昨日、台湾旅行の帰りに下痢・発熱で発症した６１歳男性が外来を受診した。当院の診療圏ではなく、住所は隣の県だった。地元の公立病院など数か所の病院に問い合わせたが、受診を断られたそうだ。症状は感染性腸炎なので、本格的なトラベルメディスンというほどでもないと思って当院で引き受けることにした。
月曜から木曜日まで奥さんといっしょに台湾を旅行して、帰りの木曜日から症状が始まった。血便はなく、泥状便で始まって水様便になった。嘔気・腹痛はない。体温37.4℃で血圧・心拍数は正常。高血圧症で通院している。倦怠感を訴えていて、白血球数14000、CRP16と上昇していた。血清カリウムが下痢のせいで、3.1と低下していて、これも倦怠感に関係するかもしれない。腹部は平坦・軟で圧痛はなかった。腹部CTでみると、上行結腸から横行結腸の腸管壁が肥厚して、周囲の脂肪織に炎症像がある。病原性大腸菌？。水分はとれるが、食事はあまりとれないという。便培養を提出して、個室入院とした。さて、どんな菌が出るだろうか。
（後日追記） 便培養でサルモネラ菌検出。入院後は症状軽快して1週間で退院。
昨日の救急当番の時に、発熱・呼吸苦で72歳が搬送されてきた。当院呼吸器科に肺胞微石症で通院して在宅酸素療法を受けていた。2か月前に、担当の先生（外部からの応援医師）からこの患者さんのことで電話で依頼があったことを思い出した。病状悪化による心肺停止になった際には、家族と相談してDNRの方針としたということだった（カルテにはわかるように記載してあった）。
在宅酸素療法で７L/分と聞いて、そんな高流量があったのかと思ったが、２台使用してそれぞれから3.5L/分ずつ流していた（裏ワザ？）。そこまでしても在宅生活を継続させたかったようだ。病院通院時にはポータブルの酸素ボンベを使用するしかないので、通院途中は低酸素状態になって、病院に到着すると病院の酸素を使っていた。
20年前に病名が付いていた。画像は13年前のが残っていて、教科書的な肺胞微石症の像だった。現在では癒合してかたまった石灰化病変になっている。増悪の原因が細菌性肺炎併発ならば治療の余地があるかと思ったが、それらしい画像は指摘できず、炎症反応も陰性だった。原疾患自体の進行とすると、治療手段がない。
初めてお会いする家族なので、改めて呼吸器科医から受けた説明を確認した。ケアマネが付いてきていて、夫が家庭での介護でパニックになっているので、入院でお願いしたいという。治療の点では限界があり、預かっただけの入院になる可能性が高いことを伝えて入院とした。
肺胞微石症。実際に見るのは初めてだ（そして今後もないだろう）。下が現在の画像。
昨日内科再来を受診した糖尿病の35歳女性は、統合失調症で精神科病院に通院している。肥満があるが、炭水化物を大量に食べるのがやめられない。教育入院（というより高血糖持続入院）の時にインスリン強化療法にして血糖が改善したが、外来になってからは注射を拒否していた。内服薬だけでは血糖コントロールは難しい。GLP1受容体作動薬のトルリシティ注アテオスが、今月から長期処方解禁になったので、勧めてみたが、やはり注射はいやだという。
ますはSGLT２阻害薬を追加して、経過をみることにした。HbA1cが13％になってしまったので、目標までそれで下がるわけもなく、食事による減量を図るしかない。カロリー制限はできない人なので、糖質を減らすようお話していた。
そのうちに、入院（前々回）の時に同室だった55歳女性と友達になっていて、今日遊びに行く予定だと話してくれた。その患者さんも統合失調症で別の精神科病院に通院している。
