誤嚥性肺炎を繰り返して、今回の入院で胃瘻造設した80歳男性は、今朝左下肢の足関節数cm近位から趾先までチアノーゼになっていた。冷感もあった。自覚症状があるのかもしれないが、訴えらえれないので、病棟の看護師さんが発見して発覚した。
血管外科の先生と相談して、胸部から下肢までの造影CTを撮影した。左大腿動脈が膝上で閉塞していた。心房細動はなく、糖尿病歴が長いので、閉塞性動脈硬化症と判断された。
患者さんの病状らは、「救肢」としてのバイパス手術の適応はなく、行うとすれば切断術になるそうだ。それも今すぐではなく、経過をみてからという。ただし、その間に壊死物質が体循環に入って急激に悪化する可能性があると家族に説明された。
せっかく胃瘻を造って、順調に経過していたのに、残念な結果になってしまった。
一昨日の日曜日の夕方に嘔気を感じた。月曜日の日中は気づかなかったが、夕方から嘔気がして夜はずっと嘔気・心窩部不快感（灼熱感？）があった。便は普段より回数が多いが、下痢軟便ではなかった（もともと胃腸は条文で胃腸炎になっても嘔気と軟便くらい）。微熱・悪寒があった。月曜日の午後に28歳男性が感染性腸炎（嘔吐・水様便・高熱）で入院したが、その患者さんからうつったわけではないようだ。
朝食は食べられず、水分もとれない。外来は再来の日ではないが、4人入れていた。午前中にどうしても診なければならない入院患者さんを診て（触らないように）、処置室のベットが空く昼前後から点滴してもらうつもりで病院に来た。昨日の感染性腸炎の患者さんは水様便も朝から1回だけとなり（昨日は14～5回）、昼から食事を出して、午後まで2本点滴して夕方退院となった。
幸いに今日は処置室のベットが空いていて、午前11時過ぎから点滴してもらった。ヴィーンD500mlとソルデム３A500mlを午後4時半までにした。点滴開始してまもなく、急激に嘔気が強くなって、ガーグルベースを急いでもってきてもらったが、なんとかこらえた。点滴がおわるこおろは倦怠感が軽減して嘔気も少し治まっていた。
昨年の冬も同じ症状で（熱は高熱だった）、点滴を2本してもらった。今年は気を付けていたが、だめだった。手洗い不十分ということになるのだろう。腸管に炎症を起こすので、嘔気嘔吐は随伴症状で胃腸炎というのは変なのだろうが、今回の症状だと胃腸炎と言いたくなる。
先週の日曜日に66歳男性が家族に連れられて救急外来を受診した。家族といっても、夫婦は離婚していて、患者さん自身は一人暮らしをしている。アルコール多飲があり、詳しくは聞かなかったが、DVもあったのだろうか。息子夫婦も元妻が連れてきたのだった。
半年前くらいから、次第にやせてきた。四肢、とくに両下肢は極端に細かった。嚥下障害もあるという。その日特に悪化したわけではない。受診を勧めていたが拒否していたそうだ。たまたまその日の朝に立ち上がろうとして転倒して、受診する気になったということだ。胸部X線で誤嚥性肺炎などはなかった。貧血や低蛋白の傾向があるが、軽度だった。以前より酒量は減っているが、アルコール性肝機能障害を認めた。アルコール多飲と食事をまともにしていないためなのかとも思われたが、異様に下肢が細く、神経疾患も疑われた。意識は清明で、会話もそれなりにできた。
平日の神経内科の外来を受診してもらった。神経内科医（大学病院からの応援）の診断では、神経疾患というよりも飲酒はするが、食事をきちんととらない生活によるのではということだった。腹部CTの予約をして悪性疾患の検索をする予定になっていた。
一昨日土曜日に、その患者さんが救急搬入された。26.5℃の低体温だった。なんでもこの寒い時期にもかかわらず、家の窓が開いていたそうだ。暖房も付けない室内で倒れているところを（元？）家族が発見して救急要請した。肝機能障害というよりも、CK高値があり、横紋筋由来酵素の上昇らしい。日直だった内科の若い先生が主治医となって入院した。
保温と温めた点滴で体温は次の日には36℃台に上がって、話もできるようになった。神経内科外来で検査した血清ビタミンB１が低値で、経口薬が処方されていたが、入院後は静注で大量に投与された。頭部MRIを行ったがウェルニッケ脳症の所見はなかった。まだ検査値の異常はあるが、生命は助かりそうな見込みだ。最終的にどうするかだが、施設入所にたどり着けるだろうか。
