医療従事者は全員公務員になり、ポイント制を導入せよ

学費6年間で6000万円の医学部も!?医療崩壊が止まらない本当の理由(ダイヤモンド・オンライン) - goo ニュース

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上記はアメリカのように全員を開業医にしてしまえ、という提言のようですが、私は逆で全員勤務医にしてしまえ、です。

前回限られた医療資源を有効に使い、医療従事者の負担の偏りを均等化する方策として医療従事者を全て公務員化してはどうかと提言しましたが、その続編です。

社会保険庁の例を見るまでもなく、独立行政法人化する前の国立病院のやる気のなさは目を覆うものがありました。救急も見ず、看護師も高齢化して給与は高いがやる気なし、病院も慢性赤字でもお構いなし。それは必死に働こうが遊んでいようが給料が同じだったからです。だから医療従事者を全員公務員にしたら全員がやる気のない低レベルの医療になってしまう可能性も出てきます。そこでヤマダ電機やマイレッジと同じような「ポイント制」を全ての仕事に付けて貯まったポイント額が手当てや処遇に反映するようにすれば良いと思います。

診察した患者数、手術件数、処置など今はレセプトもコンピューター化されていますから医師毎にポイントを付けることなど簡単にできます。また今まで評価されなかった学生指導、試験の作成や研究論文、学会発表などもポイント加算の対象にすべきです。この辺は学会認定制度ですでにポイント制として取り入れられていますから流用するだけですが、今は給与には反映されていません。開業医も患者数によりポイント加算されて国から給与が出るのならば文句はないでしょうし、僻地や難病については加算ポイントを高く設定すれば患者数が少なくても問題ないでしょう。

看護や介護、事務職、行政職の医官も仕事内容にポイント制を導入することは可能と考えます。基本給に加えて付加価値の高い医療や教育・研究を行なえば手当てや処遇の改善につながるのならば仕事を一生懸命やるインセンティブになるでしょう。公衆衛生や法医学といった仕事は診療と違って収入につながらないから希望者も少なかったのですが、ポイント制にして収入につながればやりがいも増します。何より「金を儲けたければ開業するしかない」という偏った医療の実態を改善できます。そして例えば「５０万点貯まったら有給休暇を二日取らないと次のポイントを貯められない」といった決まりを作れば「勤めてから有給休暇など取った事がない」といった（私のような）事例はなくなり過労死も防げるというものです。

急性期病院において、DPC制度という患者の病名に応じて実際はどのような治療をしようと同じ額の医療費しか払わないという制度が導入されて数年経ちますが、当初手厚く治療すると病院が損をしそうな制度で広まるかどうか疑問が持たれていましたが、DPC制度にした方が黒字が増えるような制度設計（点数に係数を付けた）にしたことで今ではかなりの急性期病院がDPCによる会計制度を取り入れました。厚労省としては無駄な医療をすると赤字になるこの制度を全ての病院に取り入れさせた上で、最終的に係数を下げることで全体の医療費を削減する目論みだったのですが、ここにきて病院医療が崩壊の危機に瀕していることから今回の診療報酬改定では係数をむしろ上げる方向になりました。

現実に勤務医より倍以上収入がある開業医を「公務員化」することは簡単ではないと思いますが、病院のDPC導入の過程を見る限り１０年位の移行期間を取りながら今まで通りの開業形態も選択可能だけど「公務員化したほうが明らかに医療を行なう上で有利」という制度設計を作ってしまえば最終的には公務員化も可能だと思います。厚労省の官僚は大賛成でしょうから後は政治家が開業医の利益団体である日本医師会から札束攻勢をかけられないよう強い意思を持てば良いだけです。

大きな政府か小さな政府か

原中新体制「混合診療」「医療ツーリズム」などに懸念?日医会見(医療介護CBニュース) - goo ニュース

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混合診療の原則解禁に「断固反対」－保団連
2010年4月23日（金）16:00
全国保険医団体連合会(保団連)は4月22日、「混合診療」の原則解禁への反対を訴える要請書を長妻昭厚生労働相や枝野幸男行政刷新担当相らに提出した。要請書では、混合診療の原則解禁には「断固反対」とし、保険診療の拡充などを要望している。

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日本は国民皆保険制度により全ての国民が手厚い医療を受けられるようになっています。国民としては少々生活が苦しくなっても保険料は払っておいたほうが特です。しかし経済界や国としては増え続ける医療費に対して、特に高齢者の医療費が高騰していて医療保険を払いきれないといった圧力があり、また医療を産業として儲かる分野にするため、以前から「混合診療解禁」が提唱されてきました。

