コロナの検査はいつまで陽性？

　月曜日の午前中に内科再来を診ていると、感染管理ナースから連絡が入った。その日に当院から地域の基幹病院に転送となった患者さんがコロナ陽性だったという。

　いつもより外来数が多かったが、幸い病状の悪化した患者さんはなく、順調に終了した。改めて転院後コロナ陽性の事情を聞いて確認した。

　

　先週の木曜日に隣町の内科医院から喘息発作の45歳女性が紹介されてきた。医院で行った、COVID-19とインフルエンザの迅速検査は陰性だった。内科の別の先生が担当して入院としたが、入院時に行うコロナの検査は省略していた。（行うとしても医院と同じ検査キットになる）

　1週間前から喘息発作が続いて、医院を受診していた。患者さんは手持ちのICS/LABAを使用して様子をみていたが、良くならなかった。（ふだんからきちんと吸入しているかは不明）

　医院での酸素飽和度は90％（室内気）で、頻呼吸でその値なので、中等症以上になる。症状の期間からは重積発作になる。胸部X線で肺炎像はなかった。

　担当医の話では入院後は症状が軽快していたが、月曜日の朝に急に増悪したということだった。（酸素５L/分を要した）

 

　担当医と外来と入院時で担当した看護師さんたちの、どこまでを濃厚接触者とすべきかと相談していた。週末だったので、病棟看護師の相当数が接触していた。

　すると担当医がやってきて、「今、基幹病院から連絡が来て」と報告された。基幹病院では、コロナのPCR検査で陽性と判明したが、抗原定性検査は陰性だった。従って、「以前のコロナの感染であり、今回はコロナの罹患者ではない」、と判断したということだった。

　患者さんの家族が先月にコロナに罹患して、患者さん自身も体調が悪かったが（この時罹患していたと判断された）、受診はしてなかった。

 

　PCR検査はウイルスの遺伝子を検出するので、ウイルスの感染性があるかないかの判断はできない。PCR検査は、感染から平均17日後、最大83日後まで陽性になるそうだ。当院での最高記録は、発症後56日目まで陽性だった患者さんがいた。

　抗原定性検査はウイルスの蛋白質を検出する検査で、有症状者（発症から9日目以内）の診断に用いられる。感染後（あるいは発症後）何日目まで陽性に出るという記載はないが、発症後10日目以降にも使用可能だが、陰性の場合はPCR検査（または抗原定量検査）を行うとなっている。

　抗原定性検査は、無症状陽性者の療養解除や、濃厚接触者の隔離解除にも用いられている。感度が低く、ウイルス量が低いと陰性になるから、感染後の陰性はウイルス量が低下していることを示している。（感染性がないとはいえない。感染後の経過日数で判断される。）

　PCR陽性・抗原定性陰性は、少し前（感染後の隔離期間以上前）に感染したという事実があれば、「少し前の感染であり、現在は感染していない＝現在は治癒後」という証明になるかもしれない。

　（少し前に感染したという事実がなければ、単にPCR検査は感度が高いので陽性だが抗原定性検査は感度が低いので陰性＝現在罹患中、ということなる。）　

（倉原優先生のYahoo Newsから）

　

 

 

精査とコンサルトの後に

　先々週の金曜日に、地域の基幹病院循環器内科から86歳女性が転院してきた。転院は内科系医師が順番に受けることにしていて、今回は腎臓内科の若い先生が担当となっていた。

　1月末に息切れ・呼吸困難で受診して、心房細動・心不全で循環器内科に入院となった。フロセミド持続静注で利尿がついて軽快したそうだが、今度は血管内脱水になった。利尿薬の調整や、胸腔穿刺で800mlの胸水を引いたりして、ある程度安定したが、自宅退院は難しい病状だった。

　もともと昨年7月から、胃癌で同院消化器内科で経過をみていた患者さんだった。手術は希望しなかった（リスクも大きい）。生検でアミロイドの沈着を認めて、下部消化管、さらには鼠径リンパ節生検も行ってアミロイドーシスと診断されていた。M蛋白は認められるが、骨髄腫は否定的ということだった。

　転院後も食事摂取は進まなかった。先方では予後1か月と記載している。なるべく点滴は避ける方針で診ているのだった。

 

