今年のトップニュース

ちっちゃく生まれましたが、おおきくなって退院されました。
今の世界は、お産にはまず安全が要求されますからね。
それからコンフォータブル、快適なお産でしょう。
安全だけなら誰でも気付きますが、それだけではお産に満足感は得られません。

さて、年末になってきて慌ただしくなってきました。
タマル産は来年１月１日から医療法人化することになったので、
事務手続きが山のように有るのですよ。びっくりしました。
皆さんも年末になるほどに、するべき仕事が増えているのではないでしょうか。

ところで今年の産婦人科関連の一番の話題といえば何でしょうか？
それは、胎児の染色体異常の検査が一部の施設で可能となったということでしょう。
タマル産も含めて。
母体血胎児染色体検査(NIPT)と言われるのもです。
遺伝子の検査と言っても、家系的に多い遺伝子の異常ではなく、
妊娠する女性の高年齢化と関係するような遺伝子の異常です。
染色体は２２対とXとY、またはXとXの合計４６本有るのですが、
１８番目の染色体が２本ではなく３本と、普通の人より１本多いなどです。
欠けているのではなく、むしろ余分に有るのですね。

女性の初めての出産は平均が３０歳を越えました。
以前の基準なら多くの妊婦さんが高齢出産という時代です。
若くして妊娠すればこの２１トリソミーという染色体の異常は３００人に１人なのですが、
高齢になればなるほど、数十分の１に上昇するのです。
だから産む前に検査をしておきたいという気持ちも分かります。

ただし今までは染色体の異常はトリプルテストと呼ばれるスクリーニング検査でした。
これがまたすごくいい加減な検査で、当たるも八卦、当たらぬも八卦という程度のものでした。
こんな血液検査では、やらない方がましですね。

どちらのスクリーニング検査でも確定診断は羊水検査をする必要が有ります。
だからこれらの検査は羊水検査をするかどうかを決めるための検査なのです。
羊水検査とはお腹の上から直接子宮に針を刺して、
羊水を２０ミリリットルくらい吸引して、それを１ヶ月近く培養して増やしてから検査するのです。
これが検査そのもののリスクも有りますし、時間もかかるし、ちょっとたいへんなわけです。
だから全員が受けられるという検査ではないために、スクリーニング検査が要るのです。

NIPT検査のこの半年の結果がボチボチ出始めているようです。
タマル産でもこの間に検査を受けられた方も居られます。
正確な数字が発表されていましたが、今は持ち合わせていないので、要点だけ言えば、
やはりNIPTで異常が出たために中絶される方が多いようです。
ただしその中で、羊水検査までされた方がどれくらい居られるかは不明です。
これからは検査が陰性なのに染色体異常で生まれたとか、
NIPTで異常と言われたのに羊水検査では正常であったなどの、偽陰性や偽陽性の問題でしょう。
現在では９９％以上の確率と言われます。
ですが、生命の選択に関わる検査ですから、
100％でないと受けられないという方も居られるかもしれませんね。
皆さんもこの検査に興味を持っていただけたらな、と思います。
ちなみに私たち夫婦は５人目を生む時には39歳でしたが、敢えて検査を受けませんでした。
それは、どんな状況も受け入れる覚悟をしてから妊娠したからです。
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今日、生まれた赤ちゃんはまだアップできていないのです。

子宮頸癌の新しい保険適応検査

おおきくなって、言葉遣いも礼儀正しくなりました。
きちんと育てられているんだね。

今日は最近、保険が収載された検査についてお話しましょう。
その前に保険収載とは、これまでは自費診療だったものが、３割の負担で済むようになったという意味。

子宮頸癌の検診ってどうやってするのか知りませんよね。
子宮は鶏の卵の大きさの子宮体部と、その下のうずらの卵の大きさの子宮頸部とに別れます。
８０％から９０％は子宮頸癌で、子宮体癌は残り１０％から２０％です。
子宮頸癌の検診は、綿棒やプラスチックの棒で、膣の奥の見えている子宮頸部を擦ります。
だからよく擦過診（さっかしん）と呼ばれます。
粘膜を擦って取れる細胞をスライドガラスにこすりつけて、アルコールで固定したり、
固定液に直接ドボンと浸けたりします。
スライドガラスの場合はそのまま、固定液の場合は遠心器にかけて沈殿させ、染色後、顕微鏡で見ます。

顕微鏡で見るのは婦人科医なら誰でもできますが、
やはり細胞診断士の方が毎日たくさん観ているので、信頼がおけます。
もしおかしいなという標本が有れば、さらに上の病理学の先生に回し、
診断をしてもらえます。だから２重、３重のチェック体制なのですね。

