・抗菌薬投与で対応するが、CPRはしないという方針で合意した。時間をかけて、何とか肺炎を起こさずに食事ができるように持っていきたいが、どうなるか。

　内科新患を74歳男性が受診した。新患担当の先生（大学病院の大学院生）から対応について相談された。この方はもともと東京の方で、当地の温泉保養地に別荘を買って夫婦で移り住んできた。別荘といっても、東京の自宅は処分してしまったので、今の家が自宅そのものになる。重症筋無力症で東京の大学病院に通院していて、担当医が開業したのに伴って、そのクリニックに通院しているという。今でも新幹線での受診をしていた。

　治療薬としてステロイドとプロフラフが処方されていたそうだ。血糖が上昇してきていたが、数か月前から口渇・多尿があり、体重も減少した。処方薬のためと思って、自分の判断でやめてという。前回の受診時に先生と相談して、それでは中止して経過をみると言われたらしい（患者さんの話だけなので正確にはわからない）。薬を中止してからは、症状が軽減している。

　当院の検査で、HbA1cが１３％で随時血糖は300mg/ｄｌ台だった。立派な糖尿病だ。尿ケトン体は陰性。他には異常がなかった。すてろいど糖尿病が悪化した可能性があるが、膵癌の発症も否定できない。入院して糖毒性解除のため短期間インスリンを使用するのも考えたが、結構元気だった。DPP4阻害薬を処方して、膵癌検索のため腹部エコーを予約した。

　首都圏から当地の温泉保養地に夫婦で引っ越して、すぐに夫婦のどちらかが大病を患うというパターンがある。この方はどうなるか。

バラエティに富んだ外来でした

　今日は予約の谷間というべきか、比較的内科再来の人数は少なめだったが、治療に困る患者さんが多く、なかなか楽はできない。糖尿病で通院している54歳女性は統合失調症で精神科病院に通院している。血糖コントロールが不良で半年おきに教育入院にしていた。肥満が解消すれば、ぐっと改善すると思うが、食事療法は難しい。（自称）ストレスがかかると食べてしまうんです、ということだった。メトホルミンにGLP1受容体作動薬と持効型インスリンを使っているが、HbA1cは10％だった。今日はたぶん保健所の方が付いてきたが、忙しい外来に急に来ても、話をしている時間はそんなにない。自己血糖測定はしないのかと訊かれたが、注射をするのが精いっぱいで（もともと精神遅滞もあるので）、入院中に血糖測定をさせようとすると混乱してパニック状態になった（強化療法は無理）。最低でも急性代謝失調は防止して、少しずつ血糖を下げていきたい。

　27歳男性も統合失調症で通院していて、糖尿病（脂肪肝・脂質異常症）の治療を開始したばかりだった。HbA1cはまだ高いが、前回は喘鳴・咳が続くと訴えて受診していた。小児期にも喘息があり、また再燃した。吸入ステロイドとテオドール・シングレアの内服2週間で症状は軽快していた（まだ咳はある）。次回の受診まで、そのまあの治療で継続することにした。そのうち吸入ステロイドのみで継続したい。

　認知症がある74歳男性は糖尿病でインスリン強化療法をしていた。ご本人はできないので奥さんが全部している。2か月に1回の通院だった、3週間くらい前から上下肢の疼痛を訴えて動きにくくなったという。症状はすべて奥さんの話で、確かに車いすに乗っての受診は初めてだった。両側同程度の症状だった。所見がとりにくいが（応答がちぐはぐになるので）、上腕大腿に把握痛があり、リウマチ性多発筋痛症と思われた。炎症反応も上昇。症状が出てから内服とインスリン注射を嫌がっていたそうだ。いつもはHbA1cが6％台と良好な血糖コントロールだが（奥さんの力）、今日は7.6％と上昇していた。プレドニン15mg/日内服1週間で再受診として、血糖が上がる薬なのでいつもの治療もきちんとするよう伝えた（どのくらい理解したかは不明）。入院すると病棟では必ず付き添い必至となる、と伝えると、奥さん（正確には内縁関係）は外来で通うという。