今日日曜日は日直で病院に出ている。ケアハウスに入所中の84歳男性が右半身麻痺と意識障害（搬入時は昏睡）で救急搬入された。病院の近くにあるので5分もしないうちに救急車が着いた。頭部CTで出血はなく、梗塞巣は指摘できなかった。頭部MRIの拡散強調画像で左中大脳動脈領域に梗塞巣を認めた。心房細動があるが、MRAで見ると。、アテローム硬化性脳梗塞のように思われた。病棟に上がるころには開眼していた。発語がなく、失語症の可能性がある。
続いて、吐血の67歳男性が救急搬入された。うがいをしている時に鮮血を少量吐いたそうだ。ALSで当院神経内科外来に通院している。昨年嚥下障害で胃瘻造設を行ったが、まだ嚥下はできるようで胃瘻は使用していない。ちょうど早朝に来た吐血患者さんの検査で消化器科医が来ていたので、検査を依頼した。昨年神経内科入院中に出血性胃潰瘍でその先生が内視鏡検査をしていた。PPI（タケプロン15mg）を内服していて、潰瘍再発は考えにくいと言っていた。バイタルに異常がなく、患者さん自身にも重症感がなかった。鼻血を飲み込んだんじゃないでしょうね、と言われた。
その後、内視鏡室から輸血（濃厚赤血球）6単位をオーダーして下さいと連絡が来た。内視鏡室に行ってみると、胃瘻造設した部位の近傍に過形成性ポリープが2個あって、そのうち1個の頂上から鮮血が出ていた。基部にHSE（高張食塩水エピネフリン液）を注入して、ポリペクトミーが行われた。切除断端に凝固処置をしてクリップをかけていた。
その前に行った内視鏡検査でも、出血性胃潰瘍で太い露出血管が出ていたそうだ。朝に会った時は、貧血の程度から週明けの検査でもいいかと言っていたが、結果は今日見てよかった、だった。
昨日も出血性胃潰瘍で緊急内視鏡を行っていて、2日で3件の上部消化管出血というのは、当院としては珍しい。お疲れ様でした。
今日は休みなので、CareNeTVで糖尿病のセミナーを見ていた。インスリンの1単位は大人のウサギに注射すると、低血糖で痙攣を起こす量とのこと。血糖高値で糖毒性を来たすと、細胞内にグルコースが高濃度で入って細胞の機能が低下する。可能であれば、入院の上でインスリン強化療法を導入する。生理的なインスリン分泌は、1単位/Kgで基礎分泌と追加分泌は同量になっている（実際はそんなに多い量は使わないが）。追加分泌は朝昼夕に同量とならない。朝は拮抗ホルモン濃度が高くなっていて、FFAも高値になっているので、朝の超速効型インスリンは昼夕よりも多い量を要する。基礎インスリン（持効型）をしっかり補充して朝の空腹時血糖を可能ならば110mg/dl以下にする。超速効型は食後最高値をみて調整する。
そうは言っても、実際は2型だと基礎分泌は追加分泌の合計と同じにすると多すぎるので、追加分泌の1回分より少し多いくらいになることが多い。インスリン強化療法は以前には特殊な治療だった印象があるが、今は普通の治療になっている。手間は手間だが。
丸善で「糖尿病診療ハンドブックVer２」を購入。まだ2年しか経っていないが、SGLT２阻害薬が出たこともあり、早めの改訂になったのだろう。一冊だけ買うとすればこれがいいようだ（診療の中心なのでけっこう集めてはいるが）。
CareNeTVと契約していて、よく見ている。ケアネットDVDを大分買ってしまったので、それが無駄にはなるが、DVDの置き場所に困るのでインターネットで見られるのはありがたい。
今日は外来がないので、午前中病棟を診ていた。昨日の胃瘻造設の患者さんは、入院時のCTを見て予想したよりも胃が下に降りてこなかった。消化器科医が胸骨直下から頭側向きに刺入して、やっと大弯側に造設した。腹痛もなく、腹部所見からも合併症はないと思われたが、肺炎の有無を見るためもあって胸腹部CTで確認した。これしかないという位置でうまく造設されていた。両側肺の下背側に浸潤影があり、入院時からの陰影の吸収が悪いのか、潜在的に再燃しているのか区別がつかなかった。この患者さんは肺炎になれば発熱があるので、無熱の今は大丈夫と思われるが。胃瘻造設時の内視鏡操作で誤嚥した可能性もあり、通常は3日間抗菌薬を投与しているのだが、少しだけ期間を延ばした。