　今回は循環器内科に入院しているが、もともと診ていた消化器内科とも相談している。血液内科にコンサルトして、治療介入する方法はないとされた（さすがに血液内科医はいないので、週1回の大学病院からの非常勤医）。また呼吸器内科に胸膜石灰化や縦隔リンパ節腫脹でコンサルトしてた。結核などは否定的で、アミロイドーシスによるものだろう、というコメントされた。

　内科各科に相談できるというのはうらやましい限りだ。ただ予後・治療方針を考慮すると、検査し過ぎな印象はある。治療し過ぎということはないと思うが。

　ステロイド投与の適応があるかと思うが、胃癌だとそれで食欲が出るかどうかわからない。

 

どくとるマンボウ航海記

　中公文庫から「どくとるマンボウ航海記　増補新版」（北杜夫著）が出た。これまでの文庫本に、著者らの写真とエッセイを追加している。購入して、久しぶりに読んでみた。

　北杜夫さん（本名・斎藤宗吉）は歌人・斎藤茂吉さんの二男で、長男はやはり精神科医の斎藤茂太さんだ。大学は仙台にいて、好きなドイツの小説家トーマス・マンの「トニオ・クレーゲル」にちなんで、「杜仁夫」としてみたが、トニオはちょっとということで北杜夫とした。北は「東」「西」「南」「北」と準に替えていくつもりだったというが、本当かどうかわからない。

　最初に読んだのは高校生の時で、「航海記」を最初に読んで、その後に「幽霊」などの初期の短編や「楡家の人々」を読んだと思う。単行本は昭和30年代のベストセラーになり、著者を有名にした。

　「どくとるマンボウ」を読んだのがきっかけで、親戚にもまったく医療関係者のいない当方は医学部を受験した。医者というものは気楽そうな生活をしているものだ、と勘違いしたのかもしれない。

　医学部に入学した時点では精神科医になるつもりだった。昔は、医学部入学時点での精神科希望は多いといわれていた。入学後は、何科になりたいということはまったく考えずに過ごしていた。

　臨床実習で精神科も回ったが、せひ精神科という気持ちにはならなかった。特にやりたいこともなく、外科系は無理ということで、何となく内科になった。

　精神科の本も割と購入している方で、数は少ないがうつ病の入院を担当したりしている。今になってみると精神科医になるのもよかったかと思う。

 

急性化膿性耳下腺炎

　3月7日に記載した脳梗塞でリハビリ病棟に転院してきた81歳女性のその後。

　3月13日から発熱（微熱）があり）、15日に明らかな左耳下腺部の腫脹（～頸部まで）・疼痛があった。担当の神経内科医が耳鼻咽喉科医に紹介した。

　実際は気づかれる1週間前から違和感があったらしい。白血球13500・CRP14.8と炎症反応が上昇していた。耳鼻咽喉科医が造影CTを行った。左耳下腺が腫脹して、造影効果を認める。頸部まで炎症が波及して周囲組織の圧排もあった。

　耳鼻咽喉科医が抗菌薬の点滴静注を開始して、解熱している。

 

　内科には糖尿病の治療を依頼されていた。炎症の影響や、食事摂取量低下で血糖が上下に変動して（低血糖で看護師さんがインスリンを休止して、今度は高血糖になった）、どうしましょうと連絡がきた。

　病棟に診に行くと、確かに左耳下腺部が腫脹していた。前夜に眠れなかったらしく、一見傾眠傾向かと思うほど眠たがっていた。インスリン量の調整をした。

　なんでも20歳代？に唾石症で治療を受けたことがあるそうだ。その後は何ともなかったという。確か以前に1例みたことがあるが、内科で診ることはほとんどないので珍しい。

 

　急性化膿性耳下腺炎は感染症のテキストにもあまり載っていないが、起炎菌は黄色ブドウ球菌が多いが、口腔内嫌気性菌のこともあるようだ。耳鼻咽喉科医はピペラシリンとクリンダマイシン併用していた。自分で使うとしたら、アンピシリン/スルバクタムにするかもしれない。

 

