意識障害？

　水曜日の当直の時に、救急隊から意識障害の52歳女性の搬入依頼が来た。バイタルはまったく問題ないが、開眼しない反応しないという。

　現在は隣の県の在住だが、当地で母親の病状が悪化して来ていたそうだ。亡くなって、葬儀の最中だった。

　救急隊は最初に地域の基幹病院に意識障害として搬入依頼をしたが、バイタル安定と精神科通院を伝えると、受け入れてもらえなかった。意識障害だけだと受けたかもしれないが、精神科通院でひっかかったのだろう。

　救急隊も精神的なものと判断しているような話ぶりだった。精神科の診療内容が分からないが、意識障害の鑑別を要するので、来てもらうことにした。

　搬入されると、確かに痛み刺激でもまったく反応がなかった。開眼させようとすると、案外簡単に簡単に眼瞼を開くことができた。ぎゅっと閉眼して抵抗するかと思ったが、そうではなかった（転換性障害でみられる）。

 

　それ以外のバイタルはまったく正常なので、付き添ってきた夫に話を聞いた。母親は他の病院に大腸癌術後・肝転移・肺転移で入院していた。先週金曜日に危篤と連絡があり、実家に来ていた。母親は土曜日に亡くなって、実家にとどまってそのまま葬儀に参加した。

　夫の隣で椅子にすわっていたが、ぐったりとしているのに夫が気づき、倒れないようにそのままの姿勢でささえたそうだ（正しくは横臥させた方がよい）。呼びかけても反応がないので、横臥させた。少し様子をみたが、変わらなかった。姉妹からも促されて救急要請をしたという。

　新型コロナのワクチン接種の時にも同様の症状があり、これまで数回同じようなことはあったそうだ。夫は特に慌てている様子はない。これまで興奮することが時々あるが、理解不能な話をすることはないという。

　

　そのまま様子をみるのもないので、痛み刺激で反応をみた。胸骨刺激は手指が痛くなるので、爪をボールペンで刺激することにした（横に充ててその上から押す）。

　それでも反応がなかった。薬物中毒の可能性があるかとも思ったが、長く刺激していると顔をしかめて薄く目を開けてきた。さらに刺激を続けると、はっきり開眼した。話しかけると返答できる。非けいれん性のてんかんでもないようだ。

 

　精神科に通院している病名を訊くと、うつ病と答えた。統合失調症ではないという。精神科には30歳代から通院している。薬手帳を見ると、抗精神薬のセロクエル150mg/日と長時間作用の安定剤と睡眠薬だった。抗うつ薬は入っていない。うつ病の処方らしくはない。

　話しぶりはおとなしく、明らかな境界性パーソナリティ障害らしくはないが、短時間の接触ではわからない。精神科ではどう診断されているのだろう。

　母親の死亡がショックだったとは言っていた。それは確かだろう。しかし心気症的な人としても、セロクエルをこの量出すだろうか。

　血液尿検査と頭部CT・胸部X線・心電図と一通り検査したが、異常はなかった。本人と夫には脳血管障害や身体的な疾患は否定的で、精神的なものだろうとだけ伝えた。その後1時間経過をみたが、特に変わりないので帰宅とした。

 

脳出血の変化

　昨年12月11日に発症した脳出血の89歳女性は、地域の基幹病院脳神経内科に入院した。12月21日に当院に転院してきた。

　意識レベルは3桁で、そのまま点滴で経過をみて看取り方針になったとなっていた。発症11日目の転院だが、転院依頼は発症1週間目には来ていた。

　転院後の12月24日に頭部CTを行った。出血量は少なくなっていたが、脳浮腫や対側への偏移は同じだった。

　病棟の看護師さんから、末梢点滴の継続が困難といわれた。皮下注で継続もあるが、家族と相談すると、できるなら栄養を入れることはしてほしいと希望された。先方ではそういう提案自体されていないようだ。

　中心静脈カテーテルを挿入して、高カロリー輸液にした。少しずつカロリーを上げて、いわゆる高カロリーの2号液（1000ml/日）に上げた。血糖の上昇もなく、低ナトリウムの補正をしただけで安定した。

　2022年1月20日にまた頭部CTを確認すると、出血と偏移は軽減していた。開眼して、小声でしゃべるようになった。会話は成り立たないが。

　家族で病院に来るのは東京にいる息子さんだった。当院に転院してきた時は、それから実家に行って、家の整理をすると言っていた。（亡くなった時の準備ということ。実際は途中で疲れてやる気がなくなったと言っていた。）

