一発診断 第9回 一次性穿刺様頭痛 外側大腿皮神経痛

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一発診断
第9回　頭頂部に針で刺されるような痛みを訴える36歳女性

 

Script illuness17
36歳女性
現病歴：
3日前からの頭痛を訴えて受診
片頭痛の既往あり
前医での頭部MRIでは異常なし
身体所見：
・疼痛部位に皮疹なし
・圧痛なし
・神経所見に異常なし
問診：
・針で刺されるような痛み
・部位　頭頂部左よりに多いが、移動することもある
・持続時間　数秒
・間隔　不規則だが1日に10回程度
・随伴症状なし
・明らかな誘因なし
一発診断：一次性穿刺様頭痛

 

一次性穿刺様頭痛
概念：
・単回または連続性して起こる
・持続時間が数秒いないの鋭い頭部の自発痛
・頭部自律神経症状を伴わず、器質的病変がないもの
病因：はっきりわかっていない
疫学：
・有病率2～35％
発作頻度が低いために受診していないだけで、決してまれな疾患ではない
・片頭痛、緊張型頭痛。群発頭痛が併存することが多い
・女性に多い（男性の約2倍）
・平均発症年齢23～47歳だが、あらゆる年齢に起こりうる

 

一次性穿刺様頭痛の特徴
Onset（発症）：突発
Palliation factor増悪因子：ストレス、体調不良、天候、睡眠不足、疲労など（50％）
Quality性状：「鋭い」「刺すような」痛み
Radiation放散、Region部位：前頭部、側頭部に多いがさまざま
70％の症例で三叉神経領域以外の生じる
片側性であるが、同側、反対側の頭部に移動することもある
Severity程度：軽度から重度までさまざま
Time course経過：1日1回（68％）、連続して2回以上（4％）、その両方（28％）
通常3秒未満だが、120秒間持続することもある
Associated symptoms随伴症状：悪心・嘔吐、光・音過敏、アロディニア、めまいなど認めることがある
結膜充血、流涙、鼻汁などの自律神経症状を認めない

 

治療：
：低頻度で症状が軽ければ・・治療の必要なし
・高頻度で症状が強ければ・・インドメタシン、メラトニン、セレコキシブ、アミトリプチリン、ガバペンチン
・手を温めるのも有効
予後：
・多くの例で自然軽快する
・症状が持続するのは少数のみ

 

一次性穿刺様頭痛
・疾患概念があまり知られていないため、診断まで68.8±18.3ヵ月という長い年月がかかっている
二次性：
多発性硬化症、ヘルペス性髄膜脳炎、髄膜腫、下垂体腫瘍、視床出血、教唆王政動脈炎など

 

 

鑑別診断：
後頭神経痛
一次性咳嗽性頭痛
・頭蓋内に器質的疾患がなく、咳・いきみ・バルサルバ手技など胸腔内圧の上昇により誘発されるもの
・有病率1％
・40歳以上の男性に多い
・高血圧。COPDの合併麗が多い
・約50％は二次性
　大部分がアーノルド・キアリ奇形Ⅰ型
・頭痛は突発性、大部分が両側性で、1秒～2時間持続する（大半は30分以内）
・インドメタシンが有効
・予後は良好で、自然軽快することが多い

 

一発セオリー：
後頭神経の走行に一致しない、持続時間が数秒以内の鋭い頭痛で、明らかな誘因・自律神経症状がなければ
・・・一次性穿刺様頭痛

 

Script illuness18
50歳女性
現病歴：
最近太ももがピリピリとしびれるため受診
身体所見：
筋力、腱反射はいずれも正常
右大腿前面にしびれ・触覚低下を認める
検査所見：
腰椎X線　異常なし
一発診断：
外側大腿皮神経痛

 

外側大腿皮神経痛
概念：
外側大腿皮神経が鼠径靭帯を通る際に圧迫されて生じる（絞扼性神経障害）
疫学：
・10万人年あたり32.6人
・40～60歳代のに多い（若年にもみられる）
・肥満傾向
部位：
・通常片側性（20％は両側性）
誘因：
・肥満
・妊婦
・衣服による締め付け
・糖尿病（7.5倍）
・飲酒
・腹水
症状：
・痛み：焼けるような　刺すような
・しびれ：ピリピリ　チクチク
・知覚異常（dysesthesia）
（増悪）大腿の進展、長時間同じ姿勢をとり続ける、長時間の歩行、立位
（緩解）座位
・アロディニア：服が当たるだけでも痛いと訴えることもある
身体所見：
・筋力、腱反射：正常
・上前腸骨棘（ASIS）の直下に圧痛を認める
・Tinel徴候（＋）：上前腸骨棘の1cm内側下に
・SLR試験（straight leg raising test）：陰性
・FNS試験（femoral nerve stretch test）：陰性
・Kemp test：陰性
　鑑別診断：腰椎神経根障害
治療：
保存的治療
・きつい衣服を避ける
・減量
予後：
6ヵ月以内に改善

 

そのほかの誘因：
L2・L3椎間板ヘルニア、腫瘍、
骨盤内・後腹膜腫瘤
1)腰背部通を伴う
2)運動麻痺を伴う
3)感覚障害が鼠径靭帯より頭側まで及ぶ
などの場合に疑う必要がある

 

Pelvic Compression Test
方法：
側臥位で腸骨を45秒圧迫して、鼠径靭帯を緩ませる
評価：
30秒後に症状が改善すれば外側大腿皮神経痛
感度95％　特異度93.3％

 

一発セオリー：
太った中年女性の大腿外側のしびれは・・・
外側大腿皮神経痛