帰りたくない人

　70歳男性が先週末に救急外来を受診した。めまい・頭痛で入院して、数日前に退院していた。症状は同じだった。当直は外部病院からの応援医師なので、とりあえず入院させた。入院してからは、トイレ歩行はできて食事摂取も良好だった。ただ、症状を訊くと、頭痛が、めまいがと訴える。今日は調子がいいですとは決して言わない人なんだろう。独身で独り暮らしだった。入院して気持ちが落ち着いたのか、3日後に退院しますと言って、それが今日だった。病室に行くと調子が悪いという、話をしているうちに涙ぐんでしまう。

　家族としては、兄が責任者になっていた。電話でお話して、それまでの経緯を少し聞いた。やはり一人暮らしで何かと不安を訴えるので、ケアハウス入所を勧めて、実際に試験的な宿泊もしたそうだ。本人が気に入らないと言って断ってしまった。新しい環境への変化を決められなかったのだろう（不安はあっても現状維持が安心）。退院は延期して、来週まで経過をみること。、少し安定剤などを処方してみること、主な対応は生活支援なのでケアハウス入所をまた考えてもらいたいこと、などを伝えた。幸いに精神的なものだということを理解してくれたようだ。精神科病院に紹介しても行かないだろうな。

　病棟の看護師さんが、この患者さんを生協でよく見るという。何をするでもなく、じっと椅子にすわっているそうだ。確かに周囲との付き合いもあまりなさそうだから、毎日暇を持て余しているのだろう。来週兄と今後のことを（MSWも交えて）相談することにした。きっと病院にいると、看護師さんと話もできるし、食事も出るし、それなりに快適なのだろう。抗うつ剤だと副作用が強く出そうなので、弱めの安定剤で経過をみる。

　最近胃癌健診で「胃炎」と診断されて、二次検査で受診する患者さんが多い。ピロリ菌による胃炎の除菌を意識しての拾い上げだ。普段通院していない方は消化器科の新患扱いとなるが、自分の外来に通院している患者さんの内視鏡検査は自分でしている。今日も糖尿病で通院している患者さんの検査をすると、萎縮性胃炎・ピロリ菌陽性だった。除菌療法はタケキャブ・アモキシシリン・クラリスロマイシンにしている。来週はMERSの会議で県庁に行く予定。地域の感染病床を持っている病院が集められる。

著明な脳動脈硬化症

　何度か肺炎と心不全で入退院を繰り返している83歳女性が、約3週間下痢と食欲不振が続いて受診した。入所している施設からの紹介だった。認知症で何度も職員を呼び（入院すると看護師を呼ぶ）、また夜間不穏があるので施設では困っているようだ（入院すると看護師が困る）。昨年から入院のたびに抗菌薬投与があり、クロストリディウム・ディフィシル感染症かと思ったが、CD抗原・CD toxinは陰性だった。

　結局入院で経過をみることになった。輸液が多すぎると心不全が悪化するので、1000ml/日の点滴を持続で入れた。PPIが投与されていたので、collagenous colitisを疑ってPPIを中止した。バイアスピリンも中止してプラビックスに変更した。1週間の経過で下痢は治まって、食欲も出てきた。大腸内視鏡はしていないので確診ではないが、collageneos colitisだったのかもしれない。自然に治まった可能性もあるが。

　入院後に利尿剤を中止していたが、次第に浮腫が目立ってきたので、前よりは少ない量で再開していた。退院できそうな見込みがついたと思っていたら、一昨日車椅子に座位になっている時に突然意識消失した。看護師があわててベットに横臥させて、下肢を拳上させると、ゆっくりと意識が戻って会話できるようになった。血液検査と頭部CTは異常なしだった（萎縮が目立つが新規病変はない）。食事もとれていたが、次の日の夕方から横臥していても意識が低下して傾眠傾向になった。呼びかけると、ぼんやりと返事をしてうなづいた。今日になっても状態は変わらない。頭部MRIを行ったが、新鮮な脳梗塞はなかった（出血性病変のない）。ただMRAで見ると、脳血管全体にかなりの狭窄があり、どこが詰まってもおかしくないような血管だった。脳血流低下による症状と判断するしかなかった。持続点滴（1000ml/日）で経過をみるしかないようだ。その旨を家族（娘さん）にお話した。施設の籍が今週で切れてしまうので、施設にもそるとすば再度の申し込みになる（優先順位一番にはしてくれる）。