ここまでの検査で１週間近くかかります。次にその読み方が重要です。
顕微鏡の検査でまったく異常がなければ、NILMという結果になります。
以前はクラス１とかクラス２とか言っていたものと同じような意味です。
わざわざ呼び名が変わったのですから少しは違うのでしょうが、臨床的には同じです。

次に多い結果が、ASC-USという結果です。難しい略号ですね。
もう少しなんとかならなかったのでしょうか。
このASC-USは、なんかおかしいぞ、でも何だかよく分からないな、というような結果です。
患者さんはASC-USだったと言われても、さっぱり理解できませんね。
だからこう覚えてください。
ASC-USだったら、ヒトパピローマウィルスの検査が要りますよ、という風に。
そう、ここで子宮頸癌を起こす原因となるウィルスが居るか居ないかを検査するのです。

これまではヒトパピローマウィルスは、細かい型判定まではできなかったのですが、
ようやくパピローマウィルスの１６型だとか、１８型だ、というところまで検査できるようになりました。
この検査が保険適応になたっというお話なのです。
この１６型と１８型はパピローマウイルスの中でも特に悪性度が高いウィルスです。
先の女子中学生が予防接種することになっていたワクチンも主にこの２つのウィルスが対象です。
その中でもさらに１６型の方が悪性度が高く、子宮頸癌の原因の半分を占めると言われます。

子宮頸癌の結果の多くはこのNILMかASC-USなのですが、
他にもASC-Hだとか、LSILだとか、HSILだとか、AGC、AISなどの特殊なものも有ります。
これらの結果でもパピローマウィルスの悪性型が居るかどうか調べるのはとても重要なのですが、
残念ながらこれらまでは、保険適応が取れていません。というか取るつもりが無いのかしら。

外国のデータでは綿棒で擦って、人間の目で観る検査よりも、
このヒトパピローマの悪性型が居るかどうかの検査の方が、
より子宮頸癌をよく発見するというデータを散見します。
おそらく近い将来、こちらの客観的な検査の方が主流になるでしょうが、
ようやく保険が利くようになったところだ、ということです。
しかも全部ではなしに、結果がASC-USの時だけですが。

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体外受精では普通の子が生まれますか

お腹の中の赤ちゃんは、よく指しゃぶりをしているのを超音波で見ることができます。
こうして生まれてからもよくしますよね。
もちろんもう少し大きくなってしていても、注意したり、治す必要はないのですよ。

火曜日は不妊症の話題でしたね。
今日も１人、不妊外来の患者さんが妊娠されました。
また来年の年初には、１年分の治療成績をまとめて報告致しましょう。

大学病院って、田宮次郎の「白い巨塔」みたいなイメージが有るでしょうか。
確かに他の企業と同様に、トップを目指す人たちが競争するのは当然ですね。
体外受精が日本で始まってまだ３０年も経っていないのですが、
その頃は、とにかく妊娠させるということ自体、とてもたいへんな事でしたし、
生まれてきた赤ちゃんが、将来大きくなって普通の子と変わらないのか、なんて
もちろん前例が無いのでわからなかったのです。

世界で一番最初に体外受精で妊娠した赤ちゃんをご存知ですか？
ルイーズちゃんと言うのですが、彼女も成人になって結婚し、
２００６年に元気な男の子を生んだのですよ。つい最近のことです。
でも体外受精でもちゃんと世代は繋がれていくということが証明されたのが重要です。

私が研修医をしていた頃、反主流派の先生が、
体外受精では児の奇形率が上がる、という結果を電撃的に発表されました。
ですがこれは学術的というよりは、先ほどの白い巨塔のような世界だったのかもしれませんね。
実際はそんなことはないようです。
それからずっと気になっていたのですが、ルイーズお母さんの知らせから希望を貰いました。

ではここ数十年の結果は、実際のところはどうなのでしょうか。
残念ながら世界共通の研究データは有りません。
それでも最近のニュースから拾ってみました。
スウェーデンでの250万人の体外受精児を１０年間にも渡って調査した、とても大規模な調査です。

自然妊娠による出生児と体外受精による出生児を比べたところ、
自閉症リスクの増加は認めなかったのです。
ただし精神遅滞リスクはわずかに増加していたようです。
数字で言うと、自然妊娠では自閉症のリスクは１、１％なのに対して、
体外受精児のそれは１、５％でした。大差は有りません。
しかも体外受精では双胎や品胎で生まれることも有るので、
その場合は早産して小さく生まれることも有るため、
単体で生まれた児だけを比較検討すると、
自然妊娠の時とまったく自閉症のリスクも、精神遅滞リスクも上昇しなかったのです。

