喘息の講演会

　火曜日は喘息の講演会に行った。シムビコートの製薬会社の共催。ガイドラインに沿った喘息の話と長引く咳の話だった。

　「喘息予防・管理ガイドライン201」で変わった点。診断では呼気NO濃度（FeCO）が重視されるようになった。治療では、ICS/LABAにレルベア・フルティフォームが加わったこと、ステップ３・４でスピリーバレスピマットが使用できるようになったこと、ゾレアはIgE1500IU/ml以上で使用できること、SMART療法が高く評価されたこと。合併症としてはACOSと好酸球性副鼻腔炎が強調されたこと。

　ACOSには２つの説があって、ひとつはDutch hypothesisで、単にCOPDと喘息が合併したものとする。もうひとつはBritish hypothesisで、演者はこちらの考え方だという。もともと喘息があってCOPDを併発したAsthma with COPD componentと、もともとCOPDがあって喘息を併発したCOPD with asthmatic componentを区別する。前者は喘息があって、DLCO<80%またはHRCTでLAAがあるもの。喘息患者の1/4に相当して、1/4は非喫煙者。後者はCOPDがあって、喘息症状が加わったもので呼気NO濃度の上昇を認める。この区別する考え方が臨床的に合うと思った。

　3週間以上咳が続いていたら、肺炎・肺癌を鑑別するために胸部X線をとる（実際は1週間でとる？）。自覚症状（咳・痰・息切れ・胸痛）の強い弱いと、胸部X線の所見のありなしで、分けて考える。自覚症状が強くて胸部X線で所見ありは、肺炎・肺結核・進行肺癌・心不全・間質性肺炎。自覚症状が強くて胸部X線所見なしは、気管支炎・喘息・COPD（気腫性変化はあるが）。自覚症状が弱くて胸部X線で所見ありは、早期肺癌・NTM・石綿肺。自覚症状が弱くて胸部X線で所見なしは、健常者（というかただのかぜ）。

　かぜでは症状のピークが72時間以内に過ぎるので、4日目に症状が悪化している時は抗菌薬を使用しているという。つまり３日目の症状と4日目の症状を比べて判断するそうだ。インフルエンザは発熱と咳に強い全身症状を伴う。インフルエンザ迅速試験は、以前はがりがりと擦っていたが、そうではなくて、陽性率を上げるコツは奥まで入れることと、入れてからしばらくそのままにして粘液を良くしみこませること。

　鑑別として化膿性咽頭炎を上げた時に、抗菌薬はペニシリンを使用すると言われたが、その際に呼吸器感染症にはセフェム系（第３世代）は使用しないと強調された。マイコプラズマは人生で３回くらいかかる（本当？）。子供からうつるが、マクロライド耐性が多いので、成人で使用するならミノマイシン（骨に集積するので、小児や妊婦では使用できない）。

　感染性の咳は短期間にピークになり、しだいに軽減してくる。一方アレルギー性の咳は、軽快悪化を繰り返して継続する。アレルギー性の咳の多くは咳喘息で、夜間～早朝に症状が強く、季節性（春秋に悪化）の傾向がある。

　困った咳の重要なポイントは、原因がひとつとは限らないこと。上気道炎で始まり、後鼻漏・喘息が顕在化して、胃食道逆流症が増悪（咳による腹圧上昇）して、精神的に参る（心因性咳嗽）と進む。それぞれの原因に対する治療を行い、咳が治まってから１剤ずつ中止して、最終的にはICSのみ残す。

　喘息では、好酸球性気道炎症～気道過敏性～気道狭窄～そして喘息症状が起きている。気道炎症に対してICS、気道狭窄に対してLABAで対応する。抗IgE抗体療法は喘息の2～3％のみ適応になる。気道炎症は治療して治まるまで3か月はかかる（症状は早くとれるが）。

　好酸球性気道炎症のバイオマーカーとして呼気一酸化窒素濃度（FeNO）を測定する。カットオフ値は感度・特異度を考えると22ppb。35ｐｐｂ以上ならまず喘息。製品はNIOX（ナイオックス）VEROで、値段は130万円（実際の購入価はもっと安い？）で、保険点数は240点なので元を取るのは難しいと。喀痰中好酸球は1％でも（1個でも）陽性ととる。