　女性の83歳なので、平均寿命より若くて今時としてはそれほどの年齢ではないが、この方の血管年齢は相当いっていると思われる。足背動脈の拍動も弱く、気が付いたら下肢がチアノーゼにということも危惧される。全体的に寿命かなという気もするので、娘さんにちょっと言ってみたら、同意してくれた。できる範囲では粘ってみよう。

　「INTESTINE腸」という雑誌のバックナンバーに「日常遭遇する大腸炎の鑑別ー内視鏡を中心に」があるので、取り寄せた。雑誌の性質上、題名通り内視鏡所見が中心だが、よくまとまっている。

緩徐進行型１型糖尿病

　整形外科に大腿骨頸部骨折で入院した65歳男性は、糖尿病で他市の病院に通院していた。そこは大学病院の糖尿病代謝科からの応援医師が毎日来ている。治療はノボラピッド30ミックス朝夕にベイスン・メトグルコ内服だった。入院時のHbA1cは6.8％と良好な血糖コントロールだった。整形外科医から入院中（術後リハビリを行う予定）の糖尿病の治療を依頼された。といっても、良好な血糖値なので、それまでの治療を継続とした。糖尿病初診時の検査として、血中（空腹時）Cペプチドと抗GAD抗体を提出していた。Cペプチドは0.51ng/mlと低値だった。普通の2型糖尿病と思っていたが、以外にも抗GAD抗体400U/mlと陽性だった。おそらく緩徐進行型1型糖尿病で、年数経過とともに自己インンスリンが2型よりも速く低下していくのだろう。通院先の病院でもわかっているのだろうが、1型と病名を付けるとインスリンしか使用できないので、単に糖尿病として治療していると思われる。入院後は食事療法を守っているので、1か月半経過してHbA1cが6.0％まで改善した。

　皮膚科（大学病院皮膚科から週3回の応援）に類天疱瘡で通院している91歳女性がいる。先月に帯状疱疹になって、当院皮膚科から常勤医のいる基幹病院皮膚科に紹介されて入院していた。糖尿病は他市の糖尿病クリニックに通院して、インスリン強化療法を受けていた。最近は認知症で自己注射はできず、家族（長男）がしていた。入院中はその病院の糖尿専門医が診ていた。退院後に、食欲不振が続いて入院した皮膚科に相談したらしいが、もう帯状疱疹の治療は終わっていて皮膚科入院の適応はないということで、当院の外科（常勤の皮膚科医がいないので）に入院依頼が来た。若い外科医が担当になったが、食欲のない状態が続いて認知症の症状が目立つので、内科で診ることになった。まあ外科で診る必要は最初からない。3年前に肺炎で私が入院治療を担当したので、主治医になった。その時の検査で、血中Cペプチドは感度以下だった。抗GAD抗体は陰性だったが、2型糖尿病が高齢になってインスリン枯渇したというよりは、緩徐進行型1型糖尿病だったのだろうと判断された。昼夜逆転を調整したり、補中益気湯を試したりして、入院時よりは食事がとれるようになった。

　抗GAD抗体は糖尿病初診では血中インスリンやCペプチドと一緒に必ず測定している。検査のやりすぎかなという気もするが、案外陽性が出る（圧倒的に陰性も出るが）。思ったより緩徐進行型はいるようだ。