一方で自国よりも安く良質な医療が受けられることを「売り」にして外国人を医療を受けさせる目的で入国させる「メディカルツーリズム」は、「医療を安く行なう」ことが前提の商売と言えます。日本の医療機器はアメリカで買うより高いのですから日本の医療が安上がりなのはひとえに「医師や看護師の給料が安い」ことに起因しています。

日本医師会としては国民全てに良質な医療を提供しようという建前（本音もそうだと思いますが）から混合診療は反対、また労働条件が悪い事で成り立つメディカルツーリズムにも反対である、というのは納得できる対応と思います。

民主党政権は医者を1.5倍に増やして、混合診療を解禁して医療の幅を広げて、外国人にも日本の医療を受けられるようにして医療を産業としても育てるということのようですが他の政策と同様「思いつき」の枠を出ておらず、「日本の医療はかくあるべき」という腰が座っていないように感じます。小泉政権のアメリカの圧力による「医療の市場化」も酷い政策で日本の医療はそのためにぼろぼろにされたとも言えますが、「国民の生活を守る」と大見えを切って誕生した民主党政権（原中新医師会長は茨城で真っ先に自民を捨てて民主党支持を打ち出した訳ですが）は医療について腰をすえた筋の通った政策を出してほしいものです。

私は、国民皆保険の上で手厚い医療・介護を保証するには行き着く所「大きな政府」しかないと考えます。中国は「特色ある社会主義国家」ではなく単なる「堕落した独裁制資本主義国家」になりましたが、日本は本来中国が理想と考えたような大きな政府の社会主義国家になれば良いように思います。現に中国では皆保険などありませんし、まともな病院にかかるのは非常に高い。一億人の生活を「政策」として考える上で、米中のような「ごく一部の金持ちと多くの貧乏人」に国民を分けてしまうのは比較的簡単で難しい政策は必要ないでしょう（金銭欲に基づく資本主義の自然の姿にまかせておけば良いだけですから）、しかし多くの国民を中流以上に保つにはやはり国家による上手なコントロールが必要と思われます。

いや、政府の統制はできるだけ小さく、個人の自由を最大限にするリバータリアンが理想である、という考えもあるでしょう。そのあたりの基本的な方針がわかれば国民も医師会も将来の設計が描けると思うのですが、いずれ増税もするとは言いながら民主党の中枢から日本をどうしたいかさっぱり聞こえてこない、困ったものです。

好き嫌いの容認とハングリー精神

最近自分の科に入院した小学生の食事オーダーを出した時に、トマト、セロリ、ピーマン禁（食べられないのでメニューに入れない事）という指示が必要だと言われました。アレルギーなのかと聞くと「嫌いだから出されても食べれない」と言います。「食べたくないものは除けて他のものを食べれば良いではないか。」というのは我々の世代の大人の無粋な認識のようで、今どきの子供の親は嫌いなものを食事に出すことは（禁）という考えのようです。

自分の子供が「あれが食べれない、これが食べれない」などと言おうものなら「もう食事をしなくて良い。」と食堂から追い出すところです。偏食を許すということは社会に出て「負け組」の烙印を押されることを約束するに等しいことです。愛情のある親として子供にそのようなことを許すことはできません（ペットの猫は嫌いなペットフードは食べなくても良いかと思ってますが）。

２１世紀の世界はどのように変化するか想像もできません。波乱に満ちた世界で生き残ってゆくためには「あれが食えない、これが食えない」と言っているような人間から先に淘汰されてゆくのは当然でしょう。そこまで深刻な状況でなくても同じ能力で「何でも食べます」という部下と「偏食」の部下をどちらか世界各地に派遣する必要が出た時、どちらを選ぶかは明らかでしょう。

予想通り「偏食」のその子は年齢の割に小柄で線が細い。どこかではじけて親を跳ねのけ、逞しくならない限り一生は暗いだろうと思わせる子でした。

わが家の女性軍は今「東方神起」なる韓国のアイドルグループに夢中になっていて、解散するのドラマに出るのと大変な騒ぎなのですが、それなりに売れない時代があって一生懸命練習をしてチャンスをつかんでスターになったというハングリー精神があるようです。

２０―３０年位前は東北や九州の若者がハングリー精神で売れない時代を乗り越えてスターになったように記憶しています（武田鉄矢とかタモリとかその他アイドル連中）。９０年代になるとそれが沖縄あたりまで延びて安室さんとかスピードとかのアイドルスターが出現したと記憶しています。今はそれが海をもう一段階超えて韓国にまで延びたということでしょうか。ハングリー精神を持った若者が一旗揚げるために頑張るには全く文化から隔絶されたようなど田舎では駄目で、ある程度の生活レベルがあって都会のきらびやかさにあこがれるような下地がないといけないのでしょう。