　喘息の治療は、ICS/LABAで開始する。改善すればICS単剤へステップダウンする。気道炎症とリモデリングを抑えるために、１）ICS/LABAの固定容量（1日2階2吸入ずつ）で開始する。２）SMART療法（Symbicort Maintenance and Reliever Therapy）を行う（有症状時に追加吸入）。（この辺は宣伝）

　しだいに吸入手技がいいかげんになるので、反復する吸入指導により呼吸機能が改善する。最初に息をできるだけ吐いて、一定の速度で長く吸入する。讃岐うどん（40～70cm）をすするように吸入するといいそうだ。薬剤放出は0.1秒で後は、薬剤を気道の奥まで送り込むための吸気になる。ドライパウダーが十分に吸えない高齢者や肥満者ではエアゾルを考慮する。

　まあまあ参考になったので、行ってよかった。

長く経過をみたアルコール性慢性膵炎

　懐かしい症例を見直してみた。初診時70歳の男で、アルコール性慢性膵炎の経過を10年近くみたことになる。通常慢性膵炎の患者さんは急性膵炎（急性増悪）で入院しても、その後外来通院しないことが多い。この方は様々な合併症をきたし、その後も膵性糖尿病で通院していた。ただし治療の肝心なところは、全部大学病院消化器内科と消化器外科で行われた。

　まず初診は2006年4月で、急性膵炎で入院した。普通に治療して軽快退院している。

　2006年10月には深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症で入院した。肺血栓塞栓症は軽快したが、食事摂取での急性膵炎（いずれも五分粥から全粥へのアップで）を2回繰り返した。MRCPなので、主膵管が鮮明ではないが、尾部膵管の拡張を認め、体部の主膵管狭窄が疑われた。ERCPによる膵管の評価と治療目的で大學病院消化器内科へ紹介した。

　手術や内視鏡処置はなく、大学病院の外来で経過観察となった。2007年5月に門脈血栓症（脾静脈から連続）をきたして、腹水貯留を認めた。そのまま大学病院へ搬送した。その後、大学病院外科で慢性膵炎に対する手術（Freyの手術、膵頭部核出術＋膵管空腸吻合術）が行われた。

　2008年5月膵内出血（血腫形成）をきたした。脾動脈瘤からの出血らしい。大学病院へ搬送して、脾動脈のインターベンション治療（塞栓術）が行われた。

 

その後、膵性糖尿病となり、処置をした大学病院外科から当院へ戻された。インスリン強化療法を外来で継続した。患者さんはその後、飲酒を再開していた。禁酒しないと命取りになることをお話したが、やめなかった。糖尿病の治療はきちんと継続していた。手術のおかげ（膵液がドレナージされる）と病状の進行による膵酵素の枯渇？で膵炎症状をきたさないので、飲んでも大丈夫と思っていたのだろう。

　2013年2月に呼吸困難で救急搬入された。左胸腔内に出血をきたしていた。検査でDIC相当になっていた。救急外来から病棟に上がったところで心肺停止となり、そのまま亡くなった（79歳）。日直をしていた消化器科の先生にお世話になった。機序はわからない。

　 

胸膜癒着術

　肺癌・癌性胸膜炎の80歳女性に胸腔ドレーンを挿入して持続吸引していた。肺が十分広がったので、胸膜癒着術を行うことにした。院内にはタルクもピシバニールもないので、ミノサイクリンを使用した。鎮痛のためアセトアミノフェンを内服していて、キシロカインも使用したが、注入後に疼痛の訴えがなく、ちゃんと炎症を起こしてくれるのか心配になった。うまくいかなかった時は、タルクを取り寄せる。

　入院後は食欲低下・倦怠感が続いていた。デカドロン内服（華奢な方なので2mg/日で使用）を継続して、少しずつ食事摂取できるようになった。

　胸膜癒着術は倉原優先生のブログを、デカドロンは大津秀一先生の本を参考にしている。できる先生のものまね診療。

　つい総合診療スキルアップセミナーの申し込みをしてしまった。どんなものか、一度雰囲気を味わってみたいと思った。48600円。何か入院患者さんに問題があって、行けなくなったりしないといいが。ケースカンファランスと神経疾患・血液疾患のセッションがある。「神経症状の診かた・考え方」と「レジデントのための血液診療の鉄則」くらいは読んで準備しておかないと、付いていけないかもしれない（どちらも研修医向けだが、自分としてはこのくらいわかれば充分）。

