慢性閉塞性肺疾患＋喘息

　1月26日（日）の日直の時に、もうひとり60歳代後半の男性が呼吸苦・喘鳴で救急外来を受診した。

　市内の内科医院に高血圧症・糖尿病で通院している。喫煙者だが、これまで息切れ・喘鳴などはなかった。12月の半ばからずっと咳・痰が続ていたが、発熱はなかった。

　受診前日の夜から呼吸苦・喘鳴があった。酸素飽和度の低下（80％台）があり、酸素吸入2L/分を開始した後の血液ガスが、PaO2 79.9・PaCO2 49.1・pH 7.350だった。高二酸化炭素血症がある。酸素量は1L/分に下げて、酸素飽和度94％を越えないようにした。

　聴診では呼気時に喘鳴が聴取された。血液検査では炎症反応の上昇はなかった。胸部X線・CTで気腫性変化があるが、肺炎像はなかった。

　もともと慢性閉塞性肺疾患（COPD）があり、喘息症状を伴って、それが悪化したということだった。気管支喘息発作に準じた治療を開始して入院とした。

　デキサメサゾン8mg/日の投与と気管支拡張薬を使用して、翌日には喘鳴は軽減していた。デキサメサゾンは8mg2日間→4mg2日間→2mg2日間の予定とした。1月29日には酸素吸入なしで酸素飽和度92％になった。

　入院3日からICS/LAMA/LABAの吸入を開始した（ビレーズトリ）。テオフィリン・モンテルカスト内服・ツロブテロール貼付を使用していたが、ツロブテロールテープは中止する。

　「今回症状がひどかったので、禁煙します」とはいっていた。今回は当院で診られそうだったので診ているが、もっとひどい時や経過が思わしくない時は地域の基幹病院呼吸器内科に紹介になります、と伝えた。

 

気管支喘息だけではない

　1月26日（日）は日直だった。当院が当番医になっていた。ふだんの日曜日は基本的に、市内の当番医＋当院の2医療機関体制になる。

　当番医からの紹介を受けたり救急対応をするので、本当は当院は当番医には入れないでほしいが（当院のみの診療になるので）、医師会の事情があるようだ。発熱外来は20名の受診があり、直接受診の患者さんや救急対応をしながらなので、結構大変だった。

 

　市内の内科クリニックに高血圧症と気管支喘息で通院しているという60歳代後半の男性が、呼吸苦を訴えて受診した。付き添いの妻の話では夜間に喘鳴がきこえるそうだ。聴診すると、呼気時にwheezeというよりいびきのような音が軽度に聴こえる。

　発熱はなく、酸素飽和度が95％（室内気）で完全な正常域ではないが、さほど問題はなさそうだ。日中は動いても息切れはない。

　夜間に横臥すると、息苦しくなって起き上がってしまうという。ただその後に歩き回ったり、外に出て行ったりするというのは、喘息で苦しいという以外に心因性の問題があるようだ。

　昨年新型コロナに罹患して、治癒後も落ち着かない状態が続いて、安定剤（ロフラゼブ酸エチル＝メイラックス）がクリニックから処方された。それを朝夕ではなく、寝る前だけ内服してた時は症状が軽快していた。

　血液検査で炎症反応は陰性だった。50歳代までの喫煙歴があり、胸部CTでは軽度に気腫性変化（COPD）があるかもしれない。

　CTの検査中（ドームに入った時）に息苦しいといって、いったん休止となった。また点滴室で点滴を開始すると、その部屋は暑くて息苦しくなると、妻のいる廊下に出てきてしまった（実際は暑くない）。

　気管支喘息の処方はテリルジー吸入（ICS/LAMA/LABA）だけだが、吸入の仕方がまずかった。薬剤を吸って、息止めしないでそのまますぐに吐き出していた。

　息を吐いてから薬剤を吸って、息止めをしないと気管支内に薬剤が沈着しない（息止め後に吐く時も勢いよくではなく、そっと吐く）。何度かやり方を説明した。

　気管支喘息発作に準じて、ネオフィリン250mgとデキサメサゾン8mg（6.6㎎）の点滴をして、翌日からプレドニン30mg/日を内服とした。テオフィリンの内服とモンテルカストも追加した。

　夜間に喘息の症状があるだけではなく、心因性の要素もある。なによりご本人が安定剤の処方を強く希望したので、合わせて処方した。

　1月29日の外来で症状を確認する。

 

