政府が関与しないほど震災対応はスムーズだったようだ

先週日本透析医学会総会が横浜で開催されました。先の震災から３ヶ月ということで、当初の予定とは別に緊急企画として今回の震災対応についての報告が数々の場で行われました。

 

その中で特記すべきことは、被災地において施設崩壊などのために週３回欠かさず透析を行なわねばならない行き場のなくなってしまった患者さん達は、透析医学会を中心とした協力ネットワークが有効に働いたために透析不能死という犠牲を一人も出さずに関東や近県の透析施設に振り分けられ、搬送されたと言うことでした。また血液透析でなく、腹膜透析を行なっている患者さん達は自宅で透析液を医療機材業者から直接取り寄せている関係から、業者が中心となったネットワークで安否が確認されて、こちらも透析不足による犠牲者を出さずに済んだという報告がなされました。

 

緊急時の透析協力ネットワークは神戸の震災の時に停電や断水による透析困難となった教訓を受けて、医学会が中心となって形作られたもので、その後の各地の震災などでも有効に働いてきており、今回かなり広範囲の施設がやられたにも係わらず、やや強引な力技もあったようですが、何とか犠牲者を出さずに急性期を乗り越えたというのは世界に誇るべきことであると思いました。また医療業者も採算の範囲を超えて協力したことは日本の企業倫理の高さを表わしていると考えられます。

 

一方で急性期が過ぎて中長期的な対応が必要になると、政府の仮設住宅や原発対応の遅れから一向に先が見えない状態であり、もとの施設が復活しても患者さんの落ち着き先が決まらないといった問題が出てきています。道路や電気、水道の復興など政府が直接係わらない分野ほど素早い対応がなされた、というのが今回の震災の特徴ですが、透析医療も政府の判断を仰ぐ部分が皆無であったために非常に素早い対応ができて、犠牲者を出さずに済んだと言えます。

 

2009年の日本の透析患者数は約２９万人で、１万人あたり22.8人の透析患者さんがいる計算になります。全透析患者さんの９.6％が毎年死亡しますが、導入の方が多く、毎年７−８千名の割で増加しています。患者一人当たりの医療費は年間５−６百万円で、年間1.5兆円の医療費（全医療費の５％弱）が透析に使われます。平均年齢は65.8歳で年々高齢者の透析患者が増加しています。透析医療は公費負担が殆どであり、金食い虫であることも確かですが、日本の透析技術は世界一であり、透析に関する医学的研究、透析膜や器械の性能も世界一の水準にあると思います。これを世界に誇る日本の宝として維持発展させるのか、借金まみれの貧乏国家になることが運命づけられている現状でどこかでブレーキをかけるのか、学会では討議の議題になりませんが、きれい事でない真摯な国民の論議が待たれる所です。

電子カルテの怪

カルテの電子化が進んでいます。既に多くの総合病院、個人医院でもカルテが電子化され、検査結果、画像検査の結果、処方や会計レセプト処理も一括してコンピューター上で行われるようになっています。カルテがなくなると当然診察室にはコンピューターしか存在しなくなります。個人のファイルとして目に見える形で存在していた綴じられた紙の束はコンピューターサーバー内の架空のファイルに統一されて、その実莫大な数の磁気的なプラスマイナスの集合体として存在するだけになります。

 

紙に書かれたカルテは燃えたり破れたりすれば消滅してしまうけれども、形が残っていれば１００年たっても読む事が出来ます。電子カルテはバックアップがあれば良いけれども、磁気が破損すれば二度と読めないし、コンピューターのオペレーションシステムやソフトが変ると読めなくなります。法律的にカルテの保存は５年なのでOSの改編が５年ごとにあっても一つ前の分まで読めるようにしておけば何とかなる、という考えではありますが・・

 

我々医師は、紙カルテであれば初めて診る経過の長い患者さんの厚いカルテであっても２分もあればおおまかな掌握ができます。電子カルテは誰かがサマリーをまとめない限りそのような芸当はできません。また紙カルテは画像の要点、検査の要点をフリーハンドで大小さまざまな形で書き込んで大事な所、注意すべき所を強調することも自由にできますが、電子カルテは日常の書き込みでそれをするにはそれらの強調をいちいち入力しないといけないので、かなり手間がかかってしまいます。