やはり肥満があり、通院では血糖コントロールがつかず、教育入院を繰り返していた。最近の血糖は良くはないが、入院させるほどではなかった。この方はBOTにしていて（強化療法は回数が多いと混乱して実際上できない）、それに何とかGLP1受容体作動薬も追加できた。現在はビクトーザだが、次回からは長期処方が可能になったトルリシティに変更するつもりだった（新しいことを受け入れるのに時間がかかるが）。
SGLT２阻害薬も同じ薬（ジャディエンス）にしてみた。こちらの35歳女性も、一緒の治療をということで何とかトルリシティ注開始にもっていきたい。
高血圧症・胃潰瘍（胃潰瘍瘢痕）・逆流性食道炎で通院している75歳男性は、ずっと喫煙（20本/日）していた。咳・痰・息切は自覚していなかったが、一般的な注意として禁煙を勧めていた。毎回禁煙の話をしていたわけではない。それが今日は、2か月前から（つまり前回受診後から）禁煙しているという。そして禁煙したら？、咳と痰が出るようになったそうだ。
咳・痰が出るのは、夜間から早朝だった。黄色痰ではなく、透明な痰らしい。ほとんで毎日症状が続いていた。喘息発作の時間帯だったので、喘鳴はあるかと訊くとあるという。日中には喘鳴はないそうで、聴診で強制呼気でも喘鳴はなかった。
ACOSかと思ったが、喘息症状の既往を訊くと、30歳代に喘息の症状があったそうだ。喫煙による症状が出るのには早すぎるので、気管支喘息そのものが先行してあったのだろう。ICS/LABAを開始することにした。実はこれまで、古典的な？アドエアとシムビコートしか使用していなかった。今回はjmed「成人吸入薬のすべて」を購入したこともあり、新規にレルベア200エリプタを使ってみることにした。
医師会報に、大学病院の医療安全の先生が「困った患者さん」と題して寄稿していた。退院して外来治療と言われても入院継続を主張する患者さん、癌終末期で根治不能だが根治させろという患者さん、治療に協力せず暴言を吐く患者さんなど。医療安全管理者の仕事ではないが、困っていると訴えられると相談を受けてきたという。
関連部署の当事者や責任者を集めて相談することが大事で、一つの部署に全責任を負わせないように、病院全体・多職種で対処するのがこつだという。その通りだと思う。
今日外来受診（再来）した75歳男性は、自宅をごみ屋敷状態にして、周囲とトラブルを起こすことから、市役所の地域包括ケアセンターが介入していた。買い物にも行かず食べないで過ごしていたところを病院に連れて来られたりした。市役所は、困ると病院に送り込んでくる傾向がある。年末に市役所が休みになるので、病院に連れて来た。病棟内を徘徊して、夜中でもいろいろ要求するので、夜勤の看護師さんが何もできなくなる（他の患者さんを見る余裕がなくなる）。高額な所持金を持っていて、生活保護には全然ならないが、公共料金を払わないので電気水道を止められたりする。
小規模な施設に入所させたが、そこでもトラブル続出で、対応に苦慮していた。そこへ自分の車で行くというので（ちゃんと運転できるか怪い）、市役所の車２台がその前後を挟んで慎重に送っていったそうだ。すぐにそこを飛び出してしまったが、また病院入院経由で、仕方なく戻った。
最近は職員に対する暴言（これは前から）・暴力（職員が軽いけが）があり、警察に来てもらったそうだ。今日は施設の責任者が精神科病院への紹介状を希望された。（以前別の精神科病院を受診したことがあるが、どうなるものでもなかった）精神病かというと、たぶんそうではない。人格障害のどこかに入るのだろう。絶縁状態の遠方の親族が以前来たことがあり（市役所に呼ばれた）、野垂れ死にしてもけっこうですということだった。この方は重度の逆流性食道炎があり、消化器科で食道狭窄に対するバルーン拡張術を行った。PPI倍量でも良くならなかったが、幸いなことにタケキャブが出て、コントロールできるようになった。
