火曜日は喘息の講演会に行った。シムビコートの製薬会社の共催。ガイドラインに沿った喘息の話と長引く咳の話だった。
「喘息予防・管理ガイドライン201」で変わった点。診断では呼気NO濃度（FeCO）が重視されるようになった。治療では、ICS/LABAにレルベア・フルティフォームが加わったこと、ステップ３・４でスピリーバレスピマットが使用できるようになったこと、ゾレアはIgE1500IU/ml以上で使用できること、SMART療法が高く評価されたこと。合併症としてはACOSと好酸球性副鼻腔炎が強調されたこと。
ACOSには２つの説があって、ひとつはDutch hypothesisで、単にCOPDと喘息が合併したものとする。もうひとつはBritish hypothesisで、演者はこちらの考え方だという。もともと喘息があってCOPDを併発したAsthma with COPD componentと、もともとCOPDがあって喘息を併発したCOPD with asthmatic componentを区別する。前者は喘息があって、DLCO<80%またはHRCTでLAAがあるもの。喘息患者の1/4に相当して、1/4は非喫煙者。後者はCOPDがあって、喘息症状が加わったもので呼気NO濃度の上昇を認める。この区別する考え方が臨床的に合うと思った。
3週間以上咳が続いていたら、肺炎・肺癌を鑑別するために胸部X線をとる（実際は1週間でとる？）。自覚症状（咳・痰・息切れ・胸痛）の強い弱いと、胸部X線の所見のありなしで、分けて考える。自覚症状が強くて胸部X線で所見ありは、肺炎・肺結核・進行肺癌・心不全・間質性肺炎。自覚症状が強くて胸部X線所見なしは、気管支炎・喘息・COPD（気腫性変化はあるが）。自覚症状が弱くて胸部X線で所見ありは、早期肺癌・NTM・石綿肺。自覚症状が弱くて胸部X線で所見なしは、健常者（というかただのかぜ）。
かぜでは症状のピークが72時間以内に過ぎるので、4日目に症状が悪化している時は抗菌薬を使用しているという。つまり３日目の症状と4日目の症状を比べて判断するそうだ。インフルエンザは発熱と咳に強い全身症状を伴う。インフルエンザ迅速試験は、以前はがりがりと擦っていたが、そうではなくて、陽性率を上げるコツは奥まで入れることと、入れてからしばらくそのままにして粘液を良くしみこませること。
鑑別として化膿性咽頭炎を上げた時に、抗菌薬はペニシリンを使用すると言われたが、その際に呼吸器感染症にはセフェム系（第３世代）は使用しないと強調された。マイコプラズマは人生で３回くらいかかる（本当？）。子供からうつるが、マクロライド耐性が多いので、成人で使用するならミノマイシン（骨に集積するので、小児や妊婦では使用できない）。
感染性の咳は短期間にピークになり、しだいに軽減してくる。一方アレルギー性の咳は、軽快悪化を繰り返して継続する。アレルギー性の咳の多くは咳喘息で、夜間～早朝に症状が強く、季節性（春秋に悪化）の傾向がある。
困った咳の重要なポイントは、原因がひとつとは限らないこと。上気道炎で始まり、後鼻漏・喘息が顕在化して、胃食道逆流症が増悪（咳による腹圧上昇）して、精神的に参る（心因性咳嗽）と進む。それぞれの原因に対する治療を行い、咳が治まってから１剤ずつ中止して、最終的にはICSのみ残す。
喘息では、好酸球性気道炎症～気道過敏性～気道狭窄～そして喘息症状が起きている。気道炎症に対してICS、気道狭窄に対してLABAで対応する。抗IgE抗体療法は喘息の2～3％のみ適応になる。気道炎症は治療して治まるまで3か月はかかる（症状は早くとれるが）。
好酸球性気道炎症のバイオマーカーとして呼気一酸化窒素濃度（FeNO）を測定する。カットオフ値は感度・特異度を考えると22ppb。35ｐｐｂ以上ならまず喘息。製品はNIOX（ナイオックス）VEROで、値段は130万円（実際の購入価はもっと安い？）で、保険点数は240点なので元を取るのは難しいと。喀痰中好酸球は1％でも（1個でも）陽性ととる。
喘息の治療は、ICS/LABAで開始する。改善すればICS単剤へステップダウンする。気道炎症とリモデリングを抑えるために、１）ICS/LABAの固定容量（1日2階2吸入ずつ）で開始する。２）SMART療法（Symbicort Maintenance and Reliever Therapy）を行う（有症状時に追加吸入）。（この辺は宣伝）
しだいに吸入手技がいいかげんになるので、反復する吸入指導により呼吸機能が改善する。最初に息をできるだけ吐いて、一定の速度で長く吸入する。讃岐うどん（40～70cm）をすするように吸入するといいそうだ。薬剤放出は0.1秒で後は、薬剤を気道の奥まで送り込むための吸気になる。ドライパウダーが十分に吸えない高齢者や肥満者ではエアゾルを考慮する。
まあまあ参考になったので、行ってよかった。