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日本の高校生の勉強時間は１日平均７．６時間で、中国の１２．９時間、韓国の１１時間より大幅に少ないことが、財団法人日本青少年研究所（東京）などの国際調査で分かった。「勉強がきつい」と答えた割合は韓国より低かったが、中国を上回った。
　調査は２００８年９～１０月に日米中韓の４カ国で実施。各国とも中学生、高校生の計２０００人前後が回答した。
　日本の高校生の勉強時間の内訳は学校が５．５時間、家が１．６時間、塾などが０．５時間。１１年前に行った調査と比較すると、合計で１．５時間少なかった。
　中学生の勉強時間は８時間で、やはり中国の１４時間、韓国の９．８時間より少なかった。米国は無回答が多く比較できなかった。 　　（時事通信社）

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というニュースがありましたが、これなどは日米中韓の高校生達のハングリー度をよく表わしているのではないでしょうか。勿論どの国にも勤勉家も怠け者もいるでしょうが、平均してみると昔の日本の高校生の方が今の中韓の高校生に近いレベルでハングリーだったと言えると思います。

お公卿さんのように育ちが良いのも世の中が平和で安定している時は雅で良いかも知れませんが、波乱の時代には生き残っていけない。好き嫌いを容認する親子を見て不安に思う中年です。

医療・介護従事者は全員公務員にすべし

日本の医療問題は医療者の質や倫理観の問題などではなく、全て経済問題である、とブログ開始から主張し続けてきました。日本の医療費は総額３６兆円を超え、医療レベルが高度になり平均寿命も延びるにつれて、国民皆保険制度の維持、高齢者介護などの負担増にどう対応するか、厚労省の政策は「いかにして医療費負担を減らすか」にのみ絞られてきました。そして医療報酬が市場原理に基づかない社会主義経済による「国家が価格を決定する」方式であるため一方的に報酬を減らされた病院が次々と赤字倒産に追い込まれ、労働負担を増やされた病院勤務の医師達は職場を去り現在の「医療崩壊」の危機が叫ばれるようになったのです。

2000年のWHOが発表した世界の医療水準で一位であったのは日本です。そして2009年においてもOECD Health dataに基づくConference board of Canadaの国際評価において日本の医療は総合で一位の評価を得ています（二位はスイス、３位はイタリア、以下ノルウエー、スエーデン、フランス）。私は世界一の日本の医療が自分の子供や孫達の代にも日本の財産として続いて欲しいと願う一人ですが、現在の医療危機を救う解決策は明らかではありません。

医療や介護、福祉といったものは、国民全てに均等に行き渡るものでないといけない性質のものであること。これらの値段が社会主義経済的に国家によって決められていること。受益者負担は一部で、国家により７割以上が現物給付されていること。などを考えると、限られた予算で医療の質を保つにはそれを行なう医師、看護師、薬剤師、介護士などの所得と勤労負担をある程度均一化するしかないのではないかと思います。医師は科の選択や開業、勤務地の自由がない国は既にヨーロッパなどで多くありますが、日本もそろそろ医療報酬と同様に医師の給与や勤務も社会主義的に決める、つまり公務員的に決める方向でも良いのではないかと私は思います。

私は公務員であったこともあるし、それほど現在の給料も良くないのでまた公務員扱いになっても却って退職金や年金が増える（国家公務員共済、私学共済、厚生年金と渡り歩いているから継続している人より低い）位ですが、開業している人や私立の病院で高給をもらっている医師は猛烈に反対するだろうなあとは思います。しかし国民の医療福祉の負担にも限界がある一方で、介護職の人達の重労働と低賃金の現状や医療の偏りをどこかで是正するには医療職にある人達を一度強制的にシャッフルして割り付けし直すような作業が必要なのではないかと思います。

勤務医には発言力も政治力もなく、なされるがままを受け入れるしかなかったので医局改革や研修制度改革、医学部学生の定員増、厚労省が勝手に決めた負担増も何の抵抗もなく行われてきました。唯一の抵抗は沈黙して職場を去り、開業することでした。そろそろ全ての負担は全ての医師・医療職に均等に割り振る時期に来ていると思われます。医療職の公務員化は重たい政府を作ることにもつながりますが、日本中の教育職の基本は公務員なのですからそれと対して変わらないと考えればよいのではないでしょうか。