骨髄腫で医療センター血液内科で治療を受けていて、腎障害をきたして治療中止となった60歳代女性が当院内科に紹介されて通院していた。血圧上昇などから急性心不全となり、数日前に循環器科に入院した。入院後はすみやかに症状改善したが、本人とその家族の看護師さんに対する暴言がひどく、早期に退院となった。この方も人格的な問題と思われ、対処法はないのだった。
内科新患を50歳男性が両下肢の浮腫で受診した。血圧が210mmHgと高かった。酸素飽和度は98％（室内気）と正常域だった。新患担当の先生から連絡がきて、外来に診に行った。身長のあり、体格のいい、いわゆる巨漢だった。
BNPが1000と高値だった。HbA1cが12％。あまり言いたがらないが、どうも高血圧症・糖尿病を放置していたようだ。胸部X線で心拡大と肺うっ血を認めたが、胸水ははっきりしない。胸腹部CTで確認すると、両側に軽度の胸水があった。一瞬腹水？と思われた腹部は、腹水はなく、単なる自腹だった。
心電図でV1-3でpoor R progression様に見えて、陳旧性心筋梗塞を疑ったが、循環器科で心エコーで診てもらうと、それはなかった。高血圧性心不全ということだった。
普通は入院治療だろうが、患者さんは入院したくないできないということで、外来治療となった。さすがに長く出せないので4日分処方で、3日後に循環器科外来再受診となった。糖尿病の治療をどうするか相談されたので、DPP4阻害薬＋メトホルミン初期量でしょうかと返答した。
あとで処方をみると、今日の昼に製薬メーカーのWeb講演会で宣伝していたSGLT２阻害薬も合わせて処方されていた。SGLT阻害薬は尿量を増加させるが心拍数を増加させない、血圧も低下させるなど心不全薬としての効果が期待できるということだった。
内科セルフトレーニング問題が終了。調べても5問は回答がわからない。正解と思っていてもたぶん5問くらい外れているので、40問正解として80％になる。毎年80％弱の成績なので、けっこうわかっていない。一番わからないのが統計で、ほぼあきらめていた。これ以上簡単なものはないという「いまさら誰にも聞けない医学統計の基礎のキソ」読むことにした。１と２は購入していたが、読んでなかった。今日は３も購入。
プライマリケア学会のメーリングで福島医大で開催する診断学の合宿の案内が来ていた。ポスターの対象は医学生・初期研修医・後期研修医だったが、最後が一般医師になっていた。募集人数に若干空きがあるのでかえたのだろうか。初期研修医や後期研修医向けのセミナーは多数があるが、年のいった医師向けのものはなかなかない。若手医師もいずれは中高年になるのだから、そろそろ中高年のためのセミナーがあってもいいと思う。同じ時期に病院総合診療学会（東京品川）に行く予定。
今日は日直で病院に出ていた。夕方に78歳男性が隣町の病院からの紹介で受診した。この方は大工さんで、自宅で奥さんの介護をしながら時々仕事をしていた（奥さんがデイサービスに行っている間）。今日も仕事をしていたが、昼ごろに左上下肢の脱力を感じた。町の病院を受診したが、そこは主に療養型病床を持つ病院で休日に検査はできない。当直の先生（たぶん大学病院からのバイト）から診療依頼の電話が来た。
