感染症か腎臓病か

　昨日の水曜日に、内科の若い先生（地域医療研修の専攻医）から、急性腎障害（AKI）の61歳男性のことで相談された。

　9月1日に寒気がして市販の感冒薬を飲んだ。ちょっと間が空いて、9月14日から寒気がして食欲がなかった。9月15日・16日と38℃の高熱があり、頻尿もあった。17日（祝日）当番医を受診して、抗菌薬の投与を受けている。この先生はファーストシン点滴静注とジェニナック内服の先生だ。18日にかかりつけの別の内科クリニックを受診してた。血液検査で腎障害を認めて、19日当院紹介という経緯だった。

　受診時は体温36.5℃と平熱だった。診察上、有意な所見はなかった。この方は当院の消化器科に潰瘍性大腸炎で通院している。処方はペンタサでステロイドの投与はない。最終の外来は8月30日で、検査でそれまでまったく陰性だったCRPが0.5とわずかに上昇して、血清クレアチニンがそれまでの0.8～0.9から1.23になっていたことは意味があるのか。腹部症状の悪化はその時も内科受診時もない。

　白血球数10200・CRP35.8と炎症反応上昇がある。BUN76.3・血清クレアチニン3.87だった。尿検査は尿蛋白（２＋）・尿潜血（＋）で、尿沈渣でWBC5-9/HPF・細菌（ー）になっていた。胸腹部CTで肺炎はなく、右腎臓が左より腫大して周囲脂肪織に炎症像があるように見える。投与された抗菌薬が効いていた。

　血液培養２セットと尿培養はすでに提出されていた。ただし若い先生が言うように、抗菌薬投与後で、尿路感染症（急性腎盂腎炎）としたら尿所見はほとんど正常化している。何も出ない可能性が高い（といって取らざるを得ないが）。

　画像上前立腺肥大はなく、61歳男性が急性腎盂腎炎にそうそうならない気がするが、膀胱炎様の症状はあったし、CT所見を有意ととれば、尿路感染症はあると考えていい？。食欲低下が3日程度あり、それで脱水症・腎前性腎不全になったとして、これほど腎障害をきたすのだろうか？。

　気になるのが急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の発症だった。ANCAなどの外注検査を追加で提出するが、結果はおそらく来週になる。ちょうど透析に大学病院字腎臓内科の先生が来ていたので、相談することにした。

　尿路感染症で脱水症・腎前性腎不全になったと思われるが、RPGNは否定できないので、検査を提出して補液・抗菌薬投与（セフトリアキソン）で経過を見てください、ということだった。翌日・翌々日と検査して、その治療で腎障害が悪化する時は、大学病院に連絡して下さいとも言ってくれた。

　腎臓内科の後ろ盾を得て（？）、若い先生が入院の指示を出した。食欲はある程度戻っているので、補液2500ml/日で開始した。今日はBUN67.6・血清クレアチニン2.66で、腎障害は改善してきた。

　尿路感染症＋脱水症・腎前性腎不全でよさそうな感じだが、血沈91mm/時と上昇していた。感染症の影響だけではなく、腎臓病自体もあるのだろうか。

　

　それにしても当院の透析は百数十名が通院しているが、腎臓内科医がいなくなってから、非常勤医だけで運営している。これで大きなトラブルが起きないのはすごい（常勤医がいないので、ひどいというべきか）。

 

紹介した覚えが

　心臓血管センターのある専門病院から診療情報提供書の返事が来ていた。最近紹介した覚えがなかったが、宛名として当方と当院の外科医の名前が連名で記載されていた。

　紹介搬送したのは先々週の木曜日の夜間だった。その日当直は外科医で、診療時に科目選択を内科にして受け付けていて、そのまま紹介状を書いたので、紹介医師が内科○○○（実際は外科医）となっていた。先方の病院では、当院内科にその名前はないので、非常勤医と判断して、常勤医である当方の名前も記載したのだろう。

