腸閉塞

　6月14日（日）は内科の当番だった。日当直は外部の先生（バイト）で、入院が必要な患者さんがいれば連絡が来る。

　その日の先生は数年前から来ている。入院でもおかしくない患者さんでも、外来治療をして週明けの月曜日に受診させることが多い。従って入院させたいという連絡はめったに来ない。

　14日は午前11時半に電話連絡が来た。患者さんは70歳代後半の男性で、当院の消化器内科（早期胃癌ESD後、施行は他院）と脳神経内科（脳梗塞後遺症）に通院している。

　先日から腹部膨満があり、食事がとれなかった。腹部CTで小腸が全体的に拡張して・消化液とガスの貯留があった。「イレウスで入院させたい」という。

　腹部手術の既往はないという。（総胆管結石の既往があり、ラパ胆もしているかもしれない）。さらに血液検査でCRPが23.0と著明に上昇している。

　当院は外科常勤医がいないので、腸閉塞は保存的に経過をみれそうな術後腸閉塞でも現在は紹介している。さらに今回は炎症反応からみて腸管壊死の可能性がある。腹痛は自制可で嘔気は訴えていないというが、絞扼性腸閉塞の可能性もある、地域の基幹病院外科に紹介搬送してもらうことにした。

　

　今日患者さんの検査結果と画像を確認した。小腸の拡張・消化液の貯留があり、腸閉塞は間違いない。虫垂炎の穿孔などは指摘できなかった。腸間膜にwhirl sign（血管の渦巻き）も疑われた。腹腔内の腹水が貯留して、腸間膜の炎症像も目立つ。

　絞扼性腸閉塞を来している可能性があり、当院では単純CTだけなので、造影CTで腸管の血流障害の有無を確認するはずだ。そしておそらく緊急手術になったのではないか。

　検査結果は肝機能障害・腎機能障害はなかった。白血球は5300と上昇してないが、やはりCRP23.0は高値は炎症の進行を示している。Hb18.9は脱水症の結果だが、血小板が9900と低下していた。これは担当した外科医もびっくりしたと思う。

　血圧も90ｍｍHg台で、高血圧症で降圧薬を使用している患者さんとしてはショック状態だろう。搬送してもらってよかった。

 

　

麻痺性イレウス

　5月7日（水）に整形外科医から相談された。患者さんは、4月27日に外傷（転落）による胸椎椎体骨折を来して、5月2日に固定術を行った60歳代前半の男性だった。

　受傷後から腹部膨満は自覚していたらしい。5月3日（土）にそれが悪化して、呼吸が苦しいくらいだったという。

　その日の日当直は大学病院から応援（バイト）に来ている若い外科医（女性医師）だった。腹痛というのではなかった。腸蠕動音が消失していた。

　画像検査で小腸の拡張・消化液貯留を認めた。腹部手術の既往はなく、大腸癌らしい腫瘤はなかった。

　

　麻痺性イレウスと判断されていた。経鼻胃管を挿入して大量の胃液を吸引した。連休中は絶食・点滴で経過をみていたのだった。

　

　病室に診に行くと、腹部膨満は軽快していた。腹痛はない。腸蠕動音が普通に聴取された。その日の来ていた外科の非常勤医にも相談したが、軽快していて経鼻胃管は抜去することになった。

　翌日まで水分摂取のみで経過をみたが、症状の悪化はなく、昼から食事を再開した。排便もあり、特に問題なく経過していた。

　最初に診てくれた外科医が経鼻胃管から大建中湯を注入していたので、経口で継続とした。

 

 

 

外傷性血気胸

　4月19日（土）の日当直で来てもらった先生が、基幹病院に搬送したもう一人の患者さん。

　70歳前半の男性が1mの脚立から転落して右側胸部を打撲した。歩行可能で呼吸苦はなかったが、同部の疼痛が持続して受診した。

　胸部CTで多発性の肋骨骨折を認めたが、明らかな気胸はなく、わずかな血胸を認めるのみだった。ただ、骨折した肋骨が肺に食い込んでいる。

　経過をみて血気胸が進行する可能性があるとして、基幹病院（呼吸器外科もある）に搬送してくれた。

　先方の病院では大したことがないとして帰宅としていた。週明けに当院の整形外科外来を受診するように、としていた。

　そして4月21日当院整形外科外来でX線をとると、右気胸を認めた。当院で入院として胸腔ドレーンの処置が必要な時は搬送の方針としていた。

　このくらいの気胸だと外傷性であるし、胸腔ドレーンを挿入しないと厳しいのでは、と思われる所見だったが、幸いに気胸は軽快していった。何度かX線撮影をして経過をみていたが、1週間後の4月28日胸部CTで右胸水（血胸？血性胸水？）は少しあるが、気胸は改善していた。

　その日に退院として5月連休明けに整形外科外来受診となった。今回、たぶん搬送してくれた先生の判断が一番確かなのだろう。

 

鼠径ヘルニア

　今年度は内科系医師2名減で始まった。事務方ではその分、土日の日直・当直を外部の医師に依頼してくれることになった。民間医局を通して募集すると案外応募があるのだった。