肺結核と思ったが

　56歳男性が肺炎で内科クリニックから紹介されてきた。昨年末にアルコール性肝硬変・重症食道潰瘍からの出血（食道静脈瘤もあるが破裂なし）でDICに陥った既往がある。この患者さんの治療のために、主治医となった消化器科医の年末年始の休みがなくなったそうだ。糖尿病もあったが、退院後に中断していた。やせて、歩けなくなっていて、救急搬入された。

　左肺に空洞性病変があり、周囲に浸潤影とtree-in-budと思われる病変を伴っていた。昨年12月の胸部X線には何もなかった。肺結核だろうと判断されて抗酸菌塗抹を提出したが、陰性だった。グラム陽性菌と真菌が見えたが抗酸菌はいない。喀痰自体は理想的なものだったので、すぐに陽性と出るはずだったが違った。齲歯の多い方で嚥下性肺炎の可能性もあるのだろうか。夕方の搬入で外注検査は明日の提出になる。抗酸菌塗抹を繰り返してPCR・培養・クオンティフェロンも提出するが、肺化膿症の一部が空洞錠になっているのかもしれない。

 

テニスの最中に背部痛

　今日は内科再来を診ていた。高血圧症・糖尿病（コントロール良好）で通院している73歳男性が、実は先々月に妻（72歳）が亡くなってという話をした。まだ気持ちが落ち込んで元気が出ないという。この方は夫婦でテニスをされていた。先月の金曜日の午前中にテニスをしていて、奥さんが急に背部痛を訴えた。相当痛がっているので、（奥さんの）かかりつけのクリニックを受診した。ご本人たちも打ち方が悪かったのだろうという解釈だった。そこのクリニックでもテニスの最中にという経過から筋肉痛でしょうということになった。痛み止めを処方されて帰宅した。帰宅後に少し軽快したそうだ。

　次の日の午前3時ごろ、急に背部痛がひどくなったと訴えて、その後意識がなくなった。救急要請すると、救急隊はすぐに心肺蘇生術を開始したというので、心肺停止に陥っていたのだろう。当院に救急搬送されて、心肺蘇生術（気管挿管・エピネフリン投与）が行われたが、結局反応はなく、死亡確認に至った。その日の当直は外部の病院からの応援医師だった。Autopsy imagingとして胸腹部CTが行われて、胸腔内出血（心嚢内にも）が映し出された。急性大動脈解離の破裂と判断された。

　結果がわかっていれば、テニスで筋肉痛がもし起こったとしても安静を保ってからも同程度で継続するのはおかしい。圧痛はなかったはずだ。テニスの最中にということがなければ、突然発症の背部痛として精査されたのだろうが。最初に当院を受診していれば、診断できたと思いたいが、心臓センターのある病院へ搬送したとして助かっただろうか。

　そのクリニックの先生とは、医師会の講演会などでたまにお会いするが、お話しておいた方がいいのだろうか。

 

 

プライマリケア学会1日目に聴いたこと

　昨日はプライマリケア学会1日目。午前は漢方薬のシンポジウム。症例は脳梗塞後遺症の82歳女性で、夜間に頭痛で何度か救急外来を受診している。介護している娘の何かあったらという不安もある。アセトアミノフェンやNSAIDsはあまり効いていない。往診医は口渇・足背のむくみ・舌歯痕に着目して、水毒があると判断して五苓散を処方したところ、効果があった。水毒は「水の変調・偏在によって起こる症状」で、口渇・下痢・浮腫・舌歯痕・尿不利（尿の出が悪い）など。さらに介護支援や家族へのアプローチを行うところが家庭医らしい。水毒を伴う頭痛の治療として、五苓散（水毒あり・冷えなし）・真武湯（水毒と冷えあり）・半夏白朮天麻湯（胃腸が弱い）。2例目は不眠の71歳女性で、ベンゾジアゼピン系はある程度効くが、飲み続けることに不安がある。下半身の冷えがあり、夜間に尿意を催してトイレに行く（冷える5回、冷えないと１～2回）。冷えに着目して、清心蓮子飲を処すると夜間尿が2回以内になり熟眠できるようになった。不眠の漢方治療としては、酸そう仁湯（体力がなく疲れているのに眠れない）・抑肝散（いらいら神経過敏）・加味逍遥散（冷え・不安感が強い）・冷えのぼせ）がある。頻尿の漢方治療としては、八味地黄丸（胃腸が丈夫・前立腺肥大）・清心蓮子飲（胃腸が弱い・不安感が強い）・真武湯（胃腸が弱い・冷えが強い）。今回もうちょっと漢方のレパートリーを増やしたいと思った。

