熱中症の季節

　梅雨に入ったはずだが、気温が急に上がって、週末はかなり暑かった。

　57歳男性は、土曜日に暑い中で作業をしていて、午後から頻回の嘔吐と下痢があった。知人から熱中症ではないかと言われて、病院を受診した。下肢が「つる」感じがあった。

　日直は内科の若い先生だった。腹部は平坦・軟で全体に軽度の圧痛があった。血液検査では、血清クレアチニンが3.03mg/dlと腎機能障害を認めた。電解質は正常域で、CKも正常域だった。

　この患者さんは、居住地はちょっと遠方だが、当院で毎年職場健診を受けていた。アルコール性脂肪肝と思われる肝機能障害は以前からあった。血清クレアチニンは2019年から、1.19→1.27→1.37mg/dlと上昇してきている。HbA1cが6.0→7.0→6.3％と変化していた。

　腹部CT（単純）で腸管内の消化液が少し目立つ。上行結腸に憩室の散在を認めたが、憩室炎の所見はなかった。熱中症もあるかもしれないが、腸炎なのかもしれない。

　点滴を開始していて、入院を勧めたが、患者さんは自分で水分をとるからと、入院を断った。週明けの月曜に受診することにして、点滴1本で帰宅となった。

　帰宅時間は遅くなるが、外来でもう2本くらい入れてから帰すのもあったかもしれない。日曜日に点滴と血液検査を入れておくのもあったが、日曜日の日当直医は非常勤医なので頼みにくかったか。

　患者さんは律儀に月曜に再受診した。症状はすっかり良くなっていた。血液検査で血清クレアチニンが2.10mg/dlに改善していたが、もともとの値まではまだ戻っていない。さらに経口で水分を多くとるように指示された。

　血液検査での異常があり、内科通院を勧めていた。患者さんは、当院に通院することになると車で1時間弱かかるので、近医を受診するといって診療情報提供書も断った。数年来、健診の時に受診勧告があったはずだが、受診していないところをみると、受診はちょっとあやしいか。

 

　48歳女性は、日曜日にビニールハウス内で作業をしていて（気温40℃以上）、めまい・ふらつきを自覚した。ビニールハウスから出て休んでいたが、過呼吸になって救急要請した。

　日直は非常勤の先生だった。搬入時には症状は軽快していて、外来で点滴を1本して帰宅となった。

 

　この先生は市内のクリニックの2代目にあたる。父親のクリニックは古くなってので、近くに新規にクリニックを建てた。（父親は土曜日に診療をして、息子を週休2日にしているらしい）

　開業のあいさつに当院を訪れて、当時の院長と話をして際に、「地域医療のお役に立ちたい」と言ったそうだ。（クリニックでの診療を頑張る、という意味だろう）その時に院長が、（ダメもとで）よかったら当院の当直を手伝ってもらえないか、とお願いした。

　そこから月1回日曜日の日当直をお願いできることになった。当初は新しいクリニックが建設中で、父親のクリニックを手伝うくらいだったので、余裕があるのだろうと思っていた。

　ところが、新しいクリニックが完成して相当忙しいはずなのに、当院での診療は続けてくれている。いつまでお願いできるかわからないが、対応も適切で助かっている。

　月曜日の朝に車で病院に来ると、病院から出てくるこの先生の白いベンツとすれ違う。

　

肺癌があった心肺停止

　火曜日午前の救急当番の時に、心肺停止の78歳男性が救急搬入された。

　妻が買い物に外出して、家に戻った時に、居間にいないのに気づいた。トイレを見にいくと、便器にすわったままうなだれた姿勢でいた。声をかけても反応がなかった。あわてたのか、救急要請するまで時間がかかったようだ。

　この患者さんは市内のクリニックに高血圧症などで通院していた。昨年当院神経内科に紹介されて、認知症相当と診断されて、認知症薬で経過をみるようにという返事がなされていた。

　