包茎を気にする母親

泌尿器科をしていて学校が休みの時期に増えるのが、小さい子供の包茎を心配した外来患者さんです。汚れた手でちんちんを触って黴菌がついたためにペニスの包皮が赤く腫れ上がる亀頭包皮炎という病気は季節に関係なくあるのですが、包皮が剥けていないことを心配して幼稚園や小学校に通う子供を連れてくるのは学校が休みの時に多い現象です。

子供を持つ看護師達の情報によると、どうも公園で小さい子供たちを遊ばせている母親達の共通の話題として息子達の包茎談義が行われているらしいのです。集団でユダヤ教にでも改宗したのかと思うような話しですが、しかも価値基準としてちんちんが剥けている方が「勝ち組」に分類されているようで、「うちの子はまだ・・」となった母親はこのままでは人生にハンデを背負ってしまうような焦燥感にかられて病院に向かうことになります。

二次性徴前の子供のペニスなど排尿ができていれば形や皮がどうであろうと本来問題ありません。大人になってから包皮を剥いて亀頭を露出できない真性包茎であれば保険適応で局所麻酔で手術ができますし、皮が長いだけの仮性包茎（日本人はほとんどこれ）であれば放置でもよし、美容整形で治療するもよし、本人が決めればよいことです。小児のうちは包茎の手術も全身麻酔になりますし、そのようなリスクを侵してまで排尿障害や感染症を繰り返す状況にない包茎を治療する医学的な必要はありません。

「子供のうちに治療しなくて良いのですか。」と聞く母親に対して「何故今のうちに治療した方が良いと思うのですか。」と尋ねるとたいてい「大きくなって苦労させたくないから。」と答えます。この人は包茎で苦労した男性を沢山知っているとでも言うのだろうか、（あなたはソープか何かで働いていたのですか）という質問が咽まで出かかるのですが、ぐっと我慢して「少し癒着があるようですが、問題ありません。二次性徴が終わってから本人が気になるようなら自分の判断で受診してもらえば良いです。今無理に剥離しても痛いしまた癒着しますから」と答えます。「でもまわりのお子さん達はみんな剥けているというし心配で。」と言うので「私は自分の息子達が包茎かどうかも良く知らないし知りたいとも思わないですよ、感染がないか、睾丸に左右差がないかだけ見てれば、それ以上は子供にとって余計なお世話というものです。（あなたは子供ではなく旦那さんのちんちんをその１０倍位見てあげなさい）」と後半の部分を言わずにぐっと飲み込んで笑顔で返すことにしています。

「中高生になるともう見れないし」と母親がいうのはもっともな話しですが、本当はこの時期に突然の睾丸痛が出たら精巣捻転が考えられるから６時間以内に専門医に連れてきて欲しいし、片方だけ睾丸が大きくなったら精巣癌かもしれないからこれも早く専門医を受診して欲しい所です。この辺は手遅れになって苦い経験をすることがあるのですが、中高生の息子が性器のことを母親に相談できるような良い親子関係になっていることが必要ですし、父親の役割も実は大事なのかも知れません（母と息子の関係に父親が関与するのは日常的には困難かもしれませんが）。

民衆を戦争にかりたてるには人種的偏見が有効

日米戦争「人種」原因論で物議(産経新聞) - goo ニュース
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太平洋戦争も現在の米国のイスラム諸国との戦いも、一般の民衆にとっては人種的偏見に基づく憎しみを戦意高揚（戦争の根本原因とは言わないまでも）に利用しているのだというトム・ハンクスの主張は「痛い所をついている」と見えて偉い人達が慌てて火消しにまわっているようです。戦争や国際問題と関係ない日常生活を送る一般の人達にとって「親しみのある良い人達」と殺し合いをしたいとは思わないでしょう。

韓国や中国のように小さいときから「日本人は悪い奴等だ」と繰り返し教え込んでおくことは将来権力者が戦争を仕掛けたいと考えたときに民衆が「戦争はいやだ」と思っても「悪い日本人が相手ならばしかたがない」と民衆を容認させるためには有効なやりかただと言えるでしょう。

この記事の内容からは逸れますが、「アジア人同士戦わず」という副島隆彦氏の主張は小生基本的に賛成ですが、戦わないためにもこれらの国々に対してきちんと言いたい事は言っておく必要があると常々思います。隠忍自重の結果堪忍袋の緒が切れて戦争を始めるのは日本人のパターンですから。アジアでの動乱を期待する欧米の財閥の意のままにならない深慮遠謀が必要と思います。