消散性直腸肛門痛proctalgia fugax

　TBSテレビ「ぴったんこカンカン」で、安住紳一郎アナと俳優・歌手の星野原さんが肛門痛の話をしていた。安住アナが肛門痛の原因がわからず、密かに悩んでいた。星野原さんも同じ症状があり、痛みのあまり吉川晃司さんが「モニカ」を歌う時のような動きをしてしまうことから、個人的にモニカ病と呼んでいるとラジオで話した。安住アナが、同じ症状の人がいること、正式ではないが名前が付けられたことで？、安心したということだ。

　日中も夜間もなるらしが、夜間が多く、肛門部に激烈な痛みを生じるが、一定の時間が経つとウソのように治まったしまう。正式には「消散性直腸肛門痛」というらしい。原因不明で、肛門括約筋のけいれんではと言われている。仙骨神経痛という肛門科の先生もいらっしゃるようだ。

　幸いに自分がなったことはない（もっぱら下腿か足趾のこむら返り）。患者さんがこの症状で受診したこともないが、知っていれば安心させることができそうだ。肛門部を温めるといいと二人は言っていた。こむら返りに使う芍薬甘草湯は効くのだろうか。

30歳脳梗塞

　今日は日直で病院に出ている。30歳女性が口と手のしびれ・違和感で受診した。朝歯磨きをする時に、口の違和感を感じたそうだ。口を閉じてもらうとちゃんと閉じてはいるものの左右差があるようだ（たぶん）。手のしびれというのは、左第４・５指だった。意識は清明で四肢の脱力はない。付き添いの母親を載せて、車を運転して来ていた。

　最初は手口症候群cheiro-oral syndromeかと思ったが、これは視床の梗塞による感覚のみの障害。それでも、口と手の組み合わせだと脳しかない。頭部MRIを行うと、拡散強調画像に梗塞巣を認めた。MRAを見ると、全体的に細いような印象と受ける。この年齢で脳梗塞は普通ないので、元々基礎に異常があるのだろうか（もやもや病しか浮かばなかったが、よくわからない）。

　普段から頭痛が時々あり、地域の基幹病院を受診して、頭部CT検査を受けてことがあるそうだ。とにかく年齢が若いし、基礎疾患の問題もある。脳神経外科と内科がそろった病院が好ましいので、さっそく電話で連絡して、診てもらうことにした。こういう時は、「貴院で頭部CTを受けた方ですが」、と強調しておく。

 

こじれて大変そう～慢性片頭痛

　3日の日直の時に46歳女性が頭痛で救急搬入された。地域の基幹病院の近くの方（隣の隣の町）だが、そちらは救急搬入が立て込んで受け入れできないということで、当院に搬入された。救急隊から連絡があった時に、「いつもの頭痛か、性状が違うかを患者さんにちょっと訊いてみて下さい」といったが、痛がっていて難しいということだった。搬入後は目を閉じていたが、小声で答えてくれた。性状は同じだという。

　20歳過ぎてからの拍動性の頭痛（左側頭部）だった。精神科クリニックに通院していて、抗うつ薬・安定剤・睡眠薬・鎮痛薬（NSAID＋アセトアミノフェン）・トリプタン製剤（イミグラン点鼻と内服もあるらしい）・カルバマゼピンが処方されていた。最近になって、頭痛脳神経クリニック（脳神経外科医）に行き始めていた。医院名に頭痛と入れているからにはたぶん専門の先生なのだろう。処方は、ロメリジン（ミグシス）・別のNSAID・バルプロ酸で、トリプタン製剤はイミグランキット皮下注になっている。

　前日からイミグランキット皮下注を2回使用していた。使用した時は効果があり、処方された2回分のイミグラン注がなくなったので、病院でしてもらいたいと希望した。頻度からいえば慢性片頭痛に相当するが、薬物乱用頭痛も疑われる状態のようだ。

