1月17日に退院サマリーの記載催促が来ていた。通常は退院2週間後に記載がないと催促状が来る。大抵は退院当日には記載しているので、退院が休日だったりした時にうっかり忘れることはある。今回は昨年10月22日（日）の入院だった。（入院といっても1日だけ）
施設に入所している85歳女性が心肺停止で救急搬入されていた。その日は日曜日で、日当直は外部の先生のバイトだった。診療科は違うが、救急の心得がある先生ではある。
その日の朝に痰が絡んでいて、吸引している。午前11時に職員が気づいた時は、心肺停止だった。既往として、7月から8月まで約1か月肺炎で入院していた（別の内科の先生が担当）。
救急要請されて、救急隊到着時も同様だった。医療処置の指示は地域の基幹病院に連絡して許可をもらい、ラリンゲアルチューブーブ挿入による人工呼吸と心臓マッサージ（胸骨圧迫）、それに点滴ラインをとってアドレナリン１Aを3回静注していた。
3回目のアドレナリン静注後に心拍が再開したが、自発呼吸は出なかった。意識は昏睡。当院到着後はアンビュバッグで人工呼吸を行って、血圧は110くらいを保っていた。
頭部CTでは脳委縮のみで、胸部CTで両側肺に浸潤影（粒状～斑状影）を認めたが、心肺蘇生の影響もあるだろう。既往とその日の状況からは肺炎はあるのだろう。痰が詰まったのかもしれない。（心疾患の可能性は残る）
病棟に上げたが、血圧低下・心拍数低下があり、昇圧剤の持続静注が開始された。午後6時過ぎに心停止となり、死亡確認となった。
その日当方が内科当番だったので、入院の担当名として名前が入った。実際は日当直医が救急搬入を受けて、適宜処置を行い自分で看取った、という経緯だった。
基本的には当番といっても、その日は日直・当直医が対応して、翌日に申し送りを受けることが多い。（呼び出されれば、病院に行くことになっている）この患者さんも心拍が続いていれば、月曜に引き継ぐはずだった。