しばらくぶりにコロナの入院

　火曜日の午前中に、保健所からCOVID-19の患者２人の入院依頼が来た。ご夫婦だった。ともに隣町の病院に通院している。妻は透析を受けていた。

　透析部門と透析担当の腎臓内科の若い先生に連絡して入院治療の了解を得た。県で手配する民間救急車で来るのが午後3時過ぎになるという。

　ともに6日前が発症日となっていて、症状は咳と倦怠感で発熱はなかった。通院している病院でコロナと診断されたが、抗ウイルス薬の処方はなかった。

　6日目のその日に38℃の発熱が出現したということだった。コロナによるというより、併発した細菌性肺炎が疑われる。

 

　夫は86歳で高血圧症・脂質異常症で通院している。抗血小板薬（クロピドグレル）も処方されているので、麻痺はないが、ラクナ梗塞を指摘されたのだろう。

　右肺に胸水貯留があり、左下葉には浸潤影があった。右肺も肺炎からの胸水貯留が疑われる。酸素飽和度が92％とやや低下していたので、酸素吸入を開始した（2L/分）。白血球9200・CRP16.1と上昇していた。血清クレアチニンが1.28でeGFRが41になる。

　スルバシリン（ABPC/SBT）1.5gを1日3回で治療を開始した。食欲が低下していたが、3日目からは食べられるようになってきた。

 

　妻は糖尿病があり、糖尿病腎症からの透析導入だった。当院に血管外科医がいた時にシャント造設をしている。（懐かしい血管外科の先生は、地震・津波の被害を受けた沿岸部の病院に転勤）

　胸部CTで左肺に胸水貯留と無気肺を認めて、左肺が縮小している。透析をうけているが、肺うっ血・胸水というのではなく、肺炎・胸膜炎（あるいは随伴性胸水）なのだろう。白血球4500・CRP7.3で、酸素飽和度は95％（室内気）で酸素吸入はしていない。こちらもスルバシリンを開始した。

 

　たまたまだが、夫婦で胸水貯留が左右逆になっていた。ADLは身体的には夫が少し良く、認知力としては妻の方がいいようだ。透析の通院は夫が運転する車で行っている。（86歳の運転は結構怖いかもしれない）

　肺炎が軽快しても、すぐに退院ではできず、一般病棟で静養・リハビリが必要になりそうだ。

 

アルコール性脂肪肝～CT像

　先週の金曜日に74歳男性が外傷で救急搬入された。車を運転していて、道路の側溝にタイヤがはまってしまった。そのことでは特に打撲もしていない。車から外に出た時につまずいて顔面を打撲したのだった。

　現場に到着した救急隊が体温を測定すると、39℃の発熱があることが判明した。前日から調子が悪かったが、呼吸器症状はなく、嘔吐と下痢があった。

　救急当番の内科の若い先生た診て、腸炎疑いとして入院で経過をみることになった。かなりの飲酒家で、入院して経過をみることになったが、飲酒できなくなることを心配していた。

　血液検査では、白血球4400・CRP1.1で、肝機能障害（AST 58、ALT 16、γ-GTP 348）があった。確かにアルコール性肝障害のパターンだった。

　発熱の検索として胸腹部CTが行われた。肺炎像はなく、消化管の所見も有意なものはなかった。肝臓はみごとに脂肪肝で、肝実質と血管の濃度が逆転している。

　入院後は点滴で経過をみるだけで解熱して、食事もとれるようになった。入院後離脱症状はなく、短期間で退院できそうだった。

　　

　肝機能障害があって単純性脂肪肝疑いだと、画像検査は腹部エコーまでなので、通常CTまでは行わない。久しぶりに脂肪肝のCT像をみた。

 

鼠径ヘルニア嵌頓

　月曜日の午後4時過ぎに、腹痛・嘔吐の97歳女性が救急搬入された。午後は腎臓内科の若い先生（大学病院から3か月交代）が救急担当だった。

　2日前の土曜日に嘔吐があり、日曜日は症状が治まっていたらしい。月曜日にも嘔吐があり、救急要請した。腹痛は自制可なのだろう。

　腹部単純X線（臥位）で腸管の拡張像があり、腹部CTで右鼠経ヘルニアの嵌頓像を認めた。腹部所見は反跳痛なしとのみ記載していたので、ヘルニアの膨隆には気づかなかったのかもしれない。

　検査しているうちに時間外になり、当直だった別の腎臓内科の若い先生（常勤）が引き継いで、地域の基幹病院外科に搬送していた。

 