　患者さんは63歳男性で、胸部苦悶・動悸を訴えて受診した。心電図では頻脈性心房細動だった。頻脈性心房細動だとST低下を伴う波形になるが、その時の市電図ではV3-6、Ⅰ・aVL、Ⅱ・Ⅲ・aVFでST低下とT波の陰性化がかなり目立った。トロポニン上昇もあり、急性冠症候群（ACS）疑いで紹介搬送していた。

　血行動態は維持されていたが、電気的除細動を行って洞調律に戻したそうだ。心エコー検査で肥大型心筋症（大動脈弁狭窄症もある）と診断されて、目立つST低下とT波の陰性化はそのためだった。アミオダロンで洞調律が維持されているが、頻脈性心房細動が再発すると突然死の危険があるので、カテーテルアブレーションを考慮しているとあった。なるほど。

　

　いつも前日の当直帯で受診した患者さんを電子カルテ上でチェックしている。さまざまな疾患があり、自分が直接診察したらどうするかというシミュレーションになり、いい勉強法だと思う。

　上記の患者さんも確認はしていて、ああ搬送したんだと思ったのを思い出した。その日の当直では、66歳男性が胸痛で明け方に受診していて、そちらの方が印象的でよく覚えている。父親が心筋梗塞になっているので、自分もそうかと思って受診していた。心電図では虚血性変化を指摘できず、心原性酵素の上昇もなかった。

　症状はACSそのもので、検査結果が出た頃はもう通常勤務が始まるころだったので、そのまま循環器科に引き継がれた。（当院の循環器科はマンパワーの問題で平日の勤務時間内しか対応していない）

　緊急心臓カテーテル検査が行われた。右冠動脈が閉塞していて（＃2）、すぐにPCIが行われた。左回旋枝（＃11）にも狭窄があり、後日PCIが行われている。

　心臓カテーテル検査でこれだけの所見があるのに（初期には）心電図に反映されなのものだと興味深かった。時間の問題であり、心電図を繰り返し検査すると典型的な変化が出るのだろう。

 

　　

鎖骨下静脈穿刺

　CVカテーテル挿入はたまにやるくらいだったが、このところ少し増えている。CVカテーテル挿入といえば、鎖骨下静脈から行っていた古い世代だが、最近はもっぱら内頚静脈からになっているようだ。若い先生たちは普通に内頸静脈穿刺をしていて、古い？先生方もたいていは内頚静脈穿刺をしている。

　当方もエコーガイドで内頚静脈から挿入する様にしている。穿刺はしやすいが、カテーテルの固定が難しい部位ではある。

　誤嚥を繰り返して、経口摂取ができなくなった高齢男性は、家族の希望もあり、高カロリー輸液にすることになった。内頚静脈からと思っていたが入りにくかった。

　エコーで鎖骨下静脈を描出してみると、教科書にあるように鎖骨下動脈の前にきれいに鎖骨下静脈が描出された。少なくともエコーで見て行うので、肺を穿刺することは（まず）ない。こちらはエコーの長軸方向で穿刺するようになるので、穿刺針の進行が見やすい。初めてエコーガイドでの鎖骨下静脈穿刺を行った。

　鎖骨下静脈からの穿刺は気胸などの併発症が危惧されて、穿刺部位として敬遠されている（野蛮な手技？）。第一選択ではないが、エコーガイドで慎重に行えば穿刺部位としてまだ使えるのかもしれない。カテーテルの固定はしやすい。下記の本も11年前ですでに古くなった。

　 

 内科の若い先生はPICCを挿入していた。PICCはやってみたいと思いながらまだしていない。これからはPICCか。尺側皮静脈からの穿刺は細くて難しそうだ。比較的太く描出される患者さんを選んで行ってみようかと思う。 

レジオネラ肺炎

　昨日入院した91歳男性はレジオネラ肺炎だった。培養を提出してすぐにセフトリアキソン点滴静注を開始した。その後に他の患者さんを診て、そういえば提出していた迅速検査はと思って確認すると、尿中抗原は肺炎球菌が陰性でレジオネラが陽性だった。