　性状は同じということだったが、患者さんに実施していいか訊いてから頭部CTを撮影した。クモ膜下出血などはなく、異常なしだった。点滴を開始して、プリンペラン静注とイミグラン皮下注を行った。膿胸で入院した高齢男性の入院時指示を出したりと忙しかったので、1時間ほどして診に行くと、頭痛は軽減していると搬入時よりははっきりと症状を言えた。自分から、痛みは１０のうちいくつと表現していたので、これまでの問診で何度もそう訊かれていたのだろう。院内には自己注射用のキットはない。入院して経過をみるかどうか聞くと、少し良くなったので帰宅して、明日頭痛のクリニックを受診するという。なかなかこじれていて（頭痛自体＋心因＋薬物）、専門医でも診るのは大変だろうと思った。

　この日の日直は外科が当番医になっていて交通事故の搬入もあった。日勤の3名の看護師さんたち（師長1名と主任2名のベテラン揃い）は、忙しすぎて全員昼食がとれなかった。私は検査・点滴の指示をささっと出して、空いた10分くらいでちゃっかり食べた（患者さんと同じ食事＝検食ですが）。

セフジニル、セフジニルで肺炎～マイコプラズマ肺炎？

　3日の日直の時に、37歳男性が当番医の内科クリニック（初診）から肺炎で紹介されて受診した。前週末に、鼻汁・咳・発熱で当地の内科クリニックを受診して、風邪の処方を受けている。抗菌薬は、セフジニル（セフゾン）が処方されていた。症状が続いて、ちょっと遠方の（職場近くだろう）別の内科クリニックを受診して、またセフジニルを処方されていた。どちらも「念のため処方」だろう。

　当番医では胸部X線で肺炎像を認め、そのまま入院治療をと当院へ紹介してきた。胸部CTで、「胸部X線・CTの読み方　やさしくやさしく教えます！」羊土社に記載されている、「マイコプラズマ肺炎は、小葉中心性の粒状影・結節影と中枢側まで目立つ気管支壁肥厚を特徴とする気管支肺炎を呈する」、に相当すると判断された。白血球数は正常域でCRP12。迅速試験は全部陰性だった。咳はけっこう出ている。聴診上は異常音を指摘できない（たぶん）。全体的に非定型肺炎寄りの所見とした。

　発熱があってふだんより食欲は低下しているが、グッタリではなかった。入院依頼の紹介でもあり、入院治療のつもりだったが、入院したくないという。

　肺炎球菌肺炎だとして、bioavailabilityの低いセフェム系第3世代内服で効くものだろうか。これがアモキシシリン（サワシリン）1500mg/日だったら、細菌性ではないかもと考える参考になるのだろうが。

　入院してもおかしくないけど外来治療選択なので、ここはレボフロキサシン内服とした。来週の月曜日に再受診としたが、症状か改善しない時はその前に入院治療にする旨を伝えた。今日は来てない。

大動脈解離

　今日は日直で病院に出ている。73歳男性が嘔気・嘔吐が続して食事がとれないという症状で救急搬入された。ちょっと遠方の糖尿病専門医のクリニックに糖尿病・高血圧症で通院している。糖尿病の治療はインスリン強化療法だった。

　3日前の月曜日から症状があり、昨日クリニックを受診した際にそのことを訴えた。ポタージュスープなど食べやすいものをというアドバイスを受けたそうだ。

　微熱があり、酸素飽和度が軽度に低下していた。血圧も90~120mmHgで変動した。意識も会話はなんとかできるが、ぼんやりしていた。搬入時に血糖が73mg/mlと低下気味で、50％グルコース20mlを静注したところ、30分後には300mg/ml越えで上げ過ぎてしまったが、意識ははっきりしてきたので、最初は低血糖の影響かと思った（たぶん点滴を入れたのが効いた）。

　心電図は異常なし。胸部X線で右肺炎？と思って、浸潤影と胸水を見るために、胸腹部CTをとると、大動脈解離だった。造影CTを追加して確認した。大動脈弓の直下からの解離だった。胸部X線でも縦隔開大と大動脈弓の石灰化の位置で気づくことができるのだった。

