心肺停止

　20日の夕方に感染管理ナースから、コロナの患者さんが入院した、とメールが来た。その日の日直の内科の先生が90歳代女性を入院させていた。

　最近、入院が断続的にあり、患者数がじわじわ増えている。今回は中等症Ⅱ相当で、厳しいようだ。ずっとコロナの入院を専任で診てきたが、5類になってからは当たった人が担当となった。

 

　1月16日は腎臓内科の若い先生が当直だった。翌17日に、前夜に救急搬入された心肺停止の86歳男性の話をしていた。

　自宅の浴槽に入った状態で家族が発見した。反応はなかった。顔は浴槽のふちに乗っていて、お湯につかってはいなかった。救急隊到着時に、発見した孫が心マッサージをしていた。心肺停止（心静止）で、心肺蘇生術を行って搬入された。「

　心肺蘇生術にはまったく反応しせず、死亡確認がなされた。当院初診でこれまでのことはわからない。死因検索のためにＡutopsy imaging（AI）が行われた。

　頭部CTでは死因につながる異常を認めなかった。胸腹部CTでは、明らかな所見があった。大動脈が解離して両側胸腔内に出血して、心タンポナーデを呈していた。下行大動脈は虚脱している。これでは心肺蘇生にまったく反応しないだろう。ほとんど即死だったと思われる。

　

間質性肺炎

　1月6日に記載した間質性肺炎の92歳女性のその後。

　1月4日に発熱で受診して、間質性肺炎の増悪を認めた。ちょうど呼吸器外来に専門医（大学病院から）が来ていたので相談した。IPFの増悪だと厳しいと言われた（9割はダメ）。

　年齢と小柄な身長を考慮してプレドニン30mg/日注（0.75mg/日になる）を開始した。間質性肺炎に細菌性肺炎併発による悪化も否定はできないので、保険のために抗菌薬（セフトリアキソン）の併用した。

　ステロイドの影響か食欲不振は改善した。プレドニンとセフトリアキソンを継続していたが、セフトリアキソンは1週間で中止した。

　入院日は、白血球11300・CRP18.8と高値だったが、6日目の検査では白血球9600・CRP0.8と改善していた（白血球はステロイドの影響）。改善の程度が良すぎるような気もした。

　1月17日に胸部CT再検と血液検査を行った。CTでは間質性陰影（するガラス陰影＋網状陰影）が軽減していた。含気がよくなっている。白血球15900・CRP0.1とさらに改善した。

　細菌性肺炎の併発の部分が良くなってというより、間質性肺炎自体が改善しているように見える。

 

昨年の退院サマリー

　1月17日に退院サマリーの記載催促が来ていた。通常は退院2週間後に記載がないと催促状が来る。大抵は退院当日には記載しているので、退院が休日だったりした時にうっかり忘れることはある。今回は昨年10月22日（日）の入院だった。（入院といっても1日だけ）

　施設に入所している85歳女性が心肺停止で救急搬入されていた。その日は日曜日で、日当直は外部の先生のバイトだった。診療科は違うが、救急の心得がある先生ではある。

　その日の朝に痰が絡んでいて、吸引している。午前11時に職員が気づいた時は、心肺停止だった。既往として、7月から8月まで約1か月肺炎で入院していた（別の内科の先生が担当）。

　救急要請されて、救急隊到着時も同様だった。医療処置の指示は地域の基幹病院に連絡して許可をもらい、ラリンゲアルチューブーブ挿入による人工呼吸と心臓マッサージ（胸骨圧迫）、それに点滴ラインをとってアドレナリン１Aを3回静注していた。

　3回目のアドレナリン静注後に心拍が再開したが、自発呼吸は出なかった。意識は昏睡。当院到着後はアンビュバッグで人工呼吸を行って、血圧は110くらいを保っていた。

　頭部CTでは脳委縮のみで、胸部CTで両側肺に浸潤影（粒状～斑状影）を認めたが、心肺蘇生の影響もあるだろう。既往とその日の状況からは肺炎はあるのだろう。痰が詰まったのかもしれない。（心疾患の可能性は残る）

