超高齢者の高カロリー輸液

　現在90歳代の女性に高カロリー輸液を行っている。

　93歳女性は地域の基幹病院外科から腸閉塞を繰り返すことと嚥下障害があることから、末梢静脈からの点滴でお看取りの方針で転院してきた。家族（娘さん）はできるだけ長く生きてほしいと希望された。起きている時は顔を見ると笑いかけてくる。会話は話しかけると小さな声で一言発するくらいだが。

　99歳女性は誤嚥性肺炎で入院した。嚥下訓練をして経口摂取は不可能と判断された。入院時に付き添ってきた、実際に自宅で介護していた長男のお嫁さん（といっても高齢者）は、だめならだめでという感じだった。今後のことを相談することになって、息子2名が来て（直接介護はしていない）、できるだけ生きていてほしいと強く希望した。患者さんはほとんど寝ているだけで、発語もない。

　96歳女性は急性腎盂腎炎・敗血症性ショックで入院した。抗菌薬と昇圧薬（ノルアドレナリン）で何度か軽快した。息子さんと相談して、高カロリー輸液を開始した。こちらはベット上でけっこう動くので、処置の時は看護師数名が参加する。気に入らないと看護師さんを叩いてくるくらい元気？だ。

　いずれも療養型病床のある病院への転院待ちの状態だ。早くて1か月だが、2～3か月かかる時もある。

　金曜日も、食事摂取できそうなのにしない95歳女性の家族と相談した。以前息子さんに電話すると、「病院にまかせる。本人も死ぬ気でいるようだからそれでいい。」とあっさり言っていた。ただこの患者さんは薬は飲むし、会話可能で同室者のことを言ったりする。嚥下障害というよりは拒食のように思われる。

　すでに中途半端な状態で2か月以上経過していて、病棟では方針を決めてほしい。高カロリー輸液に切り替えて、療養型病床の受け入れ待ちにすることを提案した。息子さんは特に反対はしなかった（話が終わると、いっしょに来た姪を残してさっと帰って行った）。幸い療養型病棟のある病院の一般病床に入院したことがあり、なじみがあった。

　

　こういう医療は日本全国で行われているのだろう（たぶん欧米ではありえない形?）。いわゆる老人病院は、このような患者さんたちで満床経営なので経済的に潤っていると思われる。（当院も、経営的に存続できれば将来的にはそうなる予定）

　大学病院老人科の先生が、バイトに行っている老人病院で、高カロリー輸液の高齢者と経管栄養の高齢者でどちらが長生きするかという研究をしていた。結果は経管栄養の方が長生き（数か月の単位だが）ということだった（カテーテル関連血流感染を来しても、抜去しないのが影響している？）。看護師さんの手間は高カロリー輸液の方が1日1回点滴交換するだけなのではるかに楽だ。

 

　初版から購入している岩田健太郎先生の「抗菌薬の考え方、使い方ver4」（中外医学社）をやっと読んだ。さらに岩田節になっていて面白い。ただ、びっくりするくらい誤植があり、中外医学社のホームページに長い長い正誤表がある。

　「今日は天気もいいし、布団も干してきたから、セフトリアキソン」と俵万智の俳句のような、ポエティックな理路を立ててはいけません、という記載がある。これは当然俳句ではなくて和歌で、校正者も気づいているはずだが、あえて直さなかったのだろうか。

 

 

　

　

糖尿病の悪化＝膵癌発症

　右後頭葉の脳梗塞による同名半盲を発症した87歳女性は、糖尿病で内科医院に通院していた。土曜日の救急外来受診から入院したので、紹介状はないが、最近糖尿病の血糖コントロールが悪化していると言われていた。

　昨年7月に当院の眼科で白内障の術前検査をした記録があり、HbA1c6.0％と良好な値だった。DPP4阻害薬＋SU薬（グリクラジド）なので、減量した方がいいくらいの値だ。今回はHbA1cが9.4％に上昇していた。

　教科書的に、糖尿病の悪化は膵癌の発症を疑うが、さらに入院してから心窩部痛も訴えた。認知症もあり、間欠痛のような訴え方だったが、よくよく訊いてみると持続痛らしい。

　膵癌の検索として、腹部CTと腫瘍マーカー測定を行った。CA19-9が272350、CEAが305.8と著明な高値を示していた。CT画像では膵体部に腫瘤（腫瘍）を認めて、肝臓内に転移巣が散在していた。膵癌・肝転移だった。

 

　　認知症のある87歳なので、膵癌の治療対象にはならないだろう。家族に来てもらって、その話をした。インスリン注は家族がすることになるので、1日1回のトレシーバのみにする。心窩部痛は癌性疼痛になるので、アセトアミノフェンから開始するが、医療用麻薬を使用することもあることを説明した。