　救急隊到着時は心肺停止（心静止）、瞳孔散大だった。心肺蘇生術を開始して、救急車収容後に、ラリンゲアルチューブ挿入による人工呼吸・心臓マッサージ機による胸骨圧迫がなされた。さらに地域の基幹病院救急科の指示をもらって、点滴とアドレナリン注を行っていた。

　病院搬入時も心肺停止（心静止）で瞳孔散大・対光反射なしだった。点滴は漏れていたので（心臓マッサージ機の作動の影響か）、看護師さんが入れ直して、アドレナリン注を繰り返した。

　家族の目の前で心肺停止になったわけではなく、発見まで時間がかかっている。蘇生術に対する反応はなく、家族に説明して、死亡確認になった。

　

　死因不明なので、Autopsy imaging（AI）を行った。頭部CTでは脳委縮を認めるが、頭蓋内出血はなかった。胸腹部CTを行うと、放射線技師さんから声が上がった。左肺に肺癌と推定される腫瘤を認めた。

　ただ、肺癌だったとしてそれが死因になる状態ではない。心嚢液が軽度に貯留しているが、死亡にいたるような癌性心膜炎とはいえない。肺癌はあるが、直接的な死因ではないと判断される。

　冠動脈の石灰化が走行に沿って目立ち、冠動脈疾患だった可能性があるが、確定はできない。急性心筋梗塞だったとすると、心不全症状を来すほどの余裕もなく死亡したことになるか。

 

　神経内科に紹介された時は頭部MRIしか施行していない。通院しているクリニックで、胸部X線を見ていたかどうかはわからない。

 

右中葉肺炎、好酸球増加症

　火曜日の内科新患を、微熱と倦怠感を訴える88歳女性が受診した。内科の若い先生が担当した。

　高血圧症と喘息で市内の内科医院に通院している。心臓ペースメーカー植え込み術を受けていて、心臓血管センターのある専門病院の管理だった。

　好酸球増加症と肺陰影を医療センターでフォローしているという病歴があった。内科医院の紹介でもなく、直接の受診なので本人の話と処方内容しかわからない。

　1週間前からの症状ということで、バイタルも含めて、緊急性はなさそうだった。血液検査では、白血球11900・CRP0.1で、好酸球が57.5％と確かに好酸球増加症だった。

　胸部CTで右肺中葉に浸潤影を認めた。高齢なので入院治療でもいいが、外来で抗菌薬内服で経過をみて、改善しない時は入院治療を考慮することになっていた。抗菌薬はオーグメンチン（AMPC/CVA）が処方された。

　

　その日の午後に受診者を確認していて、この患者さんが目についた。好酸球増加症と肺陰影の詳細が分からないが、呼吸器科の外来に来ている先生に相談することにした。

　木曜日に相談した。胸部CT画像を見ると、気道に沿った散布影と、気管支拡張像、そして浸潤影がある。ある程度慢性であれば部位（中葉）的にも非結核性抗酸菌症（NTM）が疑われるということだった。

　慢性好酸球性肺炎だと両側性の病変になる。好酸球増加症と肺陰影は別の問題かもしれないという。外来に回してもらっていいですよ、と言ってもらった。

　1週間後の外来予約になっていたので、症状と検査再検の結果をみて、対応を決めることにした。通常の肺炎で抗菌薬で軽快すれば一番簡単だが、どうなるか。

 

　そういえば、以前80歳代後半の女性で右肺中葉と左肺舌区の肺炎を繰り返した患者さんがいた。その都度、抗菌薬投与に反応して軽快したかに見えていた。

　最終的には、年に渡って陰影が継続していると判断された。器質化肺炎としてステロイド投与を開始して、軽快した。こちらの患者さんは好酸球増加はなかった。

　

 

閉塞性腎盂腎炎、さらに

　腎臓内科の若い先生が今月初めに診た患者さん（67歳女性）のことを教えてくれた。以前当院に勤務していて現在は開業された循環器科の先生から、急性腎盂腎炎で紹介されていた。