　病棟に上げたが、血圧低下・心拍数低下があり、昇圧剤の持続静注が開始された。午後6時過ぎに心停止となり、死亡確認となった。

 

　その日当方が内科当番だったので、入院の担当名として名前が入った。実際は日当直医が救急搬入を受けて、適宜処置を行い自分で看取った、という経緯だった。

　基本的には当番といっても、その日は日直・当直医が対応して、翌日に申し送りを受けることが多い。（呼び出されれば、病院に行くことになっている）この患者さんも心拍が続いていれば、月曜に引き継ぐはずだった。

 

顕微鏡的多発血管炎（MPA）

　ちょっとずつかかわった患者さんだが、肺病変がよくわからない。

　2022年8月に市内のクリニックから右足～下腿の蜂窩織炎として64歳女性が紹介されてきた。当時在籍した内科の若い先生（自治医科大の義務年限）が担当していた。

　胸部CTで右下葉に浸潤影とも腫瘍ともとれる陰影を認めた。肺炎・蜂窩織炎として治療を開始していた。

　担当の先生は週1回ホスト病院である医療センターに勉強に行っていた。その不在の日に患者さんに喘鳴があると病棟看護師さんから相談された。

　胸部CTを確認すると、問題の腫瘤様陰影の他に気管支の狭窄？を認めた。喘鳴は喘息症状の可能性もあるが、それによる可能性も否定できなかった。幸いに、デキサメサゾン4mgを点滴静注すると喘鳴は軽快した。

　肺癌疑いで気管支鏡検査を要するということで、地域の基幹病院呼吸器内科に転院となった。（後で確認すると、返事は電子カルテ上には見当たらない。患者さんの話では、そのうち良くなるでしょうといわれたという（？）。

　

　その後、2023年3月に両側の下腿の蜂窩織炎として皮膚科の外来で治療していたが、喘鳴・痰も認めるようになって来た。胸部CTで前年に指摘された腫瘤様陰影は縮小していたが、まだあった。不思議なことに、気管支狭窄は改善していた。内科の別の先生（もともとは外科医）が担当で入院となった。

　感染症として抗菌薬を替えたりしていたが、炎症反応は悪化して、腎機能障害も認めてきた。担当の先生から相談を受けた。

　両側下腿の病変は、蜂窩織炎様のところもあるが、紫斑の散在がある。血管炎が疑われる。喘息症状・肺浸潤影を認めることから、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）が疑われたが、好酸球増加がなかった。

　血液培養2セットの提出と膠原病のマーカー提出を勧めた。血液培養は（予想通り）陰性だった。MPO-ANCAが陽性だった。（前年の入院時に若い先生が提出した時は陰性）

　リウマチ膠原病外来に来てもらっている先生に相談した。EGPAは好酸球増加がないことから否定され、顕微鏡的多発血管炎（MPA）とされた。大学病院入院は厳しい（入院数の問題）ということで、腎臓内科の扱い（大学病院の腎臓内科から来ている先生が担当）にして、当院で治療を開始することになった。

　その時の胸部CTで両側肺野にすりガラス陰影が広がっていた。MPAだと肺胞出血や間質性肺炎を認める。画像的には肺胞出血のようだが、血痰はなかった。

　ステロイドパルス療法とその後のステロイド投与で症状は軽快していった。ただ1か月経過して、治療に対する反応がいまひとつということで、結局大学病院に転院となった。

　内容は難しすぎてわからないが、分子標的薬や免疫抑制剤が使用されて、プレドニンは漸減された。現在はプレドニン6mg/日で安定しているようだ。あの右肺S10の腫瘍様の陰影もほとんどわからないくらいになっている。