　今回はいったん退院して、できるだけ自宅で過ごして、癌の進行による全身状態の悪化時に再入院の方針とする。癌があると通院中の内科医院に治療依頼もしにくいので（いやがるだろう）、当院の内科外来に通院してもらうことになる。

 

 

緊急で透析導入

　慢性腎不全で腎臓内科外来（大学病院から出張、週1回のみ）に通院していた74歳女性は、眼科の白内障術前検査で腎機能の急性増悪を認めた。驚いた眼科医が内科に回した。数日の補液でも腎機能障害は改善せず、腎臓内科外来の担当医に不可逆的な障害で透析導入と判断された。

　ただ、体内にたまるだけの補液の中止と利尿薬の大量投与（200mg/日）を追加して、あとは透析導入へというだけの指示だった。内シャント形成は翌週の予定で、それが使える様になるまではさらに日数がかかるので待てない。腎機能自体の問題と倦怠感・食欲不振で全身状態が悪化していて、早急に透析導入が必要な状態だった。

　透析担当の外科医に相談して、透析導入をお願いしようした。（当院は腎臓内科の常勤医がいないので透析もできる外科医が透析担当になっている）　その時、入院した時に相談した透析担当の若い先生（大学病院から出張）がデータをみてくれていて、緊急にカテーテル挿入による透析をしますと連絡をくれた。

　内頸静脈から透析用のダブルルーメンカテーテルを挿入して、さっそく透析が始まった。この患者さんは血圧が低めで、透析回路を回すと手血圧維持に苦労するらしい。

　

　透析に疎い当方としては、とにかく助かった。それにしても、相談した腎臓内科の若い先生は、入院後の点滴量・種類と追加すべき処方について細かく指示してくれた。外科の先生に相談して、内シャント形成も依頼してくれた。その後もデータと病状を確認して緊急に導入してくれた。本当にお世話になりました。（透析医としては、これから内シャント作成・維持透析へと大変だ）

 

　

　

アルコール＋風邪薬

　火曜日の当直は大学病院からバイトに来ている若い外科医（大学院生）だった。その日は内科の当番で、救急搬入させた患者さんを内科入院で入れたいと連絡が来た。

　42歳男性が風邪薬を大量に飲んで、意識障害で搬入された。きちんとアセトアミノフェンを合計していて、極量には達していないという。どちらかというと、抗ヒスタミン薬の方が問題な様な気もした。経過観察の1泊入院させたいということで、翌朝までの点滴指示をお願いした。

　翌水曜日に病棟に行くと、その患者さんはすっかり普段の状態に戻っていた。もう1日くらい病院にいますかと尋ねると、すぐに帰りたいと答えた。昼食を出すので、それを食べられたら午後から退院していいことにした。帰る時は父親が来るまで迎えに来るそうだ。

　話を訊くと、月曜日の夜から飲酒を始めていた。普段は飲んでいなかったので、2～3か月ぶりだった。日本酒を1.8L（一升）とビール５L（500mlの缶を10缶）飲んだ。それほど酔わないというが、さすがに酔うだろう。その後、風邪症状があったかどうか覚えていないが、風邪薬を大量に飲んだ。

　家に置き薬があり、それを次々に飲んでしまったという。いつも薬を飲む時はかなり多目に飲むそうだ。別に死ぬ気で飲んだわけではない。

　飲酒をすると、今回と同じくらい一気に飲んでしまうので、自粛していた。飲酒での失敗がいろいろありそうだが、詳しくは訊かなかった。今回は理由はわからないが（言わなかったし、訊かなかった）、つい飲んでしまったらしい。

　保険病名としては、急性アルコール中毒とすると問題がありそうなので急性薬物中毒にした。年に1～2例の安定剤を大量に飲んで入院する患者さんがいるが、その場合もこの急性薬物中毒にしていて、便利な病名ではある。自殺企図とすると保険が通らないらしい。

 

 

慢性硬膜下血腫２例

　昨日の午前中、外科医が救急当番をしていた。内科に紹介された患者さんの指示を救急室のコンピュータでしていると、地域の基幹病院に搬送されていた。救急担当の看護師さん（救急医療認定看護師）に訊くと、慢性硬膜下血腫が2例続いてきたそうだ。

　1例目は85歳男性で、左半身の脱力で整形外科クリニックを受診していた。症状は脳病変疑いなので、脳梗塞の疑いとして当院に搬送された。

　最初に頭部MRIを開始して、硬膜下血腫に気づいて、途中で中止になっていた。すぐに頭部CTを行って、慢性硬膜下血腫と診断された。脳外科のある基幹病院に搬送となった。