　その後は、「認知症のBPSDへのアプローチ」。講師は平原佐斗司先生で「医療と看護の質を向上する認知症ステージアプローチ入門」の著書がある。BPSDを理解するための中核症状を詳しく解説された。BPSDは、1）複合的要因によって起こる、2）必ず出現するわけではない（緩やな機能低下で経過することも）、3）様々な程度とタイプがある。アルツハイマー型は薬物を使わない対応（環境調整）も効果があり、対応困難では薬剤を使用する。それに対して、レビー小体型認知症と前頭側頭型認知症は薬剤介入が必要になる。まずは抗精神薬を使用しないで対応を考えるが、必要があればリスパダール・ルーラン、セロクエル・ジプレキサなどを少量がら使用する（添付文書の記載は統合失調症での使用量）。前頭側頭型はSSRIが有効。レビー小体型では幻視にドネぺジル・抑肝散、パーキンソン症状にL-DOPA、REM睡眠行動異常にリボトリール、起立性低血圧症にドプスなどが処方される。

　午後は「急性腹症診療ガイドラインの概要と使用法」。まだ購入はしていない。重要なQuestionについての説明を聴いたので、かなり読みやすくはなったと思う。その後は「精神科救急患者の初期対応」。症例は、1例目が繰り返す過換気症候群（パニック障害？）で、2例目が自殺企図（過量服薬）。1例目は一般病院でも対応は可能だ。2例目は精神科通院中で、リストカットや過量内服の既往があり、境界性人格障害と推定される。こちらは精神科のない病院では大変だ。身体疾患（誤嚥性肺炎）の治療を要するが、治療拒否して退院を主張している。鎮静・身体抑制をしてでも頑張るしなないそうだ。一緒のグループになった若い先生（イケメン）は飯塚病院所属で精神科があるという。当県では中心となるべき市立病院が、精神科救急を扱えるように精神科医を集めている段階だ。精神科単科病院だけなので、身体疾患があると対応できない。

　今日は家庭医療が中心のセッションだけだったので、学会には行かないで、内科学会の教育講演会（参考になるようなならないような）を聴いてから帰ってきた。

プライマリケア学会

　プライマリケア学会でつくば（つくば国際会議場）に来ている。午後からプレコングレスワークショップなるものが始まったが、準備が遅れていてバタバタしていた。
心電図ハンター・ハンターは札幌東徳州会病院救急科の増井伸高先生で卒後12年の若手だった。隠れSTEMIは左主幹部梗塞、後壁梗塞は見逃しやすい。判断に迷う時は30分おきに再検したり、可能であれば前の心電図を取り寄せて比較する。STEMIのようで違うものには、早期再分極・strain pattern、左脚ブロックがある。明快な講義でスライドも工夫を凝らしてわかりやすい。今後この先生に注目だ。
　夜の長い症例カンファは9時までの長丁場。千葉大学の若い先生（しゃべり方が生坂先生そっくり）がcarotidynia、白河総合診療アカデミーの東光久先生が頚髄硬膜外血腫、大阪医大の鈴木富雄先生がアミロイドーシス、大船中央病院の須藤先生が大動脈解離と代謝性アシドーシス・低カリウム血症を出された。会長の前野哲博先生もお見みかけした。