　4月19日（土）はもともとは当直になっていた。その日外部の先生に日直・当直で来てもらえることになり、入院時の内科当番に変更になった。急性アルコール中毒など夕方から夜間にかけて2名の入院があったが、翌日に退院するなどあまり問題なかった。

　日直の時間帯には入院はなかったが、外来治療および基幹病院への転送など、かなりの活躍ぶりだった。事務方のトップが「すばらしい先生に来てもらった」と評価していた。「ぜひ定期的に応援に来てもらいたい」といっていた。若い女性医師で、他院の救急医だった。

 

　基幹病院へ搬送した患者さんが2名いた。90歳代後半の施設入所中の女性は左鼠径ヘルニアの嵌頓による腸閉塞だった。

　その日の朝から左下腹部痛が続いて、救急外来を受診した。診察で左鼠径部に膨隆を認めたので、診断は容易だったようだ。用手的に還納しようとしたができなかった。外科手術が必要として搬送していた（当院は常勤外科医不在）。

　ヘルニア門がそれなりにあるので、外科医ならいったんは還納できたのかもしれない。

 

腹壁膿瘍

　3月31日（月）の外来に市内の内科医院から70歳代前半の女性が紹介されてきた。急性腎盂腎炎が一時治ったが、再燃しているということだった。

　2月25日から右側腹部痛があり、微熱もあった。3月6日に内科医院を受診して、急性腎盂腎炎として抗菌薬治療が開始された。（点滴も数日したという。記載がなく抗菌薬だと思うが内容は不明。）内服薬はバクタが処方された。10日間の治療で（いったん）軽快してそうだ。

　3月25日からまたは右側腹部痛と発熱があり、抗菌薬内服（バクタ）が再開されたが、38℃までの発熱が出没して治らないということで紹介された。

　患者さんは家族の車で夫と娘といっしょに来院した。来院時は36.6℃だった。38℃までの発熱が出たり、下がったりだった。悪寒戦慄はなかった。

　腹部自体は平坦・軟で圧痛はなかった。右側腹部から背部にかけて、腎臓の高さに柔らかい腫瘤を認めた。軽度に圧痛もある。急性腎盂腎炎ではないようだ。

　血液検査を提出して、肝機能障害を認めたことから、先に腹部エコーを行った。腹水があるのが意外だったが、腹壁の腫瘤は内臓と関連していないように見える。肝胆道系には異常はなかった。バクタによる薬剤性肝障害かもしれない。

　造影CTを行うと、同部位の腹壁内に膿瘍と思われる腫瘤が描出された。炎症は腹腔内に及んでいるように見える。腹水はそのためなのか、腹腔内自体に病変があるのかはわからなかった。

　地域の基幹病院に連絡して、外科の先生に所見をお伝えして、すぐに診てもらえることになった。腹壁膿瘍と表現したが、部位的には変かもしれない（右背部膿瘍？）。外科といっても消化器外科なので、引き受けてもらいやすい表現をした？ということになる。

 

肛門周囲膿瘍

　今月末に地域の基幹病院で感染管理のカンファランスがある。そこで発表するので、また2週間分の発熱外来受診者をまとめている。

　発熱があると自動的に発熱外来に回されるので、腹痛・下痢の腸炎症状があっても、とりあえずインフルエンザと新型コロナの迅速検査が行われる。

　2月6日（木）に市内の医院から外科外来に紹介された肛門痛の15歳女性も、微熱があったのでまず発熱外来扱いとなった。結果は（当然）陰性。

　肛門周囲膿瘍と診断されたが、外科医は切開前に単純CTを撮影していた。ふだんあまり見ることがない肛門周囲膿瘍のCT像になる。

　切開排膿後も通院しているが、順調に軽快していた。まれに「クローン病の症状でした」ということもあるが、今のところは違うようだ。

 

鼠径ヘルニア

 　11月22日（金）の当直の時に、嘔吐が続く90歳代初めの女性が受診した。家族が救急要請したが、救急隊到着時には嘔吐が治まっていた。歩行もできることから不搬送となり、家族の車での受診となった。

　腹部は平坦・軟で圧痛もなかった。しかし車で来る途中にも嘔吐があり、病院到着後も少し嘔吐していた。腹部X線を省略して腹部CTを撮影したが、単純X線も撮っておいた方がよかった。

　左鼠経ヘルニアが写っていた。腸管の拡張と腸管内消化液もある。一時的に腸管の流れが悪くなったのが嘔吐の原因らしい。それにしても、腹部を診た時にズボンの下げ方が足りなかったのだった。

　腸管をゆっくり押し込むと戻った。整復？後に腹部CTを再検すると、腸管は腹腔内に戻っている。それでも脂肪組織らしいものがまだ残っているように見える。土日に当院で経過をみるのも外科の対応ができないので、躊躇われる。

　家族にヘルニアの話をすると、地域の基幹病院外科に紹介されて診察を受けていた。経過観察となったが、何かあったら（嵌頓したらということ）、受診するようにされていた。経過をみていいのか判断がつかないので、紹介することにした。連絡すると診ていただけるということだった。