　2月10日に頭部CTを再検すると、偏移はほとんど取れていた。このまま持てば、出血巣の周囲が、全体がきれいに抜けるのだろう。

　

　当院に転院して、2か月になろうとしている。現在は一般病棟から地域包括ケア病棟に転棟している。そこも入院期限は60日間なので、そろそろ療養型病床のある病院への転院を考える時期になってきた。

　息子さんに話をすると、できるだけ当院に置いてもらいたいと言われた。治療が良いからではなく、東京から新幹線で来た時に、当院はタクシーで来るのが便利な場所にあるから、だった。療養型病床のある病院もそれほど違わないと思ったが、タクシー代は少し高くなる。

　患者さんの意識がもっと良くなって、息子さんと会話ができるくらいだといいいが（治療した甲斐もある）、そこまでは無理だろう。

　治療の意味を問われると困るが、成り行きでここまで経過したということだ。

 

高浸透圧高血糖症候群

　火曜日の午前中に動けない、食べられない73歳男性が救急搬入された。1か月前までは散歩もしていたという。それから次第に動けなくなり、1週間前からは食事摂取が低下して食べられなくなった。

　救急隊のは話では、糖尿病の治療をしていたが、5～6年前から中断していた。通院していたクリニックが高齢で閉院になったもの関係していたかもしれない。

　救急隊で簡易血糖測定したが、Highだったと報告が来た。血糖600mg/dl以上の高血糖になっているはずだ。

　搬入されると血圧が65/-mmHgと血圧低下を呈していた。呼びかけると小声で返答した。簡単な会話は成り立つが、見当識はあやしい。一時的に悪化しているというより、認知症があるようだ。

　やせて、身体にあちこちに小さな傷がある。寝たきり状態になって、ずっと入浴もしてないのだろう、かなり臭う。看護師さんが点滴をするときに、何度も酒精綿でそっと拭いて垢を落としてから穿刺した。

　点滴を開始して、早めに落とした。血液ガスも見るので、動脈血ガスと採血を同時に行った。pHは7.420で正常域にあった。代謝性アシドーシスを呼吸性に代償していた。

　血圧は85/65mmHg、さらに106/73ｍｍHgと上がってきた。血糖は742mg/dl・HbA1cは16.5％と高血糖を呈していた。BUN128.8mg/dl・血清Na165で、推定血漿浸透圧428と高値。

　診断は高浸透圧高血糖症候群になる。大量の点滴とインスリンの持続点滴（糖尿病性ケトアシドーシスではないので、速効型インスリン0.2単位Kg/時で開始）で治療する。まずはインスリンより点滴を入れる。

　頑張って当院で治療することもできるとは思うが、現在新型コロナの診療と検査に追われて、増加した入院患者さんの病状把握もあやしくなっている。地域の基幹病院の糖尿病科に連絡すると、受けてくれた。2本目の点滴に切り替えて、ありがたく搬送させてもらった。

　急性期の治療が終わったら、当院に転院になる見込みなので、こちらで治療の継続・リハビリ・福祉サービスの調整を行う。

　患者さんは妻とのふたり暮らしで子供はいないそうだ。妻は放置していたというより、どうしていいかわからなかったのだろう。いよいよひどくなって救急要請したようだ。

 

　小さなフィギュア（udfシリーズ）を時々購入している。ちびまる子ちゃんの祖父、友蔵さんのが出たので購入した。通常は6㎝くらいの大きさだが、友蔵さんは13㎝と大きく、届いてちょっとびっくりした。

　「～じゃのう」と、おじいさん言葉で話すお年寄りが最近はいない、という話がどこかに出ていた。

　

頸椎偽痛風

　神経内科医から、回復期リハビリ病棟に入院している88歳女性のことで相談された。

　1月11日に脳出血で地域の基幹病院脳神経外科に入院していた。右前頭葉に出血があり、ちょっと珍しい部位だった。1左半身不全麻痺がある。1月26日に当院に転院していた。

　

　先週の2月10日から発熱が続いていた。胸腹部CTで肺炎像はなかった。尿混濁があるが、抗菌薬投与で尿所見が改善していた。発熱と炎症反応の上昇は変わらず、結果的には無症候性細菌尿だったことになる。