 

　病名としてはMPAなのだろうが、EGPAの要素もあったということ？。リウマチ膠原病外来の受診者を確認していたら目についたので記載した。以前にも記載したような気がするので、だぶっているかも。

 

インフルエンザ肺炎

　若いふたりの腎臓内科医がインフルエンザ肺炎の話をしていた（ひとりは常勤、ひとりは大学病院から3か月交代）。そんな患者さんがいたのかと思ったが、当方が診断していた。

　患者さんは71歳男性で、月・水・金のコースで血液透析に通院している。1月7日から発熱・鼻汁・咳・関節痛があった。姉がインフルエンザに罹患している。1月9日（火）に発熱外来を受診した。

　予想されたように、コロナとインフルエンザの迅速試験をして、インフルエンザA型が陽性と出た。奥さんの運転する車で来ていた。助手席に座っていて、食事はとれるという。

　腎臓内科医に報告して、抗インフルエンザ薬は吸入薬のイナビルを処方した。（鎮咳剤とアセトアミノフェンも）翌水曜日は日中普通に透析に来た。透析室の隔離したブースで受けたはずだ。

　透析が終わって自宅に帰ってから、呼吸が苦しい・動けないと訴えて、時間外で救急搬入された。たまたま当直医は腎臓内科医（大学病院から来ている先生の方）だった。

　胸部CTですりガラス陰影が散在していた。細菌性肺炎に併発と判断したが、炎症反応が高く（CRP23）他の感染症の可能性も考慮して血液培養も採取していた。ペラミビル（ラピアクタ）注が量を調整して投与され、抗菌薬も併用されていた。

　入院後も発熱が続き、酸素飽和度が低下した。酸素吸入5L/分となり、その日の夜間には一時10L/分までになっていた。胸部CT再検で両側肺野にすりガラス陰影が広がっていた。インフルエンザウイルス性肺炎の陰影だった。

　ステロイド（プレドニゾロン60mg/日注）が開始された。その後は解熱して、症状も軽快した。1月15日には酸素吸入１L/分に下げられていた（飽和度としては中止でもいいくらい）。肺炎は軽快した。

　

　インフルエンザ肺炎は、相当前に1例だけ当院であった。当直医から夜間に連絡が来た。インフルエンザの患者さんで菱倉杯にすりガラス陰影が広がっていて、酸素10L/分でも飽和度が90％に満たないという。

　当院では到底対応できないので、すぐに呼吸器センターのある専門病院に救急搬送してもらった。後で聞いた話では、その日家族にはダメもしれないと厳しくいわれたが、幸いに助かったそうだ。

 

間質性肺炎

　1月14日（日）は内科の当番に入っていた。といっても、日直当直医が対応して（その日は日直消化器科医、当直小児科医）、内科入院があった時に担当になる。入院の連絡はなかった（消化器科で1名入院）。

 

　15日月曜に、14日の救急外来を受診した患者さんを確認していた。日直の消化器科医は、昨年末に続いて、また酸素吸入10L/分の患者さんを診ていた。

　患者さんは75歳男性で、関節リウマチ・間質性肺炎でリウマチ膠原病外来（大学病院からの応援医師担当、隔週）に通院している。前日までは何ともなく、その日から急に呼吸困難になって救急搬入された。酸素吸入10L/分で飽和度90％を保っていた。

　1月10日にリウマチ膠原病外来を定期受診していて、炎症反応の上昇があった（白血球はふだん5000の前後のところ9600、CRPがふだん1～3のところ7.0）。リウマチ症状には変化がなく、経過をみることにしていた。実際は間質性肺炎の悪化を示唆していた可能性がある。

　胸部CTで両側肺に胸膜下からの網状影が目立つ。

　2023年9月に胸部単純X線を施行していて、その時から下葉に間質性陰影が目立っていて、それと比べるとそれほどではないようにも見えた。消化器科医もその点は増悪としてよいか迷ったらしい。DOACを継続していたが、深部静脈血栓症の既往がある。