　白血球14000・CRP2.4と炎症反応が上昇していた（発症間がない時の値）。尿検査は白血球>100/HPF・細菌（２＋）と尿と観戦の所見があった。

　腹部CTで右腎盂に結石（石灰化）があり、尿路閉塞を伴う閉塞性腎腎炎なので、泌尿器科救急になる。地域の基幹病院泌尿器科に連絡すると受けてくれたので、そのまま紹介していた。

　その後、右副腎に腫瘍があることに気づかれた。内部に脂肪と思われる部分があり、腺腫疑いだった。

　この患者さんは高度肥満があり、糖尿病・高血圧症、さらに睡眠時無呼吸症候群（CPAP使用）・心臓ペースメーカー植え込み術後（完全房室ブロック）と盛りだくさんの疾患がある。

　それで副腎腫瘍とならば、クッシング症候群が疑われる。腎臓内科の若い先生は、紹介先の病院と患者さん本人に連絡して、内分泌の専門医の外来受診を手配した。

　

　これまでの経過は2015年に市内の内科クリニックから、心不全で当院循環器科（当時、その後閉科→再開→閉科）に紹介された。入院時の検査で胸腹部CTが撮影されていて、その時の放射線科の読影レポートで右副腎腫瘍疑いが指摘されていた。

　副腎ホルモンの検査が行われて、レニン・アルドステロンとカテコラミンは問題なかった。血清ACTHは正常域で、血清コルチゾールは正常域を少し上回っていた。

　23.2μg/dLで20μg/dL以上でクッシング症候群疑いになる。専門医による精査で診断される可能性がある。

　退院後は当院の循環器科外来に通院していたが、担当の先生が開業した時に、自分のクリニックに紹介として現在に至っている。再検査や紹介をしたかは不明だ。

　

　今回は精査されて、診断がつくかもしれない。負荷試験・抑制試験、さらに静脈サンプリングなどが必要なのでs、疑いが濃ければ最終的には大学病院紹介になると思われる。

 

降圧薬の点滴静注

　月曜日に外来（内科再来）を診ていると、耳鼻咽喉科医から連絡が来た。顔面神経麻痺で市内の耳鼻咽喉科クリニックから、顔面神経麻痺の76歳男性が紹介されてきていた。

　高血圧症と糖尿病があるが、まったく未治療だった。仕事を引退してからまったく健診は受けていない。外来受診時の血圧が200以上で測定できない、といわれた。血液検査で随時血糖399mg/dl・HbA1c8.7％だった。

　翌火曜日に入院して、ステロイド短期大量療法（抗ウイルス薬も）を行う予定だが、血圧と糖尿病の治療を内科でお願いしたい、と依頼された。

　内科外来に来てもらうと、やせた男性が診察室に入ってきた。自覚的には無症状で特に困ってはいない。頭痛・頭重感や嘔気はないかと尋ねたが、ないそうで飄々としている。

　血圧を診察室で測定すると、170/90mmHgだった。とりあえず、アムロジピン5mgとトラゼンタ5mgを処方して、院内薬局でもらったらすぐにその日の分を内服してもらうことにした。

　ステロイド大量に使用するとさらに血糖が上昇するので、入院後はインスリン注で調整することにした。

 

　火曜日に外来を診ていると、耳鼻咽喉科医から連絡がきた。その日入院して血圧を測定すると、214/114mmHgと著しく高いという。

　前日急遽入院した上行結腸癌術後再発の男性のことや（鎮痛と鎮静）、コロナ診療で忙しく、降圧薬の点滴を始めるかと思うと気が重かった。腎臓内科の若い先生に、その患者さんのことをお話すると、こちらで診ましょうといってくれた。糖尿病もまとめて診ますということで、ありがたくお願いした。

　夕方になってカルテを確認すると、生食50ml＋ニカルジピン注50mg/50mlを開始して（4ml/時）、血圧はしだいに140から120台まで低下してきていた。

　頭部MRIで病変の有無を確認して、翌日には二次性高血圧症の検査（血液検査と画像）もオーダーしていた。血清クレアチニン1.70mg/dlと腎症もあるので、腎臓内科の外来で継続して診てもらう方がいい。