　この患者さんは、ふだんは高血圧症・糖尿病・てんかんで隣町の医院に通院している。降圧薬はCa拮抗薬のみ、糖尿病はDPP4阻害薬＋SGLT2阻害薬の合剤が処方されている。DOACと利尿薬が処方されていることから、心房細動・心不全としての治療のようだ（搬入時心電図はとっていない）。

　抗てんかん薬としてぺランパネル（フィコンパ）も処方されていた。医院の先生は高齢なので、どこか専門病院での処方を継続しているのかもしれない。

　脱出した腸管の周囲に軽度に浸出液が出ている。緊急手術を行うのか、DOACを休止して翌日の手術になるか。ADLも年齢の割に良好でバイタルは問題なかったが、97歳の手術は大変だ。

 

　高齢女性が食べられなくなったと受診して、嘔吐も腹痛もなかったが、CTで閉鎖孔ヘルニアだったこともある。嵌頓すれば嘔気・嘔吐や腹痛が生じるが、そうでなければ腸閉塞としての症状がはっきりしないこともある。

 

胸部CT→胸部単純X線

　土曜日（3月11日）は大学病院外科の先生が日当直をしていた。午前中に内科医院から発熱のある84歳男性の診療依頼が来た。

　医院に高血圧症・糖尿病で通院している。火曜日の定期の受診をしたが、その翌日から咳・痰が増えて、食欲も低下した。その日38℃の発熱があり、医院に連絡したという経緯だった。

　症状から肺炎疑いになる。意識は清明で酸素飽和度の低下はなかった。食欲低下があるが、水分はとれる。

　発熱外来扱いなので、コロナとインフルエンザの迅速検査をしてから（ともに陰性）、画像検査・血液検査が行われた。

　胸部X線（正面像）では左下肺野に肺炎疑われるが、はっきりしない。胸部CTでは左下肺野背側に小さな浸潤影が散在していた。右下肺野にもわずかにありそうだ。

　

　胸部X線（正面）で陰影を指摘するのは難しそうだが、側面像をみれば指摘できるのかもしれない。ただ、画像のオーダーをする時に、大抵は胸部単純X線と胸部CTを同時に入れてしまう。

　放射線科の都合で、撮影はCTが先だったすることもある。そうなると胸部単純X線は、入院後に陰影の変化をみるための、比較用の画像になってしまう。

　血液検査では白血球11700・CRP20.9と、CRPが画像から想定されるより随分な高値を呈していた。土曜日の当番は、日曜日日直の内科の若い先生だった。外科の先生が土日分の抗菌薬（スルバシリンABPC/SBT）を出してくれていて、翌日の日曜日には解熱していた。（eGFR76と通常量投与のところ、1日2回投与にしていたが）

　

　当方も肺炎や肺炎疑いはほぼ必ず胸部CTを行っている。（超）高齢者が多く見逃せないという事情もあるが、習慣的なオーダーになっている。

　高齢者（80歳代以上が多い）が救急搬入されると、頭部CTと胸腹部CTを撮影することが多い。「生きているうちからAI＝Autopsy imaging ですか」といわれそうだが、随分と助けられている。（公には推奨できない）

　以前に、会話も可能で頭痛・嘔気はないが、動けない食べられない高齢者（80歳後半の女性）が搬入された。救急当番だった整形外科の若い先生に、入院治療を依頼された。

　頭部CTを行うとすぐに処置が必要な慢性硬膜下血腫（健側を圧排）があり、整形外科の先生が驚いていた。実はルーチン？で撮影しただけだった（脳委縮の程度、陳旧性脳梗塞の有無を診るためではある）。

　

同室者が結核だった

　地域の基幹病院から、1月に当院に転院した患者さんのことで連絡が入った、と地域医療連携室から報告があった。入院中の同室者が結核だったことが判明したという。

 

　患者さんは78歳男性で、消化器科の外来に通院していた。昨年12月27日に食事がとれないと受診して、右鼠径ヘルニア嵌頓による腸閉塞をきたしていた。同日基幹病院の外科に紹介となった。

　術後の1月19日に、廃用症候群に対するリハビリ目的で当院に転院してきた。外来主治医で搬送した消化器科医がそのまま担当となった。

　転院時の胸部X線で肺野には異常がなかった。呼吸器症状もない（痰が出せるかどうかわからない）。転院後2か月弱経過しているが、特に変わりはないようだ。経過をみて、検査を追加してもらうことにする。