　しかし、2022年9月の胸部CTでは肺野には十分に含気がある。それと比較すると、今回はやはり網状影は増加していて、さらに両肺野全体が白っぽく見える。やはり間質性肺炎の増悪でいいのだろう。

 

　リウマチ膠原病外来に大学病院から専門医に来てもらうのは助かるが、原疾患や併発疾患が増悪した時には診てもらえない（大学病院で対応するのはまれ）。その点は困ってしまう。

　今回の患者さんはリウマチで地域の基幹病院にも通院していた既往があり、現在も前立腺癌で通院している。

 

COVID-19肺炎

　高血圧症・うっ血性不全で内科外来に通院している81歳男性が、咳・痰が続くと受診した。

　この患者さんは昨年12月2日から咽頭痛があり、12月7日に近医を受診していた。コロナとインフルエンザは陰性だった。2～3日発熱があったそうだ。その後は解熱したが、咳・痰が続くと12月13日当院の外来を受診した。

　その日は発熱がなかったこともあり、普通に内科外来に回されてきた。症状を訊いて、念のためとして当院でも検査を行うと、コロナ陽性だった。

　12月2日発症で、12月13日の検査でコロナ（SARS-CoV-2）の抗原定性検査が陽性になるのも、日数的におかしい気はした。しかし、最初は普通の感冒でその後コロナ罹患というのも考えにくい。

　咽頭痛で発症して、その後発熱が2～3日あり、解熱後に咳・痰が遷延しているというのは一元的に説明できる経過だった。抗ウイルス薬を出す段階でもないので、対症療法（鎮咳剤・去痰剤）にした。

　その後、もともとの予約日の12月25日に受診した。13日は食欲があまりないといっていたが、それは消失していた。希望で鎮咳剤と去痰剤を追加した（年末年始の休み期間に入ることもある）。

　

　本日（1月15日）咳・痰が続くと、受診した。レントゲンをとってほしい、と希望された。胸部X線を見てから必要があればとも思ったが、胸部CTにした。

　CTで見ると、両側肺下葉に線状・索状影があった。COVID-19に罹患して、すりガラス陰影が出現した後の、瘢痕期の陰影に相当するのだろう。（少なくともこれまでの受診時の酸素飽和度は低下していないので軽症Ⅰ相当）

　この時期に特別な治療はなさそうだが、ステロイドの適応はあるのか。今週呼吸器外来に大学病院から先生が来るので、CTを診てもらうことにした。

 

COVID-19肺炎

　1月5日に記載したCOVID-19の79歳男性のその後。

　ウイルス（SARS-CoV-2）自体による肺炎として、デキサメサゾン（6.6mg）を開始した。解熱して、食事摂取できるようになった。

　年末の発症で1月9日が11日目になる。認知症の不穏で隔離用病室では看護しにくい。その日の午後に隔離解除して、一般病室（同日に隔離解除になったCOVD-19の患者さんと2人部屋の同室）に移動した。

　その日に胸部CTを行うと、入院に見られた右肺上葉の陰影はほぼ消失していた。後から見ると、両側下葉背側にもやもやした陰影が新に出ていたが、背側の水分分布の影響ともとれるので、さほど気にしなかった。

　5日間投与したデキサメサゾンの漸減を開始した。ところがその後に発熱が見られた。酸素飽和度の軽度に低下した。炎症反応がぐっと上昇していた。LDHも漸増している。

　1月12日に再度胸部CTで確認すると、両側肺下葉にすりガラス～網状陰影が広がっていた。認知症の不穏で抑制を要して抗精神薬も使用しているので、誤嚥性肺炎が気になるが、痰がらみはなかった。