仕事場から自分で車を運転してそこの病院を受診していて、当院までも車で行こうとしたが、さすがに止められてタクシーで来た。少し症状は軽減していが、まだ脱力はあった。頭部MRIで新規のラクナ梗塞を認めた。この方は認知症もなく、入院治療に問題はないが、さてデイサービスから戻って自宅にいる奥さんをどうしようということになった。別の市に息子と娘がいるが、それぞれ仕事をしている。入院中そちらで引き取ってみてもらえればいいが、（どちらも独身？）難しいようだ。社会的入院になるが、当院はベットに余裕があるので、一緒に入院でいいことにした。息子さんが、母親に事情を話して説得しているが、いやがっている（ひとりで生活できない人）という連絡が来た。さて、どうなるか。
この患者さんの前に、38歳女性が左胸痛で受診した。午前中からバーベキューをしていて、結構食べていたようだ。昼に比較的急に左胸痛が出現して、持続していた（帯状疱疹による神経痛様ではない）。圧痛もない。既往歴はない。心電図はまったく異常なしだった。胸部X線も異常を指摘できず、胸部CTもとった。左肺に極々わずかな気胸があるように見える。本当に気胸なのか、外科系日直の先生(大学病院から）にも診てもらったが、これは本当に気胸？ということだった。胃酸の逆流による症状では、とも言われた、症状はretrosternalではなくて、胸やけは感じていないという。鎮痛薬（アセリオ500mg）を点滴静注すると、嘘のように胸痛が軽快、というより消失した。血液検査とトロポニンTは異常なし。点滴途中で帰宅希望があり、症状が再発する時はすぐに受診するよう話して、カロナール400mg頓用を持たせて、今日は帰宅とした。これは何なのだろう。
聖路加国際病院血液内科の岡田定先生は、「内科レジデントの原則」や「デキレジ」シリーズなど研修医向け（初期研修）の本も多く出されているが、専門の血液内科の本（非専門医向け）もある。「血算の読み方・考え方」は一時繰り返して読んだ。その他の本も購入はしていたが、まだ読んでいなかった。内科トレーニング問題を解くために「レジデントのための血液診療の鉄則」をちょっと調べた。治療までわかりやすく記載している。これも通読しよう。最近出た「見逃してはいけない血算」もamazonで注文したのが、今日届いた。自分の血液内科の知識は岡田先生の本までとしよう。
発作性上室性頻拍のうち、房室回帰性頻拍AVRTは副伝導路を介した頻拍だが、副伝導路の位置まで知らなくてもいいんじゃないだろうか。
デルタ波が
① Ⅰが± or −か、V1 R>S；右向きの電流＝左側自由壁
⇒aVFが+；総合的に下向き＝左側前壁〜側壁
aVFが−；総合的に上向き＝左側後側壁〜後壁
② ①でない、かつⅡが−；心外膜下（CS憩室に関連した副伝導路）
③ ②でない、かつV1が± or −；V1から遠ざかる左向きの電流＝中隔
⇒aVFが−；後中隔
⇒aVFが+、かつⅢ R>S；総合的に右下を向く電流＝前中隔
⇒aVFが+、かつⅢ R<S；総合的に左下を向く電流＝中位中隔
④ ③でない＝V1が+；V1に近づく左向きの電流＝右側自由壁
⇒aVFが+；右側前壁〜前側壁
⇒aVFが−、かつⅡが+；右側側壁
⇒aVFが−、かつⅡが−；右側後壁〜後側壁
8月31日のNHK「ドクターG」は草場鉄周先生で症例は「むずむず脚症候群Restless legs syndrome:RLS」だった。昨年のプライマリ・ケア学会で、壇上の草場先生を（遠くから）初めて見た。いい声で滑舌も良く、男性局アナのようでかっこよかった。
むずむず脚症候群は、睡眠障害の項でちょっとだけ出てくるのを読んだ程度で、れっきとした、それもコモンな神経疾患という認識はなかった。神経治療学会でガイドラインができていた（30ページくらい）。治療も、通常のベンゾジアゼピン系ではなくて、クロナゼパムを使用するくらいと思っていたが、ドパミンアゴニストを使用するのだった.