救急外来を診ていた外科医から、77歳男性の肺炎を見てほしいと連絡が来た。昨年脳梗塞（分水嶺梗塞）で神経内科に入院して、左片麻痺があり、歩行はできない。普段は循環器科の外来に通院していて心機能は悪い。BNPが高値で、ふだんよりも上昇している。全体的に浮腫があり、CTで胸水・肺うっ血はないが、輸液には細心の注意を要する。実際に、昨年肺炎で入院して、入院後に心不全が悪化して循環器科に転科になった既往がある。循環器科医と相談して、点滴と利尿薬を決めた。施設にショートステイしていての発症であり、機序は誤嚥性肺炎と思われる。両側肺炎・誤嚥・NHCAP・心不全併発ということで、抗菌薬はチエナムにした（弱気だったかもしれない）。
昨日入院した94歳女性は、尿中抗原が肺炎球菌とレジオネラともに陽性と出た。もともと呼吸器科医で、現在麻酔科で研修している若い先生が救急外来で診て、そのまま主治医になっていた。届け出も含めて、対応をどうしましょうと相談に来た。相談されても、自分自身レジオネラ肺炎を診た経験はない。もともと肺結核後遺症がある（胸膜石灰化を含む変形あり）。昨年撮影したCTがあり、その時と比較すると今回新規の肺炎像がわかりやすい。それ自体は重症ではなかった。生化学検査ではレジオネラらしさはなく、特徴的な症状もない。通常の誤嚥性肺炎を考慮した抗菌薬にジスロマックを併用して経過をみることになった。レジオネラについては、尿中抗原は入院時の混濁したものだったので、脱水症がなくなった状態で再検することと、抗体検査も提出することにした。この患者さんは最近飲み込みが悪くなってきていて、いわゆる老衰になりつつあったそうだ。肺炎は治癒しても、食べられない状態が続くことを主治医は危惧していた。まあ、その時はその時で、1～2週間は肺炎治療に最善を尽くす（悪化しても人工呼吸などはしないが）ことにしましょう。
ちなみに明日2月14日土曜日はバレンタインデー。明日は休みなので、今日前倒しで関係部署の看護師さんたちからチョコレートをいただいた。義理堅いというよりも、単にイベントとして楽しんでいるのだろう。自分としては2月15日が妻の誕生日なので、バレンタインデーは毎年何をあげたらいいかと考える日になる。
昨日、山田悟先生編著の「緩やかな糖質制限ハンドブック」を購入した。1日の糖質摂取量を70～130gにする。これなら実現可能と思われた。極端な糖質制限はかなり厳しいし、こだわり過ぎると食べるものがなくなってしまう。おいしく食べて体に良いのがいい。
糖質（炭水化物）をたくさん摂るというのは、安上がりで手軽ではある。糖質制限にすると、食費がかかってしまう。しかし、米飯や麺を少な目にして、多種類の食事を楽しむようにしたい。
外来は主に糖尿病を診ている。食事の糖質の比率を減らすことを勧めてはいるが、具体的な指導をどうするかがという問題がある。普通に栄養士さんに食事療法を依頼すると、カロリー制限食になってしまう。糖尿病の患者さん向けの、わかりやすいパンフレットがほしい。自分の外来のように高齢者中心だと、よほど簡単で分かりやすいものにしないと理解されない。「ごはんを半分にして、おかずはそのままか少し増やして」というのは、大雑把すぎて指導になっていない。
30歳代女性（統合失調症で精神科病院通院中、ぽっちゃりタイプ）は、この前来た時に「うどんでダイエットしようと思う」と言っていたので、それはやめるようにと言った。ダイエットのイメージとしては、脂肪を避けて一見良さそうな糖質（米飯、そば）に、というのが一般的なようだ。
自分は177cm・体重65KgのBMI20.7でやせる必要はないと思うが、より良い栄養バランスにしたい。高LDLコレステロールと高尿酸（足趾の関節炎、つまり痛風もあった）があり、リピトールとフェブリクを飲んでいる。亡くなった母親も太っていなかったが、両者が高かった。
コンピュータ画面で昨日の午後の救急外来受診患者さんの画像を見ていた。救急当番は外科医だった。80歳台の女性2名が心肺停止で救急搬入された。どちらも死亡確認後にAutopsy imagingが行われた。頭部CTは異常なし。一方は両側肺野全体に浸潤影が広がっていた。もう一方は両側肺に浸潤影を認めたが、それで死亡に至るかどうかは微妙なところだった。心臓大血管は異常なし。死亡診断書はどう記載したのだろうか。