尿管結石＋肺炎

　1月24日（金）の午後に右下腹部痛の60歳代後半の女性が救急搬入された。3日前から間欠的に痛んでいたそうだ（1回の痛みは20～30分くらい）。外科の非常勤医が救急を診ていて、入院があれば常勤医に依頼する日だった。

　1週間前から微熱・咳があり、新型コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。胸腹部CTで見ると、右尿管結石があり、腹痛はその症状だった。

　さらに右肺下葉に淡い陰影が散在していた。感冒をこじらせて肺炎を来しているようだ。痰が絡むがうまく喀出できない。

　救急を診ていた先生から連絡を受けて、見にいった。白血球17800・CRP4.5と炎症反応が上がっていたので、尿管結石による急性腎盂腎炎だと閉塞性腎盂腎炎として泌尿器科emergencyになると思ったが、肺炎もあると話は違ってくる。

　尿検査では赤血球50-99/HPF・白血球10-19/HPF・細菌（１＋）だった。尿路感染症を伴っている可能性もあるが、肺炎もあり、泌尿器科紹介とはし難い。

　体調不良であまり食べていなかったらしく、BUN 43.2・血清クレアチニン1.73と急性腎障害を伴っていた。

　搬入後に腹痛は軽減して、鎮痛薬の投与はまだしていなかった。急性肺炎・尿管結石（尿路感染症否定できず）・急性腎障害として当院入院で経過をみることにした。

　

コロナ肺炎その後

　1月20日に記載したコロナ肺炎の70歳代後半の男性のその後。

　デキサメサゾン8mg/日で経過をみて、1月23日に再検した。白血球はステロイドの影響で18200と上昇したが、炎症反応はCRP0.1と低下していた。

　血清フェリチンは813から551と低下したが、LDHは293から290と横ばいだった。（Dダイマーは最初の検査で正常域）

　胸部CT再検ではすりガラス陰影の範囲はあま変わっていなかった。少し陰影が濃くなっていて、やや収縮したように見える。

　その後は呼吸器科の外来（大学病院から応援医師）があり、治療について相談した。デキサメサゾン10日間で中止ということにできないので、漸減して経過をみることになった。1週間分処方して、翌週の呼吸器外来で診てもらう予定とした。

 

出血は腎臓から

　1月20日（月）に80歳代半ばの女性が内科新患を受診した。知的障害で施設に入所しているので、正確には施設職員が連れてきた。ふだんはC型肝硬変で当院消化器科の外来に通院している。

　1月17日（金）に肉眼的血尿があり、市内の泌尿器科クリニックを受診した。（たぶん腹部エコーで）膀胱内の血腫か腫瘍があるといわれたそうだ。導尿しようとしたができなかった、という。

　18日（土）に再度受診希望で連絡したそうだが、診るとはいわれなかった関係で（？）、20日に泌尿器科外来はないが通院している当院を受診したという経緯だった。（当院泌尿器科外来は非常勤で週に3回）

　37.3℃と微熱があった。血液尿検査をオーダーしたが、自尿はなかった。炎症反応の軽度上昇と腎機能の軽度悪化があった。

　CTで確認すると、右腎盂腎杯に出血と判断される高濃度域があり、そこから右尿管・膀胱内まで流れてきている。膀胱内にかなり尿が貯留しているが、これで排出してないということは、血液が膀胱から尿道への内尿道口をふさいで排出し難くなっている可能性がある。

　

　これは泌尿器科で診てもらわないとどうにもならない。地域の基幹病院泌尿器科に連絡すると、外来で診てもらえることになった。施設車で来ているので、そのまま向かってもらう。

　

コロナ肺炎

　1月16日（木）は当直だった。午後10時過ぎに、咳と息苦しさを訴える70歳代後半の男性が救急搬入された。

　市内の内科クリニックに高血圧症・心房細動で通院している。来週には心房細動のアブレーション治療のため、循環器センターのある病院に紹介となる予定だった。

　1月10日に咳が続いてクリニックを受診して、鎮咳剤が処方された。咳が続いて、1月15日にも受診して喘息の吸入薬（ICS/LAMA/LABA）が処方されているという。発熱はなく、救急隊としても喘息発作のようなものと思ったらしい。