何だか、ぱっとしない

　昨日の急性腎盂腎炎・敗血症の83歳女性は解熱してきて、意識状態も改善した。昨日グラン注を行って、白血球数は19800となっていた。この使い方はどうかとも思ったが、頭に浮かんだところで内科の若い先生に使いましょうかと言われたので、使用したのだった。発熱性好中球減少症に相当したので（原因と結果が逆になるが）、カルバペネムで開始していた。数日経過をみないと何とも言えないが、一気の悪化は避けられそうだ。

　昨日から内科の若い先生が診ていた心房細動・心不全の86歳男性は、ワソラン・ジゴシンの使用で頻脈は治まってきていた。血圧が150くらいで保っていた。今日、循環器科で心エコー検査を行うと、EFが20数％と極端に低下していた。陳旧性心筋梗塞らしい。もともと慢性閉塞性肺疾患もあり、内科クリニックで治療していた。これはさすがに循環器科での治療となった。何を使うのかと訊くと、少量のβブロッカー（メインテート（0.625mg）・利尿薬（ダイアート30mg・アルダクトンA25mg）・ワソラン継続という内服で、コアテックの点滴静注が開始された。ワーファリンが処方されていたが、PT-INRをみてNOACに変更するという。

　若い先生が誤嚥性肺炎で診ていた90歳代女性は下肢の動脈（膝下）が閉塞した。心房細動もあるが、もともとASOの処方も受けていた。血管外科医と相談したが、処置はないそうで経過をみることになった。前回誤嚥性肺炎で入院して、治癒退院して施設に入ったが、3日で誤嚥性肺炎再発で再入院していた。主治医はガッカリしていた。

　類天疱瘡で皮膚科に通院していた90歳代女性がひどい帯状疱疹となり、当院の皮膚科（常勤医はなし、大学病院からの応援）から基幹病院の皮膚科（常勤医2名）に紹介されて入院した。退院後から食欲がなく、食べないのでインスリン自己注射を中断して血糖が700になった。もう当院に入院の適応はありませんということで当院で診る様にという指示だった。類天疱瘡の治療（処置もある）も継続しているので、皮膚科医から外科医に入院を依頼された。この患者さんは以前入院した時に、Cペプチドが感度以下でインスリン依存状態だった。抗GAD抗体は陰性で確定できないが、漢書進行性1型糖尿病と判断された。当時から糖尿病専門医のクリニックに通院していて、インスリン強化療法を受けていた。食欲不振と血糖のことがあるので、内科に糖尿病の治療依頼がきた。

　基礎インスリンのトレシーバは継続として、しばらくはレギュラーインスリンのスケール使用とした。血糖は200前後に改善したが、食欲が出ない。仕方なく、フルコース入りの点滴にヒューマリンRを混合して点滴を継続している。嘔気・腹痛・便通異常の消化器症状はない。体力自体が低下していると判断された。補中益気湯を今日から処方してみた。

　何だか全体的にぱっとしないことが多かった。

白血球数1000

 　内科医院から83歳女性が急性腎盂腎炎・敗血症性ショックで救急搬入された。血圧86/50mmHg、心拍数110/分、体温37.6℃だった。さかんに嘔吐したが、吐物は少量で茶褐色だった。喘鳴も聴取され、浮腫もあった。この方は昨年12月に急性腎盂腎炎・敗血症性ショック・DICで入院して、何とか治癒した。また今年の3月にも急性腎盂腎炎で入院している（前回ほどの重症ではない）。最初の入院で尿培養　・血液培養から大腸菌が、二回目の入院で尿培養から大腸菌が検出された。感受性は良好の大腸菌だった。

　今回はDICの所見はないが、白血球数が1000で好中球は600だった。前に入院した時は白血球数は増加して、治癒すると正常域だった。今回はいったん増加した白血球数が、減少に転じたのだろう。夢中になって、よくしゃべる。ただし呼吸は苦しいので盛んに体を動かす。相当な肥満があり、ストレッチャーからおちそうだった。酸素2L/分の吸入でもPaO2が58ｍｍHgと低く、酸素5L/分で94％になった。胸部X線・CTで肺炎を示す浸潤影はなかった。胸水や肺うっ血も目立たない。肺炎・心不全も考えていたが、違うようだ。尿混濁は軽度だったが、尿路感染症からの敗血症と判断された。

