火曜日に医師会の講演会があり、「非アルコール性脂肪性疾患（NAFLD）」についてだった。年に1回くらい回ってくる座長を頼まれていたので、講演会30分前には会場に着いて講師を待った。
「NASH・NAFLDの診療ガイド2015」日本肝臓学会を持っているが、内科学会雑誌105巻1号（2016年）の特集が「非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の臨床的意義」でこちらが役に立つ。
非アルコール性脂肪性肝疾患（non-alcoholic liver disease:NAFLD ナッフルディー）は、肝硬変・肝細胞癌へと進展するリスクが高い非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis：NASH ナッシュ）と、そのリスクが低い非アルコール性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver :NAFL ナッフル）からなる。
国内には約1000～2000万人のNAFLD患者がいて、そのうち約10～20％がNASHと推定される（100～400万人！）。NAFLD自体も治療（体重減少・運動療法）とフォローは必要だが、その中からいかにNASHを拾い上げて、肝臓専門医に紹介するかが肝要だ。（NASHだけに絞っても全部肝臓専門医が診るのは無理だろう）
NAFLDは、組織診断あるいは画像診断で脂肪肝を認め、他の肝疾患（アルコール性肝障害、ウイルス性肝炎、自己免疫性）を除外した病態になる。
純アルコールで男性30g/日・女性20g/日以上の飲酒でアルコール性肝障害を発症するので、NAFLDの飲酒量はそれ未満となる。（アルコール20gは、日本酒1合、ビール中瓶1本、ウイスキーダブル1杯、ワイングラス2杯に相当） アルコール代謝能が低い日本人では、非アルコール性とするには、男子20g/日・女性10g/日未満がいいようだ。
ウイルス性肝炎はHBs抗原・HCV抗体、自己免疫性は抗核抗体・抗ミトコンドリア抗体で確認するが、自己免疫性では必ずしも陽性にならない。
NAFLDの発症機序は、従来は肝細胞への脂肪沈着と炎症・線維化が進展するステップを分けるtwo-hit theoryとされたが、現在は多因子が同時並行で関与するmultiple-parallel hit theoryに変わった。遺伝的素因としては、第22番染色体上のPNPLA3遺伝子の変異が明らかにされた。
肝組織所見は、Matteoni分類によりなされ、Type1の単純性脂肪肝とType2の炎症を伴う脂肪肝（肝細胞風船様腫大や線維化はない）がNAFLで、Type3のType2に肝細胞の風船様腫大を伴った状態とType4の風船様腫大・肝線維化・炎症性細胞浸潤を伴う状態がHASHとされる。NALFDのうち、NAFLとNASHの鑑別には肝生検を要する（ゴールドスタンダード）が、全例に行うことはできない。
NASH鑑別のスコアリングシステムとして、NAFIC scoreがある。NASH、ferritin、IRI、typeⅣ collagen7SでNAFIC。構成要素は、1）血清フェリチン値（1点：男性300ng/ｍｌ以上、女性200ng/ml以上）、2）空腹時インスリン値（IRI：immunoreative insulin）（1点：10μU/ml以上）、3）Ⅳ型コラーゲン７S（2点：5ng/ml以上）で、4点では9割がNASHで、2点でも5割がNASH。
肝線維化のスコアリングシステムとして、FIB4 indexがある。年齢XAST（IU/ｌ）/（血小板数X√ALT（IU/ｌ））で、1.45以上はstage3・4の高度線維化を検出できる。
NAFLDでは他の慢性肝疾患（C型肝炎など）と比べて血小板の減少速度が遅く、血小板数20.0万未満ではstage3、15.0万未満では肝硬変に相当する。
画像検査では20％の肝細胞に脂肪滴が沈着すると脂肪肝と診断できる。腹部エコーでは、肝実質の高輝度変化・肝腎コントラスト・肝内血管の不明瞭化・肝深部のエコー減弱で診断する。CTでは、肝臓と脾臓のCT値の比（Liver/spleen比0.9％未満）で診断される。MRIでは、T１強調画像out of phase低信号で診断できる。フィブロスキャンは肝線維化を評価できる。
治療は、NAFLでは生活習慣改善（減量・運動）、経過観察を行う（高血圧症・高コレステロール血症・糖尿病があれば治療）。NASHではそれに加えて、基礎疾患の治療を行う。高血圧症にはARB、高コレステロール血症にはスタチンかエゼチミブ、糖尿病にはピオグリタゾン。ピオグリタゾンは体重増加の副作用があり、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が期待できるという（共催はルセフィを販売する大正製薬）。基礎疾患がなければビタミンE。