　発症して14日目になる。呼吸器外来に来てもらっている先生に連絡して相談した。「武漢株」の時は再燃が見られたこともあった、という。現在の株ではどうなのか。

　デキサメサゾンを初期量に戻して、数日経過をみることになった。

 

誤嚥性肺炎

　1月12日に記載した脳神経の専門病院から転院してきた心原性脳塞栓症の83歳男性は、転院時にすでに肺炎があった。

　先方の病院に入院中の12月31日にCOVID-19に罹患した。コロナの薬を使用したかどうかは記載がなかった。セフトリアキソン点滴静注後に、経鼻胃管から抗菌薬（セフェム系第3世代）が注入されていた。転院前に微熱が続いていた。肝機能障害があり、胆道感染症も否定できません、という記載もあった。

　1月11日に転院してきて、翌12日の血液検査で白血球8100・CRP8.8と炎症反応の上昇があった。肝機能障害（AST 54・ALT 105・ALP 184・γ-GTP 101・総ビリルビン0.5）もある。

　胸腹部CTで確認すると、両側肺の下葉背側に胸水貯留があり、浸潤影もあるようだ。右上葉にするガラス陰影ともとれる陰影があった。そして肺野全体に気腫性変化があった（喫煙者）。

　ウイルス性肺炎も否定できないが、下葉の胸水を伴う陰影は誤嚥性肺炎だろうか。まずは誤嚥性肺炎の治療を開始することにした。

　そして肝胆道系にも問題があった。胆道系（胆嚢～胆嚢管～総胆管）に胆石と、胆石というより石灰化と表現するような陰影があった。胆嚢炎・胆管の可能性がある。セフトリアキソン投与があり、影響も否定できない。

　

　聴覚言語療法士（ST）に診てもらうと、嚥下はできそうといわれたが、転院翌日は痰が絡んでいた。まずは肺炎の治療をするので、嚥下訓練は一番最初の昼のみ訓練用ゼリーで週明けまで経過をみてもらうことにした。

　

心原性脳塞栓症

　1月11日（水）に脳血管障害の専門病院からの心原性脳塞栓症の83歳男性が転院してきた。経鼻胃管による経管栄養になっている。当院転院後に、内視鏡的胃瘻造設術を行う予定になっていた。

 

　昨年（2023年）の11月20日に地域の基幹病院に救急搬入された。診療情報提供書には、胸部症状で、とある。家族の話では胸痛や呼吸困難ではなかったらしい。

　発作性心房細動の診断で入院となり、レートコントロールやヘパリン持続静注が開始された。翌21日の構語障害・失語症が発症して、頭部MRIで脳梗塞（心原性脳塞栓症）を認めた。

　同日脳血管障害の専門病院へ紹介されて、転院搬送となった。その後の経過は、

　「頭部MRIの所見は左中心前回と左頭頂葉の脳梗塞で、MRAで左中大脳動脈（M2）の閉塞を認めた。機械的血栓回収療法を行って、TICI 1（再開通はあるが、末梢の灌流なし）だった。

　フォローの頭部MRIで左放線冠から中心前回の脳梗塞を認め、軽度の右片麻痺と重度の嚥下障害が残った。経鼻胃管による経管栄養の状態。」とある。

　この患者さんは入院中の12月31日にCOVID-19に罹患して、リハビリも中止となっていた。転院してきた1月11日は隔離解除日だった。（1月10日にコロナの抗原定性試験を行って陰性）

　当院で嚥下評価を行って、どうしても経口摂取が難しければ、内視鏡的胃瘻造設術を行うことにした。

　

　TICIというのがわからなかったが、Thrombolysis in Cerebral Infarctionで、血管内治療後再開通（再灌流）グレードのことだった。TICI１は「閉塞部を越えて順行性にわずかに造影される」だった。確かにあまり効果があったようには見えない。

　発症時にM2が閉塞しているが、梗塞巣の描出はわずかで、その後の拡大が予想されて脳血管内科での治療の適応という判断だったのだろう。