輸血ミスを公表し、謝罪する府立中河内救命救急センターの塩野茂所長（写真左）ら＝大阪府東大阪市
■血液型を誤り輸血、直後に男性死亡 大阪府立病院
朝日新聞 2008年12月23日
大阪府東大阪市の府立中河内救命救急センターは、２０日に重体で運ばれてきた同府門真市の男性（３１）に誤ってこの男性の血液型とは違う血液を輸血した。センターが２３日明らかにした。男性は輸血の約３時間後に出血性ショックなどで死亡した。
男性は全身を強く打って意識がほとんどなく、大量に出血していたため、センターは心肺蘇生術とともに緊急輸血をした。その際、男性の血液型と同じＯ型の赤血球濃厚液と凍結血漿（けっしょう）計５０４０ミリリットルのほか、Ａ型の赤血球濃厚液約１３０ミリリットルも投与した。男性の死亡後に後片付けをした看護師がミスに気づいた。
センターは、検査技師が誤って保管庫から別の患者用の輸血用血液を取り出し、手渡された看護師や輸血をした医師もチェックを怠ったのが原因としている。輸血用血液には血液型ごとに色の違うラベルが張ってあったが、見過ごしたという。
センターの塩野茂所長は「あってはならない初歩的なミス。患者の血液型を輸血装置などに掲示するなど、再発防止に努めたい」としている。
あってはならない初歩的なミスどこかで聞いた言葉ですね。そう八尾市立病院でも血糖の高い患者さんに高栄養の点滴をして脳機能障害と下肢の切断を余儀なくさせた医療ミスがありました。
このようなミスがなぜおこるのか。それが問題です。塩野所長や米田院長は再発防止を真剣に考えているのか。ラベルを貼ったり、コンピューターのプログラムを変える小手先の変更で済むと思っているのか。はっきりさせよう。原因は現場労働者が忙しく、疲労し、ばらばらにされているからだ。国と資本の医療費抑制策（医師減らし、毎年２２００億の社会保障費削減）と人事評価＝分断攻撃に対する怒りで労働者は団結しよう。既成組合指導部の制動をうちやぶって公立病院改革ガイドライン、道州制＝民営化攻撃を絶対反対で闘おう。