　やはり脳血管障害の診断は頭部CTから入って、出血性病変がなければ（微小な出血を確認したい時も）頭部MRIに行くのがいいようだ。

　

　その後に、92歳女性が救急搬入されていた。一人暮らしで、日中になっても窓のカーテンが閉まっていることに民生委員が気づいて、家に入った。風呂場で倒れているのを発見して救急要請した。

　搬入時、呼びかけると話はできる状態だった。頭部CTで慢性硬膜下血腫と判明した。こちらも基幹病院に連絡したが、ドレナージの適応がなければ当院に戻しますということだった。搬送した外科医は、戻ってくることも想定して待機していたが、画像を見るとこれば適応ありなので、そのまま診てもらえると思われた（実際に戻って来なかった）。

　どちらも脳外科の治療後には、リハビリ目的で当院に戻って来ると思われる。それは当院にお任せ下さい。

 

 

また同名半盲

　先週の土曜日は日直で、終わった後は院内で待機していた（NHKテレビのブラタモリを見ていた）。午後8時過ぎに当直の外科医から連絡が来た。87歳女性の脳梗塞だった。

　前日から頭重感があり、また視野の左側の視野が狭いと感じていた。その日眼科医院を受診して、異常がないと言われたそうだ。頭部CTですでに右後頭葉に梗塞巣を認めている。頭部MRIの拡散強調画像で同部位に高信号を認めていた。

　意識は清明で会話はできるが、もともと認知力低下はあるようだ。食欲にも問題はないが、新規の脳梗塞として入院で経過をみることにした。MRAでこの血管が狭窄とは指摘できなかった。心電図は正常洞調律だった。対座法でも左同名半盲がわかる。

 

　この前の同名半盲の患者さんは当院の眼科を受診していた。当院の眼科常勤医が、症状から頭部MRI検査を行なって、後頭葉の脳梗塞と診断していた。今回は眼科医院を2軒経営している先生のところだが（土曜日だからバイト医かも）、視野狭窄を訴えたはずなのに気付かなかったのだろうか。

 

 

　

Candidaいろいろ

　台風による大雨で被災した地域の病院（療養型病床）から、94歳男性が当院に転院してきた。経口摂取はできず、右大腿静脈からCVカテーテルが挿入されて、高カロリー輸液が施行されていた。

　内科の別の先生が診ていたが、その先生の1週間の夏休み期間に高熱が続いた。看護師さんから報告があり、病室に行って診察した。

　胸部X線・血液検査・尿検査を行った。肺炎はなく、尿路感染症の可能性があり、数日間にしていた尿検査に結果をもとに抗菌薬を開始した。CVカテーテル挿入中なので（刺入部の発赤はなし）、カテーテル関連血流感染も疑われた。血液培養２セットを提出していた。

　その後、血液培養２セットからCandida glabrataが検出されて、抗真菌薬も開始された。AST（抗菌薬適正使用チーム）から、カテーテル関連血流感染としてカテーテル抜去と検出菌に合う抗真菌薬を推奨した。カテーテルを抜去して、何とか末梢静脈からの点滴にしている（いずれCVカテーテル再挿入）。

 

　その前は、当方が診ている誤嚥性肺炎・心不全の88歳男性がCVカテーテル挿入後に高熱が続いた。血液培養２セットからCandida parapsilosisが検出された。CVカテーテル抜去と抗真菌薬投与で解熱軽快した。

　末梢からの点滴の後に、別の部位（内頸静脈）から再度CVカテーテルを挿入した。今のところ発熱がない状態で安定している。そもそも、嚥下障害できない高齢者に高いカロリー輸液をするのはどうかという問題はあるが。（この患者さんは当院看護師さんの父親）

 

　同じCandidaでも種類が違うと抗真菌薬も異なる。鑑別している当院の細菌検査室もなかなかやるのだった（感受性試験は外注になる）。

 

 

多発性肋骨骨折

　7月に地域の基幹病院から膵頭部癌術後再発の68歳女性が転院してきていた。子供はなく、夫と二人暮らしだった。オピオイドの調整で疼痛は軽快して退院できるはずだが、入院継続を希望した。

　いったん退院の予定を立てたが（少し間をあけて再入院の予定）、精神的に不安定になって、退院は取り消しになった。長期になるとDPC病院としての事情もあり、療養型病床のある病院に転院してもらうが、それも精神的な問題で難しく、長期の入院になっていた。

　夫も、妻を病院に預けて、お昼に病院に来ていっしょに昼食を食べて帰る生活が気に入っているようだった、その夫が転倒して肋骨の多発骨折を来した。他院に入院したが、当院への転院を希望して当院外科に入院となった。