 

患者さんを診察中、言葉で話した内容を医学に精通した秘書がコンピューター上に適切に記録してゆくようなシステムがあれば、電子カルテも有用だと思います。昔の大学病院で教授が外来をしている時にベシュライバー（ドイツ語の書記）として研修医がカルテを横で書いていたのと同じようなシステムです。少し前までは電子カルテやオーダーシステムを導入した大学で教授がコンピューター音痴（さすがにここ数年でもういなくなったでしょうが）の場合、研修医達がコンピューター入力を行なっていた所がありました。またアメリカなどでは医療秘書が診察中にこのような仕事をやってくれるので、医師が日本のように「患者の方を殆ど見ないでコンピューターの操作ばかりしている」といった馬鹿げた事態は起りません。

 

最近ではiPadを用いて回診時にベッドサイドで患者さんの情報をサーバーから引き出しながら説明や指示、カルテ記載を行なってゆくといったやりかたも出てきました。多くの患者さんが並んで治療を受けている透析センターのような所ではこのやり方はかなり便利だと思います。

 

電子カルテの最大の弱点は停電とサーバーダウンです。さる大学病院では外来を含めて全て機能停止状態になり大混乱を来した事があります。危機管理という点では電子カルテは弱いと言わざるを得ません。

 

我々臨床医にとってカルテの電子化は望ましいものでしょうか。答えは現状のコンピューターにおいては「否」です。少なくとも勤務医は誰もカルテを電子化して欲しいなどと言っていません。１９９０年頃、コンピューターが個人で使用できるようになってきた時、研究のデータ整理や学会発表のために当時まだ数十万円した高機能ワープロ（ワードプロセッサー）専用機やマイクロコンピューターを積極的に取り入れてきたのは臨床医達でした。私もマッキントッシュクラシックが２０万円を切って発売された時に喜び勇んで購入しました。システム２メガ、ハードディスク４０メガ位だったと思います。頑張って１００メガの外付けハードディスクをボーナスで買い足したりしました。だから我々にとって本当にカルテが電子化に適した存在ならば我々の方から進んでカルテを電子化して行ったでしょう。

 

しかし現実にはカルテの電子化は行政サイドからの指導でなされていて、患者さんにとって良いと言う無理やり取ってつけたような利点と電子化による補助金が出たりしているのが現状で、医師達にとって本当に楽になった、良かったといった感想は全く出ていません。「人間がコンピューターに合わせろ」と完全でないソフトやシステムに現実がついていってない部分は、現実を曲げて架空空間の存在であるコンピュータに合わせているのが現実の姿です。インターネットのWebで見られるような見やすいコンテンツが、各人の電子カルテ上に容易に再現されるとすればそれは理想的な電子カルテとなるでしょうが、見やすいWebやホームページが数分の診察時間の中で次々と患者さん毎にでき上がってゆくはずがない位のことは実際にコンピュータで仕事をしている人ならばすぐ理解できると思います。医者はプログラマーではないのですから。

 

実臨床において、腹腔鏡手術やロボット手術、各種のコンピューター化された画像検査など、医療が高度化されるにつれてコンピューターが医療現場に導入され、実際に患者さんに触れる現場に係わってきています。しかしその分、医者は古来から徒弟制度で教えられてきたような名人芸的な技量が必要なくなってきたか、というとむしろその真逆でかつて以上にアナログ的な手の感覚、視覚の訓練を要求され、ちょっとした小技(tips)や経験が物を言う世界になっています。「コンピューター化された」ということは先端技術を駆使していることは真実なのですが、患者さんにとって得られる結果は電子カルテと同様、コンピューター化される前と実は何ら変る物ではなく、むしろ同じ結果を得るために医師側に新たな訓練と技術習得が要求されているのが現実であり、時々「人間がコンピューターに合わせる」ことができないために「腹腔鏡手術で出血死」とか「ロボット手術で膵臓損傷」といった事故例が報告されることになります。

 

私はこれらの新しい技術の導入に反対するつもりは毛頭ありませんが、何でもコンピューター化されていれば「良いもの」「より人間に利益になる」と結論づける風潮には大いに疑問を呈します。何事にも「利点」「欠点」があるのであり、それらを「思考する」過程を省くことは「愚かなこと」だと私は軽蔑しているのです。