　

　「救急ICU薬剤ノート」（羊土社）によると、ニカルジピン注は、緊急降圧時は2mL（2mg）静注、持続点滴では現液を0.5～1mL（1～2mg）/時で投与する。静脈炎などを起こす場合は希釈して使用して、ニカルジピン50mg/50ml＋生理食塩水50mLを4mL/時（2mg/時）で開始する。（10倍くらいまで増量できることになっている）

　ニカルジピン注は2mg/2mL、10mg/10mL、25mg/25mLがある。腎臓内科の先生は25mg/25mLを使い慣れているらしく、当院にはないんですね、といっていた（当院は2mg/2mLと10mg/10mLだけ）。（3月までは他県の県随一の病院におられた）

 

　当方が当院に来たばかりのころに、他院で顔面神経麻痺の治療（ステロイド）を受けた後に、糖尿病性ケトアシドーシスになった40歳代の男性が入院した。糖尿病は未治療だった。

　インスリン持続点滴（と大量点滴）からインスリン強化療法にして血糖は改善した。退院後は確か他院（糖尿病専門医）に紹介したはずだが、忘れてしまった。

 

4回目の新型コロナワクチン

　先週の土曜日に4回目の新型コロナワクチンを受けた。4回目は医療従事者は対象ではないので、大規模接種会場で受けてきた。

　3回目は昨年12月に受けている。年齢的に接種対象なので、市役所から接種券が送られてきていた。インターネットで希望日・希望時刻を入れて、簡単に予約できた。

　1回目の時は、注射部位の腫脹・疼痛だけで、全身の症状はほとんど気にならなかった。

　2回目の時は、翌日の午後に倦怠感に気づき、発熱もあった（37.6℃）。その次に日にはそれほど気にならなかった。副反応としてはましな方だと思った。仕事が忙しく、体調不良を気にしている場合ではなかっただけかもしれない。注射部位は結構痛くて、3～4日はそこを下にして寝られなかった。

　3回目の時は、忽那先生の記事（Yahoo news）で副反応は2回目と同じと記載されていたので、そういうものかと思って受けた。翌日の発熱と倦怠感は同じだった。

　ただ、翌日に医師会の講演会の座長を頼まれていた。夕方になっても37℃台の発熱があり、製薬メーカーの設定したweb配信会場（貸し会議室で、メーカーの社員2名と当方だけ）の入り口で引っかかると困ると思って、アセトアミノフェンを飲んでから出かけた。少しぼーっとしているので、原稿を読んで対応したが、ふだんより噛んでいた。

　

　4回目は土曜日に受けて、翌日の日曜日は副反応対策で何も予定を入れていなかった。接種は午後4時だったが、その日は注射部位が多少痛くなったくらいだった。翌日曜日は朝から倦怠感と発熱があった。

　その日は1日殆ど何もできず、自宅内で横になって休んでいた。夜になってやっと倦怠感と発熱が治まってきた。自宅にいたので、よけいに副反応を強く感じたのかもしれない。仕事をしていれば、気が張っているのでそこまで感じないかもしれない。

　月曜日に若干の倦怠感くらいにで、普通に仕事をしていた。注射部位の腫脹・疼痛はわずかで、これまでのように続かなかった。注射部位の反応は軽く、全身の副反応はこれまでより強かったかも、ということになる。

 

　忽那先生の記事によれば、「4回目ワクチンの有効性は、感染予防効果は接種後2週間でピークに達し、その後速やかに低下して、9週間後には22％まで低下する」そうだ（イスラエルのデータ）。また「別の研究でも、4回目接種はオミクロンに対する中和抗体は十分に増加せず、感染予防効果はほとんど期待できない」という結果だという。