　今月で辞める内科の若い先生から回された86歳男性も糖尿病だった。皮膚科に類天疱瘡で通院してプレドニンが出ている。HbH1cが9.6％と高かった。年齢的には8％くらいでよいが、もう１％は下げたい。以前インスリン注射もやっていたので（家族か）、トレシーバを少量から開始することにした。SGLT2阻害薬は中止した。びっくりするくらいの（画面からはみ出るくらい）内服薬が出ていたが、可能なら少し整理したい。

　その他にも、どうしようかと頭を抱える患者さんがいて、比較的少ない人数の割にはいつもと同じ時間がかかった。

トレシーバとライゾデク

　今日は本来内科再来ではない日だが、訳あり（病状が）の患者さんを入れている日（毎週火曜日）だった。できるだけ自宅で過ごして、悪化したら即再入院予定の癌の患者さん２名が来院した。一人は県立がんセンンターから紹介された肺癌の80歳代男性で、もう一人は当地域の基幹病院腫瘍内科から紹介された胆管癌（胆道ステント挿入後）の80歳代男性だった。ふたりとも食欲があり、発熱・疼痛もなく、それなりに元気だった。前回から2週間目の受診だが、次回は4週間後にして、何かあればその時点で受診するように伝えた。

　本来はインスリン強化療法にしたいが、高齢認知症などで本人が自己注射できず、家族が注射する関係で1日1回しかできないということがある。持効型インスリンのランタスかトレシーバを使用することになるが、最近はトレシーバを使うことが多い。DPP４阻害薬＋トレシーバになるが、GLP1受容体作動薬とトレシーバというのもある。トレシーバ70％（デグルデク210単位）にノボラピッド（アスパルト90単位）のミックス製剤のライゾデクが出た。どんな使い方になるのか様子見だと思っていたが、内科の若い先生がさっそく使い始めた。著しい高血糖の患者さんではトレシーバよりもいいようだ。

　ライゾデクは昼食前の血糖が高い人には朝に、夕食前の血糖が高い人には夕に注射するが、実際は家族の都合に合わせるしかない。ライゾデクでも超速効型が入らない時間帯に高血糖があれば、basal plusとしてノボラピッドを追加していくが、1日1回の注射に限定されているので、残念ながらそこまでとなる。

　SGLT２阻害薬が発売後1年になって、ぞくぞく長期処方解禁になる時期がきていて、MRさんたちが改めて宣伝に来ている。

　

　

システム更新

　今日から、院内のコンピュータとシステム更新による運用が正式に開始された。今日は外来（内科再来）に出ていたが、処方箋に記載された薬剤名が商品名ではなくて一般名で印刷されてきた（画面上は商品名で入力されている）。これまでの院内処方だった薬剤をコピーすると、これまではそのまま院内処方だったが、今日は院外処方として出てきた（後で修正した）。地域の基幹病院と同じメーカーなので（数年前に更新）、システムの細かいところも、とりあえず同じにしてもらった方がよかったと思う。、

　先週末にアマゾンに予約注文していた「極論で語る感染症内科」岩田健太郎著丸善刊が届いた。学会に持って行って、空いた時間に読んでいた。カテ感染（カテーテル関連血流感染）の検査は、末梢血管からの採血で１セット、カテーテルからの採血で１セット採取する。抗菌薬の選択は、起炎菌として黄色ブドウ球菌・表皮ブ（皮膚）ドウ球菌が想定されるので、MRSAに効果のあるバンコマイシン（など）がファーストチョイスとある。これにグラム陰性菌や真菌のカバーを加えるかどうか検討する。血液培養も真菌感染には感度が低いため、β-Dグルカンを加えるそうだ。

　当院の先生はどうかというと、末梢血管からの採血（以前は１セットだったが最近は２セット出してくれる）とカテーテルに先端（抜いたカテーテルに先端を切って提出）の培養ということがある。抗菌薬はメロペンを使ってますと言われる。培養結果が出るまでバンコマイシンもと言うと、きょとんとした顔になる。一応簡単に説明はするが。