　家族に最近温泉に行ったかどうか訊いてみると、先月には行っていたが今月は行っていない。自宅の風呂は循環式ではなかった。受診時は40℃の高熱を呈していた。2～3日前から咳はしていたがあまり痰はからまない。下痢はしていなくて、むしろ便秘気味だった。

　検査では白血球増加・CRP上昇があるが、肝機能障害・CK上昇はなかった。低ナトリウム血症ではある。胸部X線・CTでは右下葉全体に浸潤影を認める。

　入院してから、院内にマクロライドの点滴静注薬がないことに気づいた。クラビット点滴静注で治療を開始したが、受診時にSpO2が92％（室内気温）だったのが、一晩でしだいに下がってきて、今朝は酸素吸入が10L/分リザーバー付きになってしまった。結局地域の基幹病院に連絡して、救急搬送になってしまった。昨日すぐに搬送すべきだったのだろう。

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くも膜下出血

　今日は日直で病院に出ている。小児科は2名だけと少なかったが、朝から内科の受診が続いた。

　術後（子宮筋腫摘出）の癒着性イレウスの72歳女性と、急性虫垂炎の63歳女性は外科入院でお願いした。内科入院は食欲不振の66歳男性と肺炎の91歳男性だった。

　食欲不振の男性は10日続く便秘を訴えて昨日も受診していた。ここ数日食事がとれない。昨日は外部の先生（バイト）で、点滴だけしていた。大腸癌疑いで腹部造影CTを行ったが、明らかな大腸癌はなく、それほど便の貯留はなかった。胃前庭部の粘膜肥厚・不整があるようにも見えるが、CTではわからない。希望もあり、入院で点滴をして、連休明けに胃内視鏡検査を予定した。

　98歳女性が心肺停止で救急搬入された。家族といっしょに寿司店に行っていたが、食欲がないと言っていたそうだ。茶碗蒸しを食べていて、急に嘔吐して転倒した。意識は昏睡状態で、救急隊到着時は自発呼吸が弱く、アンビュバッグで人工呼吸が開始された。病院到着直前に心停止になった。

　気管挿管をして心肺蘇生術を継続した。アドレナリン静注でほんの少しだけ脈拍が触知できたが、すぐに心停止に戻った。その後は反応しなかった。付いてきていた息子さんに蘇生は難しい旨をお話した。娘さんたちが到着するまでということで、約40分継続（搬入の救急隊員に病院実習に来ていた救急隊員も加わった）していたが、家族が集まったところで死亡確認となった。

　家族から脳動脈瘤があったという話が出た。確かに以前の頭部MRIで左内頚動脈に大きな脳動脈瘤があった。AIとして頭部CT検査をすると、まさしく動脈瘤破裂によるくも膜下出血だった。

慢性？大動脈解離・慢性？DIC

　木曜日に81歳女性が四肢の脱力ということで救急搬入された（実際は認知症があってわかりにくいが、脱力ではない）。確か救急当番は整形外科医で、内科の若い先生が呼ばれて診ていた。救急の認定看護師から、こんな患者さんが来ているのでと報告が来た（難しそうな患者さんが来ているよ、ということ）。

　4年前に急性大動脈解離（上行大動脈から腸骨動脈）で大学病院の心臓血管外科に搬送されていた。手術をしたという話だったが、CTを見ても何か処置をしたように見えなかった。胸骨切開はしている。

　先々月から約1か月外科に入院して先月末に退院していたので、ちょうど手術が終わった担当医（専門は血管外科）に事情を聴くことにした。

　4年前の手術は上行大動脈だけの処置だそうだ。心嚢内に穿破して心タンポナーデにならないようにしていた。それ以外の部位に関しては放置しているので、破裂した時はそれまで、という話になっていた。大学病院への通院は2年前にやめてしまって、普段は内科クリニック（もと心臓血管外科医）に通院していた。外科医の話も、入院時にそちらに問い合わせてわかった内容だった。