　搬入時には訴えていなかったが、よくよくきくと、月曜日から胸部不快感があり、本日の午前4時から強くなったそうだ。どこか痛いところ苦しいところはありませんがではなくて、頭痛は？胸痛は？腹痛は？関節痛は？と何度も訊けばよかったのだろう。

　心臓センターのある専門病院に連絡すると、受けてくれたのですぐに搬送した。後縦隔が腫脹して両側胸水（血性か）もある。このくらいだと大動脈解離としての重症度病状は厳しいのだろうか。

中高年医師の逆襲？

　medicinaの2015年4月号は山中克郎先生企画の「救急疾患、重症はこうして見極める　いつまでもヤブと思うなよ」で、今読み返している（3回目）。「中高年医師の逆襲」と題して座談会が載っている。山中先生、西伊豆病院の仲田和正先生、広島の開業医中西重清先生が勉強法を述べている。

　山中先生は、ACPの生涯教育のための問題集「MKSAP」を解いているそうだ。とてもまねできないので、日本語の症例集・診断トレーニングだけ見ている。覚書や文献をまとめておくのにEvernoteを使っているというので、とりあえずEvernoteの解説書を買ってみた。できればまねしたい。中高年の逆襲といっても、若い先生にはかなわない。若い先生を見習って頑張る（勉強し続ける）ということだろう。

　中西先生は、毎月1回東京の「総合医スキルアップセミナー」に行っているそうだ。ケアネットで講義されている先生や、専門分野の著書を出されている高名な先生方による、症例検討+講義らしい。日曜日にあるので、当地からはなんとか朝早くに新幹線で行けるが、広島からの参加ということは、土曜日に東京に行って一泊になるはずだ。セミナーの参加費用は1回５万円弱。ホントに熱心だと思う。11月のセミナーに参加してみるべきか考えていたが、12月初めに東京である心エコーのセミナーに参加を申し込んだので、また今度かな。

　田坂佳千（よしかず）先生が立ち上げたメーリングリストTFCのことも出ているが、これは会員の推薦がないと入れないそうだ。

　今日は、内科再来の受診数が多くて疲れた。病棟は前立腺癌（骨転移・皮膚転移）の患者さんにCVラインを入れた（エコーガイド）くらいで終わってしまった。amazonに注文した「目でみるトレーニング第３集」と心エコーの本が届いた。

胸腔ドレーン挿入～癌性胸膜炎

　10月20日に食欲不振で施設から救急搬入された80歳女性（10月21日記載）。2年前に東京の大学病院で右上葉肺癌の手術を受けて、年齢＋認知症＋体力低下で化学療法はしない方針になっていた。左胸水貯留を認め、胸水細胞診で腺癌陽性と判明した。消化器癌などが否定的で、肺癌の再発と判断した。

　もともと青森県に長女と同居していたが、折り合いが悪かった。肺癌の手術を東京の病院で受けることにして、東京の二女と同居することになったそうだ。二女とも折り合いが悪く（たぶん患者さん自身の問題）、姉二人から当地に住む長男が面倒みるよう言われたそうだ。引き取ったといっても、施設に入所させたので、あまりかかわってはいない。救急搬入の時に付き添ってきた長男嫁も、遠慮がちというか、よくわかりませんという雰囲気だった。

　数日後に長男が来院した。肺癌再発・癌性胸膜炎と伝えた。ほとんどベット上生活の体力のないやせた老女で、何と言っても「いやです。やめて下さい」と言う。癌に対する治療は適応がないだろう。できる範囲で胸水のコントロールをして、点滴などで経過をみるしかない。6か月もつと保障はできないので、1～3か月程度か。感染症や癌性心膜炎併発で急変もありうると伝えた。施設にはもう戻せないので、このまま最期まで入院でと言うと、それでけっこうですということだった。確かに、病院であずかってもらって、時々お見舞いに来る方が楽だろう。いよいよ悪化した時はDNRとした。

　救急搬入時に胸腔穿刺をして、検体を採取した。そのまま900ml排液していたが、また胸水が貯留してきて、搬入時の状態に戻ってしまった。相変わらず処置は嫌がっていたが、ひとつひとつ話かけながら行うと、問題なく胸腔ドレナージができた。今日は900mlの排液でいったんクランプした。明日以降も排液して、胸膜癒着術を行ってみる予定だ。