　抗菌薬をセフトリアキソンで開始したが、薬剤性肝障害があり、（治療に反応しないこともあり）チエナムに変更していた。今週になっても肝障害が変わらず、ファーストシンにしていたようだ。

　培養検査が出ていないので、評価しにくい。温度板をみるとずっと37℃台から38℃の発熱が続いていた。抗菌薬が効いていないというよりは、感染症ではないのかもしれない。

　食事摂取は良好だった。

　前医から指摘されていた腹部大動脈瘤があって、ちょっと気になった。しかし病室に診に行くと、患者さんは元気で菌血症があるようにはみえない。食事摂取も良好だった。

　発熱以外の症状を訊くと、左頸部を触ってここが痛いという。後頚部を触診・打診してもさほどの症状はなかった。頸部は右には回るが、左側に回すと（軽度に）痛いそうだ。前屈・後屈は少しできる。

　肺炎・尿路感染症・胆道感染症・蜂窩織炎はない。心内膜炎・感染性大動脈縁があるようでもないが、否定はできない。四肢の関節には疼痛や炎症所見はなかった。

　発熱＋αのαは頸部痛になる。頸部CTで確認すると、頸椎の軸椎歯突起周囲に石灰化があった。症状もあることで、頸椎偽痛風が疑われた。カテーテル留置のない患者さんで、抗菌薬に反応しないのは結果的にかなり参考になる。

　抗菌薬投与前に血液培養２セットは提出しておいた。抗菌薬は中止してNSAIDs（セレコキシブ）で経過をみてもらうことにした。

　

　入院患者さんの発熱では血液培養（＋尿培養±喀痰培養）がほしい。現在血液培養を出すのは当方と内科の若い先生、あと外科の先生が時々出すくらいだ。

　肺炎はないので、尿路感染症ならセフトリアキソンをちょっと入れれば、と思ったのだろう。

 

 

ワーファリンの効きすぎ

　1月2日に肺炎で入院した89歳女性は、他院の循環器科に通院していた。

　陳旧性心筋梗塞（下壁・前壁）の既往があり、心ペースメーカー植え込み術後（完全房室ブロック）だった。心房細動があり、徐脈になるとペースメーカーリズムが出る。

　肺炎自体は抗菌薬投与で軽快した。輸液500ml2本では輸液過多になり、胸水が増加した。利尿薬追加で脱水傾向になり、食欲が低下した。何とか調整して落ち着いた。血圧は100前後で降圧薬は入っていない。

　ワーファリン内服でPT-INR1.74で、1週間後に再検しても同程度だったので、他院処方を継続していた。やっと落ち着いて退院（入所していた施設へ戻る）を予定していた。

　退院の前日（月曜日）に右大腿部を痛がっていると報告があった。診察すると確かに右大腿部が腫脹している。リハビリもしていたので、骨折も疑ったが、もともと両側大腿骨近位骨折の術後だった。X線でも大腿骨に異常がなかった。

　血液検査で貧血があり（Hb10g/dl台から5.9g/dlに低下）、PT＜5％（PT-INR測定不可）だった。色見からみてもよくわからないが、右大腿部に皮下出血（筋肉内出血？）しているようだ。

　腎機能は血清クレアチニン0.9mg/dl（eGFR40）で、以前とかわらなかった。急にワーファリンが効きすぎた原因がわからなかった。ビタミンK（ケイツー）を静注して、輸血を行いことにした。

　必要最小限にするつもりだったが、輸血2単位を入れた後も同程度で、結局6単位の輸血になった。PT=INRは翌日には1.63まで戻ったが、その後もビタミンKを入れていたが、まだ同程度で横ばいになっている。

　右大腿部の腫脹は軽快している。普通は皮下出血が目立つようになると思うが、四肢の皮下出血はあまり目立たない。ワーファリンを内服しているので、1週間おきにPT-INRを確認しておきべきだった、と言われればその通りで、油断したことになる。

　PT-INR治療域の低めを狙ってワーファリン少量から再開か、DOACごく少量（リクシアナ15mg/日）の方がいいのか悩む。抗凝固療法は中止するという選択はないか。

 

異常ヘモグロビン血症

　火曜日に山間の隣町の診療所から77歳男性が救急搬入された。自宅でひとり暮らしをしていた。夜に明かりがついていなかったことから、地域の民生委員とケアマネージャーが訪問した。

　こたつに入ってぐったりしているところを発見した。発語もなく、動けなかった。診療所に運んだが、血圧が70と低く、酸素飽和度の測定不能だった（低体温というほどではない）。