結果として分かることは、以前と違い現在では、体外受精の場合１個の受精卵しか返さないので、
自閉症や精神遅滞で生まれる児が特段多くなることはないということです。
以前は妊娠の成功率を上げるために、２個、３個の受精卵を同時に移植していたのですが、
そういう時代は終わったと言えるでしょう。
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妊娠と肝炎ウィルス

２つじゃないよね。ピースだよね。

月曜日は１ヶ月健診の写真が見れます。
http://www.tamar.jp/pg72.html
３キロで生まれた赤ちゃんなら、１ヶ月で４キロにもなっています。
不思議とちょうど１キロくらい増えます。
１ヶ月経って、ぜんぜん増えていないなら、これは問題です。
１ヶ月で２キロも増えている子が居ますが、これも飲み過ぎですね。

では１年経つとどれくらいになるでしょう？
産婦人科では１ヶ月までしか見ないのですが、
１年経つと、体重は生まれた時の３倍の９キロくらいになります。
ちなみに３ヶ月で倍の６キロくらいが標準です。
身長は５０センチで生まれて、１年で７５センチくらいまで大きくなります。
ただ何でも平均的がいいと、他の赤ちゃんと比べ過ぎるのも良くないかもしれませんね。

今日は産科の中でも妊娠初期の血液検査についてのお話です。
妊娠初期の検査の１つに肝炎ウィルスの検査が有ります。
B型肝炎とC型肝炎ウィルスです。

C型肝炎ウィルスの方から言うと、お母さんがC型肝炎ウィルス抗体陽性の時です。
抗体が陽性ということは、抗原に接触しているということです。
抗原とはここではC型肝炎ウィルスのことで、これをやっつけるために自分で創ったのが抗体です。
だから抗体が陽性ということだけでは、感染したウィルスが現在も身体に居るかどうかは不明です。

そこで次にC型肝炎ウィルスそのものが居るかどうかを検査します。
この検査のことをHCV-RNA検査と言います。
もしこのウィルスのRNAが陽性なら今度は定量検査と言って、その量を測ります。
もしウィルスがたくさん居るなら、胎児への母子感染は１０％の確率で生じます。
逆に言えば、９０％は赤ちゃんには感染しないのです。
C型肝炎ウィルス抗体が陽性なだけで、RNAが陰性であれば、まったく母子感染の心配は要りません。
ただし検査は念のために生後１歳半まではしないといけませんが。

ウィルスがたくさん居ても、このウィルスの場合は授乳を禁止する必要は有りません。
ただしこの場合も、生後に小児科で定期的に感染の有無と肝臓の検査は必要です。
産後にお母さんは、消化器内科できちんと検査や治療を受けてください。

次にB型肝炎ウィルスについてです。
こちらの方が危険度は少ないと考えてもいいかもしれませんね。
それでも若くして生命を脅かすウィルスであることに違い有りません。
私の医学部の同級生ですが、最初は１００人程居たのですが、
２０代の学生の時に１人がオートバイ事故で亡くなりました。
３０代の就職して間無しの時に、このB型肝炎から生じる肝臓がんで２人が亡くなりました。
だから若くしてなる癌の代表例ですね。

もしお母さんが妊婦健診の検査で、このB型肝炎のウィルス検査が陽性で有った場合の対処法です。
まずお母さんは肝臓の検査を定期的に受けてください。
できればご主人や家族の方も受けられるといいですね。
普通の定期検診や人間ドックには組まれていますから、特別に検査をオーダーする必要は有りません。

でも一生検査をするなんて、嫌な気分ですね。
だから自分の産んだ赤ちゃんにはこんな思いをさせたくはないですね。
そのために予防法が有ります。むしろ日本から根絶できる可能性だって有ります。
以前は予算の関係もあって、HBs抗原陽性だけでHBe抗原陰性のお母さんには予防していませんでした。
新生児への感染率が低いからです。
ですが今ではそんな子でも健康保険で受けることができるようになりましたから、しておくべきです。

そしてこの１１月からB型肝炎の新生児への予防接種の方法が変わりました。
最近は、産婦人科では産まれてすぐに、赤ちゃんにグロブリンという注射をして、
産道でもらったかもしれないウィルスをやっつけていたのです。
その後に小児科で定期的に予防接種をするというものでした。
それが今月からは、産婦人科でも免疫グロブリンと一緒に、予防接種も受けることになったのです。
なぜかと言うと、従来の方法では産婦人科と小児科の橋渡しがうまくいかず、
３０％の赤ちゃんで、予防接種が漏れていたからなんです。
だからこれからは産婦人科でも予防接種をするようになり、
これで１００％のリスクの有る赤ちゃんが予防接種を受けられるようになったということです。