昨日は内科当番だったので病院に泊まっていたが、内科の入院はなく、上行結腸憩室炎の入院は当直の外科医が主治医として入院させていた。今日の日直の消化器科医が出てきて、結腸憩室出血の患者さんの話になった。先週の金曜日に入院した女性は、上行結腸の憩室から出血していて、そこにクリップを3個かけた。ところが昨日まだ出血して、かけたクリップのわきから出血していた。再度クリップをかけたが、今朝病棟がら電話が来て、新鮮血下血があったそうだ。昨日と今日輸血することになっていて、今日はそれで経過をみると言っていた。
大腸憩室出血は、大腸ファイバーで観察していて出血源を特定できないこともある（むしろ特定できる方が少ない）。指摘できれば、通常はクリップをかけるが、食道静脈瘤に準じてEVLを行う施設もあるらしい。内視鏡的に止血困難でならば、憩室のある部位を外科的に切除するしかないこともあるそうだ。この患者さんは手術不能の乳癌を外科医が外来で治療していて、幸い治療によって多発性肺転移も軽減している。明日外科医と相談して手術適応を検討してはと勧めたが、やはり内視鏡的に止血したいと思っているようだ。
リハビリ病棟は、主に大腿骨頸部骨折術後や脳血管障害後遺症のリハビリを行っている。若年～中年の事故による骨折は整形外科病棟にいるうちから自分で動くので、リハビリ病棟に回ることはない。
それでリハビリ病棟に入院しているのは高齢者が多い。一般病棟のように手はかからないということになっているが、なにしろ高齢者が40名前後なので、何か起きる。誤嚥性肺炎、急性心不全などは一般病棟に戻して治療することになる。整形外科で診ている患者さんだと、高血圧や高血糖があって、内科で治療を担当する。
先週は、なんと緊急透析になった患者さんがいた。糖尿病腎症でしだいに腎不全が進行していた。腎センターのある専門病院で内シャントを作成して、いずれ透析導入の予定だった、廃用症候群になっていたので、リハビリ病棟に入院させたそうだ。入院後まもなくから、さらに腎不全が悪化して、尿毒症の症状が出てしまった。そもそも最初から、透析患者さんを担当する腎臓内科の病棟に入院させて、そこでリハビリをすればよかったと思う。
心臓手術後のリハビリ目的でリハビリ病棟に入院させたいという依頼が他院からあった。循環器科医がその話を聞いて、大学病院のリハビリ科のように基礎疾患の治療をしながらみれる病棟ではないので、循環器科で入院としてリハビリを行う必要があると言っていた。当院の場合、リハビリ病棟は実質的にはリハビリ付き介護施設だから。
43歳男性が頭部外傷で救急搬入された。自転車に乗っていて、雪道で前輪がすべって、転倒した。左側頭部を打撲して、皮下に血腫を形成してその項部が切れて出血していた。自分で起き上がって、自転車を押して近くの店に寄ったところ、その店の人が救急要請してくれた。自分でも頭に触ると血が付いていたのでびっくりしたそうだ。救急車が来たのがわからなかったというので、脳震盪があったのか。救急車に収容されてからのことは覚えていて、搬入時は意識清明。頭部CTで頭蓋内出血・頭蓋骨骨折はなかった。
大分やせている。今仕事はしてないそうだ。金銭的な問題であまり食べていない。一人暮らしで、親は隣県にいるが、連絡してほしくないという。保険にも入ってないらしい。そのまま帰宅も心配なので、とりあえずは明日まで入院で経過をみることになった。その時間帯の当番の外科医にお願いしたが、そういう事情なので、何だか申し訳なかった。
高血圧症で通院している85歳女性は、昨年から高蛋白血症があり、血清免疫電気泳動でM蛋白が検出された。夫はすでに亡くなり、ひとり娘はいるが、実際は姪が自宅に来てくれていろいろと世話をしているそうだ。骨髄穿刺の検査と血液科への紹介について娘と相談したかったが、娘を病院に呼ぶのが嫌なのか、話が進まなかった。実際には遠方の病院には行きたくない（行けない）そうだ。
検査については、自分が決めればそれでいいというので、今日外来で骨髄穿刺を行った。結果を見て、大学病院から来ている腫瘍内科の先生と相談することにした。多発性骨髄腫と確定すれば、治療適応はどうなるのだろうか。一人暮らしで身の回りのことはできて、バスを乗り継いで病院にひとりで通院している。ただ、腰が曲がっていて、杖を突いて廊下を歩いているところを見ると、そのまま経過をみるのがいいようにも思える。自分からは娘に連絡したがらないので、病院の方で連絡して来てもらうことになりそうだ。