　咳が出始めてからずっと発熱はなかったというが、呼吸器症状なので、新型コロナとインフルエンザの迅速検査を行った。結果は新型コロナ陽性だった。

　酸素飽和度は94％（室内気）なので、普段よりは低下しているのだろうが、酸素吸入なしでもいける。その日は急性期病棟の入院ベットがなく、どうしてもの時は地域包括ケア病棟の大部屋なら1ベットだけあった。めまいで経過を見るくらいの患者さんでなければ入れられない。隔離する個室はまったくなかった。

　患者さんは一人暮らしで、1月7日に4日間ほど遊びに来ていた孫が帰った後から、症状が出始めたそうだ。孫は感冒症状があった。そこからうつった可能性が高い。

　聴診上は異常音はなかった。少なくとも喘息発作ではない。発症日からみると、すでに9日目になる。ウイルス期ではなく炎症期の入っているか。デキサメサゾン8mgを点滴静注して、翌日の午前中に来てもらうことにした。

　翌日の1月17日に検査を行った。血液検査では白血球2900・CRP5.2とウイルス感染を示唆する結果だった。血清フェリチン・LDHの情報もあるが、Dダイマーは正常域だった。

　胸部CTではコロナらしい胸膜直下から広がるすりガラス陰影を認めた。両側にあるが、右側が目立ち左右差がある。右肺下葉の陰影は少し器質化している。新型コロナの初期に診られたウイルス性肺炎像だった。

　前日のデキサメサゾン注で咳と息苦しさは軽減していた。なによりステロイドなので倦怠感はぐっと改善したそうだ。酸素飽和度は95％（室内気）。

　その日も入院させる個室はなかった。食欲は良好なので、そのまま外来で治療することにした。デキサメサゾン8mgを点滴静注して、土日月と同量を内服とした。

　デキサメサゾン8mg5日間の後は、そのままで10日間継続するか、漸減中止（8mg→4mg→2mg）か決めることにした。来週血液検査と胸部CTを再検する。

　

　新型コロナのワクチンを接種していないのかと思ったが、無料だった時期は毎回接種したそうだ。典型的な新型コロナのウイルス性肺炎像は最近あまり見ない。ワクチン未接種者に多い傾向はあるが、人によるのだろう。

 

インフルエンザ後の肺炎

　1月15日（水）に、市内のクリニックでインフルエンザと診断されて、その後も発熱と咳が続く70歳代前半の女性が受診した。

　1月9日にクリニックを受診しているので、ちょうど7日目になる。経過としてはインフルエンザ罹患後の細菌性肺炎が疑われた。

　酸素飽和度が92％（室内気）と低下していた。胸部X線・CTで右上葉と下葉に肺炎像があるが、それほどではない。ただ、両側肺野に気腫性の変化があった。3年前までの喫煙歴がある。

　入院治療が好ましいと話すと、癌治療中の夫と息子の3人暮らしで、夫の世話があるのでといって渋っていた。慢性閉塞性肺疾患（COPD）の肺炎で、酸素吸入も要すると話をした。

　喘鳴はないが、喀痰が絡んでいる。喀痰培養に出してもらうと黄緑色の物が出た。COPDだと肺炎球菌・インフルエンザ桿菌だが、インフルエンザ後だとブドウ球菌の可能性もある。

　酸素吸入（2L/分）とセフトリアキソンで治療を開始した。インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンはいずれもしていない。軽快退院後に肺炎球菌ワクチンの接種を勧めた。

 

心不全のはず

　1月15日（水）に医局のコンピュータの置いてある部屋で、外来受診した患者さんの画像を見ていた。内科の先生が前日に受診した患者さんの画像を出して、声をかけられた。

　患者さんは50歳の男性で、通院している市内の内科医院から肺炎・胸膜炎の疑いとして紹介された。内科医院で高血圧症・糖尿病の治療をしていて、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）で大学病院にも通院していた。

　2019年に胸痛で当院の循環器科（当時はあったが、その後は閉科）を受診した。心エコーで左室の全周性肥厚を認めるが、心電図では左室肥大の所見はない。心臓カテーテル検査では右冠動脈の50％狭窄のみで、βブロッカー内服で経過観察となっていた。

　

　昨年末に胸部痛（胸骨裏面）の痛みがあり、体動時に痛むということで筋骨格系の痛みとしてNSAIDsを処方して軽快したそうだ。1月13日から再度同様の痛みが生じて受診した。ただ今回は、胸部X線で両側胸水と両肺野に透過性低下があった。