 

　この患者さんは、それ以外にもさまざまな問題があった。ヘルニア嵌頓の前から認知力低下とうつ症状で、精神科病院への紹介について相談している。消化器科医は抑肝散を処方していた。

　基幹病院入院中に、術後ということもあるが、不穏があったらしい。精神科医がいる病院なので、抗精神薬がしっかり処方されていた。転院時にはロナセンテープ20mgが2枚、デパケンR200mg/日、さらにデジレル25mg２錠・デエビゴ5mg１錠・ロゼレム8mg１錠が夜間不眠に対して出ていた（就寝前ではなく、夕食後に内服させる）。

　頭部CTでは脳血管障害はなく、脳委縮のみだった。アルツハイマー型になるのだろうが、陰性症状が目立つタイプだったのか。

　ヘルニア発症時のCTで胸水貯留と心嚢液軽度貯留もあり、心房細動でも治療していた。（転院時には軽快していた。腸閉塞が影響した？。）

　泌尿器科にも通院して、前立腺肥大症の処方も受けている。7年前に血清PSA高値から前立腺癌が疑われた。MRIで疑いはあるが診断確定できず、前立腺生検を基幹病院泌尿器科で受けている。1回目の生検では診断がつかず、翌年の2回目の生検で癌と診断された。ホルモン療法＋放射線治療で治療されて、現在再発は認めない。

　人に歴史ありというか、人に病歴ありだなあと思った。

 

COPDの急性増悪

　金曜日の午前10時に市内のクリニックの先生（市医師会長）から電話が入った。通院している67歳男性がゼーゼーして、酸素飽和度が92％だという。喫煙者だった。

　前夜に地域の基幹病院を受診したが、「喫煙者はダメといわれて帰された？」とも言っていた。詳しくはわからないが、禁煙を指示されて、喘息発作に準じて外来治療をしたということだろう。入院治療のため受診してもらうことにした。

　

　精神遅滞の方たちが共同生活する施設を担当している看護師さんがいっしょに来ていた（連れてこないとひとりでは受診できない）。

　喫煙はやめるように言われているが、やめていない。以前脳出血で入院した時に、喫煙できないのに怒って、退院扱いになったことがある。（視床の小出血なので、外来で診た腎臓内科医が当院入院で担当）

　クリニックには高血圧症とCOPDで通院している。高血圧症はARB＋Ca拮抗薬で、COPDにはβ２刺激薬の貼付剤とLT受容体拮抗薬が処方されていた。（吸入薬は使えないと判断された？）

 

　微熱があったので、発熱外来扱いでコロナとインフルエンザの検査（いずれも陰性）をしてから診察した。聴診上はwheezeとcoarse cracklesが混じったような音が聴かれる。酸素飽和度は95％（室内気）だった。

　白血球9000（ふだんから10000前後）・CRP5.7と炎症反応が軽度上昇している。胸部X線・CTでは気腫性変化が軽度にあり、両側肺野にべたっとした浸潤影はないが、粒状影・斑状影が散在しているように見える。

　

　普段の状態がわからないが、「慢性閉塞性肺疾患（COPD）の気道感染症（気管支肺炎）による急性増悪」なのだろう。通常は入院治療だが、診察した時から「入院はしない」と何度もきっぱりと言う。連れてきた看護師さんにも説得してもらうことにした。

　直前に入院した患者さんの指示出しをして、戻ってくると、「入院でお願いします」と言っていた看護師さんもあきらめたようで、「通院でお願いします」となっていた。（小太りで筋力はあるので、抑制しての入院もできない。理解力に問題はあるが、そもそも本人の意志に反することはできない。）

　外来で抗菌薬（セフトリアキソン）とステロイド薬（デキサメサゾン）の点滴に連日通ってもらうことにした。　

　

　連れてきた看護師さんは、当方が以前勤務していた病院に勤務していた。脳性麻痺・精神遅滞のお子さんがいて、大きくなってきて施設から自宅に戻るようになり、その世話のために退職していた。

　その後10年以上経って、現在は共同生活（小規模なグループホーム）している精神遅滞の方たちの世話をしている。（らしい。会うのは患者さんたちの受診で連れてきた時だけなので。）