　紹介先の病院から、肝機能障害とCTで肝臓の腫瘤様病変という記載があった。転移性肝癌を考えたらしいが、結論としてはアルコール性肝障害のまだら脂肪肝らしい。肺野に胸膜直下などに淡い陰影が散在していたのは、外傷による出血かもしれない（喫煙者で気腫性変化あり）。

 

　γ-GTPが1167と上昇していたが、入院後は自動的に禁酒になったので肝機能障害は軽快してきた。やはり腫瘍ではない。けっこうな飲酒家で、酔って転倒して肋骨骨折という経緯だった。

　そのうち、全館放送で病棟に戻るようにとアナウンスが流れた。後で訊くと、勝手に外出して自宅に行ってきたらしい。その後希望で早期退院になっていた（飲みたくなった？）。入院中に一度内科病棟に来たが、その後現れなくなった。ちょっといさかいがあったらしい。

　さすがに奥さんの方は食事摂取が難しくなってきた。今こそ、頻回に病院に来てほしいところだが、どうなるのか。代わりに夫の姉が毎日病院に来ている。

 

 

腎不全の悪化

　眼科の先生から連絡が来て、白内障の術前検査で受診した74歳女性の腎機能が悪化しているという。内科に回してもらった。

　高血圧症・糖尿病・腎不全で腎臓内科外来（大学病院から出張）に、1か月おきに通院していた。7月には血糖コントロール不良で内科に入院してインスリンが導入されていた。

　普段は血清クレアチニン2.6～2.8mg/dl程度で推移しているが、それが7.21mg/dlと悪化していた。2週間くらい前から倦怠感があり、食事摂取量と水分摂取量が低下しているそうだ。末梢血の結果からも（Hb10～11から12）、脱水傾向にある。

　先月初めの腎臓内科外来の尿検査から尿混濁が続いていて、発熱はないが今回炎症反応が軽度に上昇している。尿路感染症の影響もあるかもしれない。

　腎臓内科は週1回で、来週までない。透析室に行って、透析を診に来ている（外来はない）大学病院の同じ教室の先生に相談した。やはり脱水症の影響があるのだろうという。

　うっ血・浮腫の評価を行ったが、まず浮腫はあまり目立たない。胸部X線で右胸水が軽度にありそうに見えた。胸腹部CTで確認すると、胸水はごくわずかだった。むしろ腹水が目立つ。あれ。

　この患者さんは肝硬変もあった。CT画像上、肝臓は肝硬変と判断され、脾腫もあった。AST・ALT・LDHは正常域にあるが、ALP・γ-GTPは軽度に上昇して、血清ビリルビンが2.7～3.4mg/dlで推移している。処方にウルソがあることからも、原発性胆汁性肝硬変なのだろう（HBV・HCVは陰性）。

　腎臓内科の先生から、点滴（ある程度食事摂取できるので、ソルデム１・500ml2本とソリタT３500mlでキープ）、重曹の追加、尿量が少ない時のラシックス追加（ふだんも80mg/日内服あり）、の指示をもらった。

　脱水症が軽快しても、血清クレアチニンは高値でとどまるかもしれないということで、外科に先生に連絡して早期のシャント作成の依頼までしてくれた。

　親切な先生で助かった。入院してからの尿量は少なく、ラシックスの追加投与を行った。週明けまで少なくとも現状維持で、できれば少し軽快してほしい。

 

総胆管結石は落ちたはず

　昨日は内科当番だったが、特に当直の外科医からの連絡はなかった。朝方午前7時過ぎに64歳男性が2日前からの発熱・心窩部痛で受診していた。もともと消化器科の外来に通院していて胆嚢結石がある。

　血液検査では白血球11600・CRP1.5と上昇していた（CRPは2日経過の割に低い）。AST 85・ALT 161・ALP 426・γ-GTP 386・総ビリルビン1.4と胆道系疾患を示唆する肝障害を認めた。血清アミラーゼも1228（50～200）と上昇していて、総胆管結石の総胆管末端への嵌頓が疑われる。

　腹部CTでは胆嚢が腫大していたが、胆道系の拡張は認めなかった。膵臓の腫大・周囲脂肪織の浸出液もなかった。あるとすれば、総胆管結石がいったん嵌頓して、うまく排石したという経過だ。

　MRCPで確認しても、総胆管結石はなかった。胆嚢壁は軽度に肥厚している。外科医に訊いたところ、週末はPTGBDで経過をみて、週明けに胆嚢摘出術を予定しているという。

　

　今日は内科専攻医のホスト病院である、医療センターの研修責任者の先生が来院した。専攻医の面接の後、病院管理者の先生、院長先生といっしょに研修についてお話しを伺った。症例登録と病歴要約が滞っているので、急いでJ-OSLERに入力する様にということだった。