　前回入院時は、下肢に斑状・点状出血をきたして、貧血が進行していた（Hb10g/dlから4g/dl）。消化管出血ではなかった。血小板も10万から4万に低下していた。Dダイマーは50～100で推移している。濃厚赤血球６単位を輸血してHb10g/dlに戻り、血小板輸血はしていないが10万に戻っていた。慢性的なDIC状態でしょうかという。

　今回も下肢に斑状・点状出血があり、貧血が進行（Hb6g/dl程度）して、血小板も4万と低下していた（出血に伴う消費のようだ）。外科処置を要する患者さんではないので（内科でお願いという雰囲気だった）、そのまま内科の若い先生が担当することになった。治療はまず前回同様に濃厚赤血球の輸血で経過をみる。

　外科の先生が改めて家族に、できる範囲で治療はするが、大動脈の破裂やDIC進行で急変する可能性があり、その際はDNRの方針となることを説明してくれた。

　

リウマチ性多発筋痛症か

　9月11日に記載した86歳女性。細菌感染症か偽痛風かということだったが、どうも違うようだ。

　もともとは杖歩行はできていた。入院3日前から支えられないと歩行できなくなり、這って動いたりしていた。8月19日（日）に全身の痛み（上下肢近位）でほとんど動けなくなった。近くのクリニック（日曜日なので当番医なのだろう）を受診して、すぐに地域の基幹病院に紹介されて入院した。

　培養採取・抗菌薬投与が開始されて、解熱して炎症反応も改善していた。抗菌薬変更後の再燃様の症状で、偽痛風も疑われてロキソプロフェンも追加されている。

　9月10日にリハビリ目的で当院に転院した時、発熱はなかった。動きも86歳としては、入院治療による廃用症候群もあればこんなものかと思った。炎症反応が陰性化していない状態での転院でもあり、入院時検査を行った。

　白血球数6500、CRP10.6と、転院前よりCRPが上昇していた（5だった）。血沈は1時間値が81mmと亢進している。Dダイマー17.0と上昇。

　入院翌日の午後にちょっと時間があったので、発症の時のことを訊いてみた。それなりに歩行していたのが、数日の単位で歩行できなくなっている。少なくとも両肩～上腕近位の痛みはあり、膝というより腰部から大腿部の痛みのようだ。

　頭痛はなく、側頭動脈の自発痛・圧痛はなかった。抗菌薬が効いたような経過ではあるが、リウマチ性多発筋痛症（PMR）が疑われた。ロキソプロフェンを継続していても、四肢痛は一定以上の改善はしていない。プレドニン少量ならば試してもいいのではないか。

　転院3日目の9月12日からプレドニン10mg/日を開始したが、翌13日には痛みがかなり良くなったと感謝された。プレドニンなので疾患にフィットしなくても全身状態が良くなるのでまだ何ともいえない。1週間投与して経過をみることにした。先方の病院からの全体像がPMRかというと、それだけでは説明しがたいが。

　患者さんからは、「までえに（細かく、詳しく）話を聞いてくれてうれしかった」と言われたが、実際に話を聞いていたのは10分くらいで、追加の診察も5分程度だから、そんなに熱心に診たわけではない。

 

　内科学会のセルフトレーニング問題が終わって、今日発送した。一度だけWeb解答を選択したが、またマークシートに戻していた。来年はまたWebに戻そうかと思う。

 

小腸アニサキス症の疑い

　月曜には内科当番だった。病院から帰って本屋にいる時に当直医（大学病院から来ているバイトの外科医）から連絡がきた。65歳男性の麻痺性イレウスを入院させたいという。2日前に日曜日に釣り上げたヒラメ・イサキの刺身を食べたそうだ。末梢血で軽度だが好酸球増加もあり、小腸アニサキスを疑っていた。

　小腸アニサキスだと、アニサキスが迷入した部位で炎症・浮腫で閉塞するので、麻痺性イレウスではなく物理的な狭窄になる、手術を要することもあり、外科入院の方が好ましいと思い直したが、診察してから決めることにした。