機序は何だか難しいが、中枢のドパミン系の機能低下によるらしい。脳のドパミン濃度が夜間～早朝に低下するのが発症時間に関係している。
併発する（睡眠時）周期性四肢運動periodic limb movement （in sleep）を伴うこともあり、厳密には睡眠ポリグラフ検査polysomnography（PSG）が必要になるが、普通の外来ではできない。NIH診断基準（2003年）では、臨床症状（というより定義そのまま）で診断するようになっている。
面白いのは、体内の鉄欠乏がRLSの発症要因になっていて、低フェリチン血症（50ng/ml）があれば、経口鉄剤を投与するそうだ。また高齢者（特に認知症のある）では、RLSの症状をうまく表現できないので、変な訴えまたは不穏として見逃している可能性がある。認知症を伴う高齢者RLSの診断基準もちゃんとできていた。
数年前に30歳代前半の女性で、いかにも神経質そうな方が日曜日の救急外来を受診したことがある。不定主訴~過換気症候群？として、アタラックスPの点滴静注をしたが、よくよく話を聞くと、RLSで不眠ではと思われた。県内有数の総合病院の精神科に通院していた。クロナゼパムを内服してもらうと症状が軽減した（自然経過かもしれないが）。３日分処方して、RLSの疑いがあるので、かかりつけの先生に相談するよう勧めた。
RLSの診断基準
1． 脚を動かしたいという強い欲求が存在し，また通常その欲求
が，不快な下肢の異常感覚に伴って生じる
2．静かに横になったり座ったりしている状態で出現，増悪する
3．歩いたり下肢を伸ばすなどの運動によって改善する
4．日中より夕方・夜間に増強する
診断を補助する特徴
1．家族歴
2．ドパミン作動薬による効果
3． 睡眠時のperiodic leg movementsが睡眠ポリグラフ検査上有
意に多く出現
認知症を伴う高齢者RLSの診断基準
1． 下肢の不快感を示す症状として，脚を揉む，さするなどの行
為や，下肢をつかみ苦しそうな状態を示す
2． 脚の過剰な運動が観察される．たとえば歩き回る，あるいは
ベッド上で蹴る，両脚をこすり合わせる，などの動作が見ら
れる．またじっと座位を保つことができない
3．下肢の不快感を示す症状が安静時にみられる
4．下肢の不快感を示す症状が運動により消失する
5． 下肢の不快感を示す症状，および脚の過剰な運動は日中より
も夕方から夜間にかけて強く出現する
非薬物療法
• 原因疾患の検索と治療
• RLSの原因となる薬物や嗜好品の中止
ドパミン遮断薬
抗うつ薬（SSRI，三環系）
抗ヒスタミン薬
嗜好品：カフェイン，アルコール，ニコチン
• 睡眠衛生指導
規則的な就寝と起床
就寝前の激しい活動は避ける
• 簡単な行動介入
就寝前に短い時間歩く
暖かい風呂または冷たいシャワー
四肢（脚）のマッサージ
• 適度な運動：全く動かないことや通常にない過剰な運動はRLS
の発症要因になりうる
• 体重の管理：健康的な食事と十分な活動
• RLS症状から注意をそらす工夫
退屈でじっとしているときにはゲームなどに意識を集中する
• 情報サイトの利用（Information support：web sites and
patients support group）
RLSの治療に用いられる薬物
1．ドパミンアゴニスト
非麦角系 プラミペキソール （0.125 ～ 0.75mg/day）*
ロピニロール （0.25 ～ 4mg/day）
タリペキソール （0.4 ～ 0.8mg/day）
麦角系 カベルゴリン （0.5 ～ 2mg/day）
2．L-DOPA/ DCI製剤 （100 ～ 200mg/day）
3．ベンゾジアゼピン系薬物─クロナゼパム （0.5 ～ 2mg/day）
4．抗けいれん薬─ガバペンチン （800 ～ 1,800mg/day）
5．オピオイド
6．鉄剤
*保険診療の適応あり
わが国の現状に即したRLSの重症度別の対応例
• 軽症・間歇型
1） 非薬物療法
2） 低フェリチン血症（血清フェリチン値＜50ng/ml） →経口鉄剤
3） 薬物療法
少量のドパミンアゴニスト（プラミペキソール）*またはクロ
ナゼパム
• 中等症・重症
1） 非薬物療法
2） 低フェリチン血症（血清フェリチン値＜50ng/ml） →経口鉄剤
3） 薬物療法
① ドパミンアゴニスト（プラミペキソール）*
RLS症状と不眠の両者をターゲットにするときは，タリペ
キソール
② ①単独で効果がないとき，または残遺不眠例では，クロナ
ゼパムを併用
③ ②併用でも効果不十分あるいは疼痛の訴えがあるときは，
ガバペンチン**を併用
*腎機能低下のある例では，ロピニロール
**ガバペンチンは保険診療上，他の抗てんかん薬との併用が必要