　診療所から当院に搬送の連絡が来て、引き受けた。どんな人が来るかと思っていたが、かなり痩せた方だった。血圧は100くらいと測定できた。酸素吸入をしてきたが、酸素飽和度が100％となっていた。その後酸素を中止できた。

　当院搬入まで40分くらいかかっているが、救急車内の暖かさで回復したのだろう。話しかけると小声で返答した。

　1か月くらいほとんど食べていないという話だが、正確にはわからない。当地に身寄りもなかった。東北の別の県に妹がいるというが、交流はないのだろう。

　血液検査の結果有意な炎症反応の上昇はなかった。BUN・血清クレアチニンの上昇は腎前性腎不全と判断された。胸腹部CTで肺炎はなく、腹部も明らかな異常はなさそうだ。頭部CTでは著明な脳委縮を認めた。

　地域の基幹病院では困惑するような、当院向きの患者さんだと思った。点滴をして経過をみて、後は福祉サービスにつなげることになると見込まれた。

　

　問題が２つあった。ひとつは、血糖が255mg/dlと高く、空腹時血糖相当でこの値になり、糖尿病だ。ところが、HbA1cが測定不可能だった。異常ヘモグロビン血症が疑われる、と検査から報告があった。外注の血清グリコヘモグロビンを提出した。少量のインスリン注で対応することにした。

　もうひとつは、水分はとって特にむせはないようだが、食事をとろうとしない。嚥下障害ではないので、拒食になる。認知症はあるのだろうが、これは困る。

　

新型コロナ治療薬

　倉原優先生がYahoo newsで新型コロナの治療薬をまとめていた。

　

　感染初期に使用するのは、抗ウイルス薬か抗体薬になる。

　軽症・中等症Ⅰ（肺炎があるが酸素吸入は不要）で使用できるのは、抗体薬のソトロビマブ（ゼビュディ）か、経口抗ウイルス薬のモルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド）が使用できる。

　中等症Ⅱ（肺炎があり、酸素吸入を要する）から重症ではレムデシビル（ベクルリー）しか使えない。

　

 

 

 

　

　軽症・中等症Ⅰで使用するこれらの薬は、重症化リスク因子がないと使用できない。高齢者（65歳以上）は年齢だけで使用できるので問題ないが、若年者では使えず、中年でも基礎疾患がないと使いない。

　リスク因子のなかでは、高血圧症や脂質異常症は、（程度の問題はあるが）COPDなどに比べればさほどリスクがなさそうで、それで使えるのは有利だ。糖尿病でも食事・運動療法レベルの患者さんだとリスクが低そうだが、糖尿病の病名があれば使用できる。

 

　　　

　

　経口抗ウイルス薬としては、モルヌピラビル（ラゲブリオ）を数例処方（使用）してきたが、2月10日にファイザーのニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッドパック）が特例承認された。早ければ2月14日から使用できるようになるそうだ。今後はこちらを処方することになるか。

    パキロビッドパックは死亡・入院リスクを88％低下させるとなっていて、ラゲブリオの30％低下より効果があるようにみえる。しかし、ラゲブリオも当初はもっと高い効果とされていたが、実際に使用されて低下した結果になったという。

　パキロビッドパックの現在いわれている効果は少人数の臨床試験でのもので、実際に使用されれば効果の％は低下するだろうと予想される。またパキロビッドパックは併用禁忌薬がずらっと並んでいて、頻用薬もかなり含まれているので、慎重なチェックを要する。

 

　中等症Ⅱ以上ではレムデシビルに頼るしかない。レムデシビルは効くといわれたり、効かないといわれたり、また効くといわれたりでよくわからないところがあった。

　岡秀昭先生のコロナ特講で、レムデシビルは発症10日以内ならば使用すると（7日目以降に使用する抗炎症薬のステロイドと併用で）されていた。軽症ではレムデシビル3日間の投与もあるという。レムデシビルは効果があるものと確定されたということか（それも発症早期から10日目までの期間で）。

 

不明熱

　水曜日の昼に高熱（40℃）の86歳女性が救急搬入された。救急当番の神経内科医から連絡がきた。

 

　1月12日から25日までやはり発熱で内科に入院していた。内科の別の先生が当直の時に、深夜に救急搬入されていた。尿所見で尿混濁はなく、肺炎らしい陰影もなかった。他に感染巣らしいところははっきりしなかった。