でも自分は関係ないわ、と考えておられる方には、あまり勉強にはなりませんでしたか。
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愛する天のお父様
私たちには本当に天国が必要です。
天国は妄想的なものでなく
空想的なものでもなく
私たちの生活圏内において
実際を通じ一歩一歩
段階的に積み重ねて行かなければならないことを知りました。

　　　レバレンド・ムーン

済生会の増床

今週、外来に来てくれた赤ちゃんです。
１１月後半の予定日の赤ちゃんもみんな生まれてしまったので、病棟も静かになりつつあります。
毎月同じくらい赤ちゃんが生まれてくれるとやり易いのですが、
多かったり少なかったり。
今妊娠すると、来年の８月の予定日なんですよ。
ですが、来年の５月なんて予定日の方が多いもので、これから里帰りの方はもう受けられないほどです。

最近、何度か患者さんを遠くの病院にまで搬送することが有りました。
もちろん年中、神戸まで救急車で行くことは有るのですが、ちょっと重なりました。
妊娠すると、普通に生まれて当たり前と考えておられる方が、まだまだ多いように思います。
それでも最近は、３５歳を超えてからの妊娠も多く、中には４０歳を超えて初産という方も。
それだけリスクが増えてきているのを感じておられる方も多いのではないでしょうか。

妊娠高血圧症候群という病気で、しばらく入院されていた方です。
妊娠３７週に入って、体重も２、０００グラムを超えたので少し安心です。
ですが急激に血圧が上がってくると、子癇（しかん）発作を起こしかねません。
だから県立こども病院に転院していただいたのです。
こういう時は生まれてきた小さな赤ちゃんを未熟児センターに搬送するよりも、
母体ごと搬送した方がメリットが有ります。
その方が生まれた赤ちゃんに面会に行き易いし、搾った母乳を飲ませてあげたり、
直接授乳だってできるかもしれませんからね。

ただ生まれてから赤ちゃんに呼吸障害と言って、呼吸が上手にできなかったり、
感染症が有って、小児科管理した方がいいことも有ります。
この場合は慣れ親しんだタマル産で、お産はしていただいて、
赤ちゃんだけ、しばしの別れということも致し方有りません。

もう２６年も産婦人科医をしているのですが、
これまでに何回も子癇発作は経験しています。
ですが今までで一番たいへんな子癇発作を起こされた方の思い出です。
やはり妊娠高血圧症候群で、胎児の状態が悪く、今すぐ帝王切開をしないといけない状態でした。
無事赤ちゃんは生まれたのですが、産後にお母さんが２度、子癇発作を起こされたのです。
結局、帝王切開後数日して、神戸の中央市民病院までお母さんだけ搬送しました。

その方が先日、里帰りで次の妊娠のために帰って来られたのですが、
今度は初めから大きい病院でね、と指導しましたよ。
でもまた来院してくださり、大きくなった上の子も居り、その元気な姿を見て感激しました。
お産って、その時はとてもたいへんなことも有るのですが、
それが済むと嘘のように、元気になられるのですよ。そんなことをよく経験します。

先日、違う方で、産後の膣壁下に出血されて、やはり神戸の中央市民病院に
行くことも有ったのです。
処置後また数日してタマル産に帰って来られました。
すぐに搬送したので、むしろ喜ばれました。
出血が多いと輸血の準備もしておかないといけませんからね。実際はしないことの方が多くてもです。

こんな話をしたのは、この１１月の半ばから、神戸市北区の済生会兵庫県病院の未熟児センターが
増床されたのですよ。産科の病棟も改装されて増えたようです。
残念ながら最近ではいつも満床で、なかなか母体の搬送はできなかったのですが、
これで近くに救急病院が確保できて、より安全が増しました。
兵庫県の北半分は、はっきり言うと安全にお産ができる状況ではないですからね。
県立柏原病院あたりが、もう少し充実してくれるといいのですが。
県立病院なのに小児科は、よその病院で生まれた新生児は診察しないという方針ですからね。
なんとも狭い考えでしょうか。

あまりお産がたいへんだという話をすると、皆さん怖がって、
初めから大きな病院で産めばいいと考えられるでしょうか。
ですが、多くの方は普通に産めるのですよ。
だからもしもの時のバックアップが必要だということです。
そういう意味で、済生会兵庫県病院の意義は大きいですね。
日本では半分の方がタマル産のような診療所でお産をされています。
だから世界でもずば抜けて、日本は帝王切開率が低いのですよね。
だって、日本中の病院でのお産は、海外同様、とても帝王切開率が高いのですから。
もちろん診療所が一般に低いという意味ですよ。
もちろん休むことなく全身全霊で仕事に従事しているからですね。手前味噌でした。

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