　しかし、「重症化予防効果は、感染予防効果とは異なり、接種から9週間後も86.5％と保たれていた」。「重症化リスクの高い高齢者や基礎疾患のある人にとっては4回目のワクチンを接種する意義はある」、ということだった。

　

　病院では、新型コロナの最前線にいるので副反応があっても受けた。直接コロナの患者さんを診ている医師としては、最高齢の方に属するのかもしれない。内科の別の先生は、副反応の発熱で2日寝込んだので4回目は受けないといっていた。

 

　

外傷性くも膜下出血

　認知症の92歳男性は当方の外来に通院している。先月に低ナトリウム血症（原因不明）による意識障害・食事摂取低下で入院した。

　腎臓内科の若い先生が担当になっていたが、生食の点滴で低ナトリウムは改善していた。夜間せん妄があって、病棟看護師さんは当方に相談していた。デジレル25mg（定期で1錠、屯用で追加）の使用で何とか夜間は穏やかに過ごすようになった。

　月曜日は退院後初めての外来だった。家族（娘さん）に退院後の様子を訊くと、退院直後は「殺される～」と叫んだりしていたが、その後は落ち着いたそうだ。夜間せん妄の処方も追加は希望しなかった。

　以前から、夜間に冷蔵庫をあさったりしている。難聴もあり、まったくのマイペースで動き回っていて、言っても通じない。年齢の割に身体はがっちりして力がある。自宅でみるのは大変だろう。お嫁さんではなく、娘さんなので、何とかみてくれているようだ。

　抗精神薬は現在セロクエル25mg2錠分２を処方している。多少は効いていると思うが、増量した方がよさそうだ。それでも娘さんは今くらいの処方でいいです、と言っていた。それでも、家で診られなくなった時に入院できますか、ともいわれた。精神科病院にお願いするようになると伝えた。

　

　月曜日の午後に救急搬入された。転倒して頭部を打撲していた。救急担当は大学病院から来てもらっている総合診療医だった。頭部CTで外傷性くも膜下出血があり、急性期は地域の基幹病院脳外科に搬送となった。

　脳外科医から、この患者さんに出ているバイアスピリンの理由を訊かれたそうだ。改めて訊かれると、すぐには答えられなかった。

　カルテを確認すると、外来で診ていた内科医の時から抗血小板薬が出ていた。多発性ラクナ梗塞として処方されている。そのまま継続していたのだった。いわゆる、「何となくバイアスピリン」だった。

　詳細はわからないが、脳画像の検査でラクナ梗塞を指摘されたところからの処方なのかもしれない。抗血小板薬は不要か、再発予防として使用するとすれば、クロピドグレルかシロスタゾールに変更すべきだった。

　

　脳外科医からは急性期は診るが、その後は当院へ戻すといわれたそうだ。先方の病院には精神科医がいるので、抗精神薬も調整（増量）されて戻ってくるかもしれない。

 

肺膿瘍

　先週の金曜日に発熱の89歳男性が救急搬入された。一昨年と昨年に肺炎で当院に入院した既往がある。

　住所を見ると、地域の基幹病院の方が圧倒的に近い。一昨年は基幹病院で受け入れ困難で、当院に搬入されている。昨年は前の年に入院したということで当院に入院した。

　今回も家族が当院入院を希望したので、救急隊は最初から当院に搬入依頼をしていた。当院にすっかり馴染んだ、ということなのだろうか。3日前に食事の時にむせったそうだ。

　家族が高熱に気づいて救急要請した。酸素飽和度が低下して、救急隊は酸素吸入2L/分を開始していた。ご本人は脳出血後遺症で運動性失語があることもあって、伝えられない（見た目は特に困っていないようだ）。

　胸部X線・CTで確認すると左下葉に肺炎像があり、膿瘍化しているように見える。白血球25400と著明に上昇していた（戦う力があるともいえる）。

　搬入時のCRPが5.1とさほどでなく、今日の検査で24.3とぐっと上昇していた。画像からみると、1週間以上経過しているかと思われたが、案外数日の急性の変化なのかもしれない。微熱はまだ続いている。