　急性腎盂腎炎として治療してみるという記載があり、カルバペネム系で治療を開始した。入院後は、解熱軽快していた。細菌感染だったことは間違いないようだ。

　退院直前に胸腹部CT（単純）を再検していて、放射線科の読影レポートは肝臓内に多発性肝嚢胞があるが、S6に肝膿瘍を疑う所見がある、とされていた。

　

　

　退院して2週間経過している。担当した内科の先生は前日当直で、午後は当直明けで休みになるので、当方に治療依頼が来たのだった。

　発熱以外の症状はないという。特に痛みも感じていない。診察しても心雑音はなく、心内膜炎の敗血症性血栓もない。

　救急担当医が胸腹部CTをオーダーしていた。前回指摘された肝膿瘍疑いの部位は前回より目立たなくなっていた。嚢胞感染も疑われるのが、ラパ胆の既往があり、クリップがかかっている。

　放射線科に技師さんに相談すると、腹部MRIはクリップがあるのでやめた方がいいという。最近のものでは撮像時間短縮でMRIが撮れる場合もあるそうだが、17年前の手術で対応していないようだ。

　今回も肺炎像はなく、尿混濁もない。前回と同様だった。血液培養2セット・尿培養を提出して、抗菌薬を開始することにした。

 

久しぶりにコロナの肺炎像

　最近保健所の依頼で1日に1名程度、新型コロナウイルス感染症の外来アセスメントをしている。

　水曜日に来た62歳男性は、すでに他院（内科開業医）から抗ウイルス薬のラゲブリオが処方されていた。規定の胸部CTと血液検査を行った。

　胸部CTで両側肺野（特に左肺）に胸膜直下から限局性に広がるすりガラス陰影が散在していた。昨年はよく見ていた、ちょっと懐かしい陰影だった。

　酸素飽和度は98％（室内気）で、すでに解熱していた。肺炎はあるが、このまま自宅療養で治るのだろう。

　最近のコロナ患者さんのCTでは、ほとんど肺炎像を認めていない（入院か外来アセスメントでそれなりに評価が必要な患者さんで）。オミクロン株では肺炎はあまりないという印象をもっていた。

　この患者さんも症状は発熱・咽頭痛でオミクロン株らしいが、肺炎を来たすこともあるのだろう。

 

進行していた肺病変

　日曜日の当直は神経内科医だった。2年半前に当院外科で直腸癌の手術をした患者さんが、意識障害を呈していると救急要請が来た。

　直腸癌の手術は直腸切除と人工肛門造設で、その1年後に肝転移に対する肝部分切除が行われていた。その後は1回以上、抗癌剤治療で短期間の入院をしていた。

　搬入後の検査で低酸素血症（酸素分圧48.1）とアシドーシス（pH7.240、呼吸性＋代謝性）を認めた。胸部X線では左肺が真っ白で、胸部CTで見ると、左肺に胸水貯留と無気肺を認めた。

　

　手術からずっと担当している外科医（当院最後の常勤外科医）に連絡すると、すぐに行って診ますという返事だった。神経内科医としてはほっとしたことだろう。（その日の内科当番は当方だったが、連絡を受ければ高次医療機関に搬送して下さいというしかない）

　外科医は胸腔ドレーン挿入を行って、入院後にNPPVを装着した。（自分だったら、この画像でドレーンを入れる自信はない）入院後は病状は安定していた。

　月曜日に、外科医からちょっと画像を見てくれと言われた。癌性胸膜炎の可能性も考えていたようだが、胸水は血性ではなく、少なくともひどい混濁（膿性）ではなかったそうだ。（胸水は細胞診だけ提出していた）

　1月半ばに外科外来を受診した時には、軽度の左胸水を認めていた。血液検査では昨年12月の受診時から炎症反応（CRP）の軽度上昇があった。

　少なくとも1月からは発症していたのかもしれない。培養検査は喀痰しか出ていないので、起炎菌はつかまらないか。抗菌薬はセフトリアキソンを入れていたので、ゾシン（PIPC/TAZ）の方がいいかもしれませんと伝えた。

　火曜日に胸部CTを再検していた。左肺は胸水が引けて、背側の浸潤影？も軽度だった。むしろ右肺の胸水と部分的無気肺が目立つ。貧血（Hb7g/dl台）と低蛋白血症（血清アルブミン2.4g/dl）の影響もあるのだろう。（もともとCKDもある）