　尿培養・血液培養2セットを提出して、抗菌薬と開始した。内科医院ですでに抗菌薬（カルベニン）が投与されているので、菌は検出されないかもしれない。培養をとるという点では抗菌薬を投与しないでほしいが、一刻も早く抗菌薬を投与するという点からは好ましいことになる。治療が間に合わない可能性のあり、家族に伝えた。病室に上げると、救急室では座位にしないと呼吸困難になっていたが、病室では横臥できていた。家族も入院にはすっかり慣れているようだった。今回も何とかなるのだろうか。

　当地域の基幹病院から感染症ラウンドの申し入れのため、呼吸器科医（ICD）と感染症認定看護師（ICN）と事務方の人が当院に挨拶に来た。一時ICNがいなくなり、それまで感染症ラウンドをしていた病院から断られてしまったそうだ。今回当院と組むことになった。当院は2か所の大規模病院と2か所の小規模病院とラウンドしていて、すでに要件は満たしているので、本来新たに増やす必要はない。しかし、当院とその基幹病院との診療関係を考えるとぜひ行っておきたい。異存なく申し入れに応じるが、今回は先方からお願するという形になる。普段は当院から重症患者さんの受け入れをお願いするので、珍しく立場が逆転したようになった。院長先生からと、菓子折りをいただきました。

膀胱内の尿カテーテルが出てきた

　リウマチ膠原病を診ている小規模病院から電話が来た。そこの病院で看護師をしている28歳女性を紹介したいという。4日前から発熱・下痢が続き、昨日は血便も何度かあったそうだ。こちらの市内に住んでいる女性なのでということだった。既往として、10年前に胃腸炎（嘔吐・下痢・腹痛）で、5年前に虚血性腸炎で当院に入院していた。最初の入院は私が主治医で、点滴のみで軽快退院している。2回目も外来で私が診て、血便があったので消化器科で大腸検査を依頼した。内視鏡所見で虚血性腸炎と診断されて、消化器科入院となった。当時23歳だが虚血性腸炎はありうるのだろうか。自分が診た虚血性腸炎の最少年齢は42歳女性だった。

　点滴500ml１本と抗菌薬の点滴静注（なんとメロペン）を受けてからの来院だった。便培養を提出したが、細菌性だとしても菌は出そうもない。臍周囲に軽度の圧痛があった。腹部単純CTの画像がCDで紹介状といっしょに送られてきていた。ちょっと古いCTで撮り直したくなるが、被爆の問題があり、再撮影ははばかられる。特に上行結腸壁が軽度肥厚している。横行結腸から下行結腸も軽度に肥厚しているようだ。白血球数6500、CRP2.7と5日目の所見としてはそれほどではない。感染性腸炎として入院とした。水様便が頻回なので、潰瘍性大腸炎や虚血性腸炎ではなさそうだ。点滴と抗菌薬（FOM）で経過をみる。

　認知症があり、誤嚥性肺炎で入院していた87差男性が、尿閉で挿入していた尿カテーテル自分で引っ張って爪を立てて切ってしまったらしく、尿カテーテルの先端が膀胱内に残ってしまっていた。泌尿器科医に相談したが、おとなしく膀胱鏡検査を受けてくれそうにないので、処置しがたく経過をみていた。その後再挿入した尿カテーテルも自分で抜去したので（今度は全部抜いた）、1日2回の間欠導尿にしていた。今日、膀胱内に残っていた尿カテーテルの先端が、導尿のカテーテルを抜いた時にいっしょに出てきた。5～6cmあった。病棟の看護師さんから「先生、おめでとうございます」と言われた。まあ、めでたいのか。