　当院を受診した時は、血圧124/85・脈拍数114/分・体温37.1℃で酸素飽和度が80％台と低酸素を呈していた。

　心電図ではほとんど異常なしだった（機械読みでは非特異的Ｔ波異常）。胸部CTで確認すると、両側胸水と肺うっ血を認める、ように見える。

　白血球11100・CRP1.5と感染症急性期の所見のような結果だった。BNPは7.6と正常域で、心拡大がなく、むしろ小さめに見えることから心不全とはし難かったそうだ。

　ちょうど当院はその日入院ベットがなかった。基幹病院呼吸器内科に肺炎・胸膜炎として紹介すると、幸いに受けてもらえたそうだ。

　肺炎なのかといわれると、説明し難い。画像所見は心不全にしか見えない。確かに心不全の所見として疑問のところはあるが、もともと肥大型心筋症は間違いなくある。

　心不全ならば、基幹病院内で呼吸器内科から循環器内科に回されるので問題はないか。当院としては「高次医療機関に搬送」でよかったのだろう。

 

肺血栓塞栓症（その後）

　12月11日に記載した、大学病院に救急搬送した肺血栓塞栓症の70歳代後半の女性のその後。

　12月末に腎臓内科の若い先生から、12月9日に大学病循環器内科に救急搬送した患者さんが、年明けに戻ってくると話してくれた。実際に年明けに当院に転院となった。

　多発性嚢胞腎で慢性腎不全があり、大学病院で血液透析を行ったことから、腎臓内科に転院依頼が来ていたのだった。

 

　当院から大学病院に搬送後、大学病院ではヘパリンによる抗凝固療法を開始した。その日の夜間に心室頻拍（VT）が発症して、cardioversionを行っていた。

　翌日に胸部造影CTを行うと、両側肺動脈に血栓塞栓像があり、特に右肺動脈は近位でほぼ完全に詰まっていた。左下肢の静脈に深部静脈血栓症を認める。

　

　肺血栓塞栓症が再発して、抗凝固薬による保存的治療継続の猶予がないと判断されて、心臓血管外科で右肺動脈血栓摘除術（開胸）が行われた。

　胸水増加・無気肺、NPPVの施行など術後も大変だった。CHDF（continuous hemodialysis and filtration：持続血液濾過透析）が行われたが、その後2週間くらいで離脱した。

　ただ血清クレアチニン以前の3mg/dL台から5mg/dLに上昇していた。通常の慢性透析導入は、廃用症候群の寝たきり状態では適応にならない、という問題がある。

　摂食もできず、経管栄養が行われている。どこまで治療するか、家族と相談になるようだ。

 

抗酸菌塗抹陽性

　1月6日（月）に70歳代前半の女性が血痰で内科外来を受診した。昨年の12月末から血痰が続いていた。大学病院から来ている先生（総合診療科）が担当していた。

　1月8日（水）に外来の看護師さんから連絡がきた。1月6日に喀痰が出ず、1月7日に喀痰を持ってきたそうだ。その喀痰の抗酸菌塗抹が陽性（ガフキー2号）だった。結核菌TRC（RCR）もオーダーされていた。

　7日に検査室から抗酸菌の喀痰培養に提出するには量が少ないといわれて、1月8日にも喀痰をとって患者さんが持ってきた。培養検査のオーダーがないので入れてほしいということだった。

　胸部X線・CTの画像を見ると、左肺下葉背側に空洞性病変とその周囲の斑状影を認める。MACのTRC（PCR）も提出して、結核菌培養（液体培地）をオーダーした。

　この患者さんは一人暮らしだが、仕事はしている。外来で診た先生は1月9日の呼吸器外来（大学病院から応援医師）に予約を入れていた。

　ちょうど9日に喀痰の結核菌TRC（PCR）陰性の結果が出ていた。非結核性抗酸菌症（NTM）として、1か月半後に画像検査再検となった。（抗酸菌培養の結果が出る頃に入れたということだろう）

　NTMとしては、線維空洞型（結核類似型）になる。NTMの線維空洞型（結核類似型）は、

　・中高年男性で喫煙歴を有し、肺結核後遺症やCOPDなどの肺基礎疾患をもつことが多い。MACやM.abscessusで認められるが、Ｍ.kansasii症での割合が多い。・喀痰などの自覚症状があり、通常喀痰検査で診断がつくことが多い。「結核・非結核性抗酸菌症を日常診療で診る」（羊土社）

　その後、M.aviumのTRC（PCR）陽性と判明した。