　聴覚言語療法士（ST）にみてもらうと、嚥下できますということだった。

 

膿胸

　木曜に発熱で救急搬入された77歳男性は左膿胸だった。その日の内科系入院担当の腎臓内科の若い先生医が担当していた。

　5月末から黄色の喀痰が出ていて、しだいに食欲不振・全身倦怠感が進行した。市内の内科医院を受診して、胸部X線で肺炎が疑われるとして、当院に紹介された。

　胸部X線で見ると、左下肺野に胸水貯留を疑う所見だった。肺炎・胸膜炎あるいは胸水随伴性の肺炎かと思われたが、胸部CTで見ると膿胸だった。

　確かに経過が10日以上経過していて、病変を温めた？という日数だった。白血球23700・CRP27.0と著明に上昇している。

　胸腔ドレナージが必要になるので、地域の基幹病院呼吸器内科に搬送していた。胸腔ドレナージと抗菌薬投与を2週間くらい行って、ドレーンを抜去した時点で、当院に治療継続と廃用症候群のリハビリが依頼されることが多い。

 

今週のコロナ事情

　火曜日の午後に保健所から、新型コロナに罹患した20歳代女性の入院依頼が来た。

　右下腹部痛で市内の別の病院を受診していた。発熱があるため、新型コロナの抗原定性試験をして陽性と出たそうだ。右下腹部痛はかなりひどい、ということだった。

　コロナでも消化器症状は伴うが、それほど重度の腹痛にはならないだろう。症状からは急性虫垂炎の可能性がある。また婦人科疾患も疑われるため、CT検査の前に尿妊娠検査を行うところから始まる。

　常勤外科医がいない、外科手術ができない当院としては、受け入れ困難だった。地域の基幹病院に依頼してもらうことにした。

 

　受診した市内の病院は、理事長・院長を始め、外科医は充実している。公立病院や大学病院を定年退職になった、名のしれた先生をスカウトしてくる（出身外科医局のつながりが強い）。最近も、当方も名前を知っている外科医が加わっていた。

 

　その日の夕方に、内科の別の先生から報告があった。午後の発熱外来を施設入所中の2名が受診して（職員が連れてきた）、2名とも新型コロナウイルスの抗原定性試験で陽性と出たという。

　すでに施設に戻っていた。その施設は、知的障害者の施設で、受診したのは62歳男性と42歳男性だった。年齢的には入院にはならないが、知的障害があると入院適応と判断されるかもしれない。

　施設内に他の発熱患者さんもいて、他院を受診させているようだ。ある程度全体像がわからないと、どう対応するか決められない。翌日の保健所の指示を待つことにした。

　翌水曜日に、（その時点で）施設内で7名のCOVID-19患者がいるころがわかった。すでにクラスターになる。前日に当院で検査を受けた2名は当院感染病棟に入院させてほしい、と保健所から依頼が来た。

　どの程度の介護度なのかわからなかったが、病棟看護師さんの了解が得られて、入院とした。

　42歳男性は全介助を要する。両上肢が拘縮していて、食事介助が必要だった。てんかんの専門病院に通院していて、抗てんかん薬が3種類処方されている。それでもけいれん発作が頻発して、その時に使用するジアゼパム座薬10mgも処方されていた。

　末梢の静脈が見えず、入院時の採血もできなかった。病状評価が必要なので、動脈からの採血となった。これではけいれ発作時に、点滴静注での抗けいれん薬は投与はできない。

　62歳男性は糖尿病はあるが、てんかんはなかった。病室内を歩き回っていて、歩幅の小さい歩行で転倒が危惧される。病室に設置しているモニターで見ると、頻回にベットの上に立ち上がってしまう。病室内のトイレには自分で行くが、便器の中にうまくできない。　

　当方は抗ウイルス薬を処方して、病状が悪化しないか確認するだけだが、病棟の看護師さんの負担は相当に大きい。