　翌日朝に病室に行って診たところ、腹痛は治まっていて、腹部所見は平坦・軟で圧痛なしだった。明らかに症状軽減しているので、そのまま内科で診ることにした。

　腹部CTを確認すると、小腸の拡張・消化液貯留を認め、回腸末端に腸管壁肥厚と内腔狭窄がある。中等度の腹水貯留もあった。血液検査あの再検では、軽度白血球増加が正常域になり、好酸球の比率は上昇していた（10％から16％）。CRPは1.1と同じだった。

　今日も腹痛・嘔気はなく、便も出ていた。大腸にある便は出るので、通過障害が改善しているかどうかは正確にはわからない。慎重に食事を出してみて、腹部症状が出るかどうか確認すつことにした。

上腸間膜動脈血栓塞栓症

　今日の午前5時過ごろに86歳男性が腹痛で救急外来を受診した。5日前から嘔気・腹痛・下痢が続いた。昨日の朝に腹痛が強くなって、午前中に内科医院を受診した。症状から胃腸炎と診断されている。

　当直は若い外科医（大学病院から応援＝バイト）だった。造影CTを行って、上腸間膜動脈近位部の閉塞と診断した。心電図は心房細動だった。検査結果が出そろう頃にはちょうど常勤医が出勤していたので（外科医は朝早くから来ている）、手術の準備が進められて、午前中に緊急手術になった。

　お昼に主治医となった外科医に手術所見を訊いてみたが、小腸を広範に切除したそうだ。まだ助かるかどうかはわからない。

　最初は胃腸炎で、下痢して脱水傾向になったことが影響したのかもということだった。おそらく上腸間膜動脈血栓塞栓症の発症は前日朝で24時間以上経過している。

　下痢で受診して、血管病変だと早期には腹部所見が軽度なので、最初に診ると診断は難しいだろう。さらに下痢していたと訴えての受診だから、なおさら難しい。

どこから偽痛風？

　昨日、地域の基幹病院呼吸器内科から、86歳女性がリハビリ目的で転院してきた。診療情報提供書の診断名には、「細菌感染症」とあった。先月の20日（約20日前）に発熱と多発関節痛で救急搬入されたそうだ。もともとは当院の消化器科外来に通院していたが、自宅はそちらの病院のすぐ近くだった。

　胸腹部CTで感染巣は指摘できなかった、とある。白血球数18900・CRP34.5とかなりの炎症反応上昇だった。血液培養を採取して抗菌薬（メロペネム）が開始された。解熱して炎症反応も改善（CRPが15）した。

　血液培養は陰性だったが、メロペネムによると思われる肝機能障害が出現して、レボフロキサシンに変更した。再度発熱と炎症反応上昇（CRPが20)があり、メロペネムに戻した。幸いに（？）肝機能障害の悪化もなく、解熱して炎症反応も改善した（CRPが5）。再度の発熱・炎症反応は偽痛風の症状だったかもしれないと記載されていた。ロキソプロフェン内服が処方されている。

　初診時の症状は発熱・関節痛で、本人に聞いたところでは両側の膝関節・足関節・肩関節・手関節の疼痛があったそうだ。これは最初から偽痛風発作なのだろうか。偽痛風は感染症で誘発され、感染症が良くなったと安心したころに再度発熱が出現するという経過になることがよくある。抗菌薬投与が効いたように見える経過ではあるが。

　この患者さんは高血圧症・逆流性食道炎で通院しているが、6年前に多発関節炎をきたして炎症反応も上昇した時期がある。リウマトイド因子や抗核抗体が検査されて陰性だった。NSAID（セレコックス）が処方されて症状が軽快した、という経過だった。そしてセレコックスはそれ以来ずっと処方されていた。つまり今回発熱・多発関節痛が出現した時も内服していた。

　当初は何らかの感染症が発症したような気がするが、症状は多発関節痛（炎）なので、最初から偽痛風だったと考えたくなる。でも、すでにNSAID内服していた。よくわからない。

　対応としては、血液培養を含む感染巣検索を行って、エンピリックに抗菌薬を投与して、多発関節炎をきたす感染症以外の疾患の考慮するということになる。