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一発診断 第7回 左下腿に腫れと痛みがある74歳男性
Script illuness13
症例：75歳男性
現病歴： 夕食にサバの刺身を食べてから体中がかゆくなり、下痢もしたため受診
身体所見・検査所見： ・頭痛（＋） ・めまい（＋） ・呼吸器症状（ー） ・体幹部～四肢に膨疹を認める ・これまでサバを食べても同症状なし
一発診断： ヒスタミン中毒
ヒスタミン中毒
病因： ヒスタミンが原因でⅠ型アレルギーに類似した症状を来す食中毒
サバ科（マグロ・サバ・カツオ・サンマなど） サバ科以外の魚（イワシ・ニシン・カジキ・ハマチなど） 魚以外：鶏肉・ハム・チーズ
不適切な温度管理でヒスタミン産生菌（ヒスチジン脱炭酸酵素作用をもつ）が増殖→ヒスチジンからヒスタミンが蓄積
症状： 摂取して10~60分（数時間）後から・・・ ・味覚異常（ピリッと苦味を感じる）・口のしびれ ・顔面のほてり ・口・のどの灼熱感 ・口渇 ・中枢神経症状：頭痛・めまい・飲み込みにくさ・不安感 ・消化器症状：腹痛・嘔気・嘔吐・下痢など ・循環器症状：動悸・血圧低下 ・呼吸器症状：喘鳴を伴う呼吸困難 ・皮膚症状：蕁麻疹
ピットフォール ・ヒスタミン中毒を蕁麻疹＋急性胃腸炎と診断したり、食物アレルギーと診断して食事制限しないこと
治療： ・鮮度の低い魚は食べない ・H1受容体拮抗薬 ・症状が強い場合→H2受容体拮抗薬を併用
経過： ・通常24時間以内に自然軽快する ・数日症状が続くこともある ヒスタミン中毒は加熱、冷凍では分解されない！ いったんヒスタミンが築盛した魚は加工してもヒスタミン中毒を生じる
一発セオリー： ヒスチジンを多く含む魚を食べて、蕁麻疹が出たら・・・ ヒスタミン中毒
いわゆる「ひかりもの」でたまに膨疹が出るが、これもそう？。
Script illuness14
症例：74歳男性
現病歴： 関節リウマチで通院中 数日前からの左下腿の腫れ・痛みを訴えて受診 外傷なし 手術歴なし
身体所見： ・発熱なし ・左膝窩部～下腿にかけて腫脹し、下腿背側に圧痛を認める ・発赤なし ・左内果に三日月状の斑状出血（＋） ・Homans'sign（＋）
血液検査 血算・生化学に異常なし Dダイマー13.0μg/ml 超音波検査で深部静脈内に血栓（－） CT検査で下腿深部に進展する嚢胞性病変
一発診断： ベーカー嚢腫の破裂
ベーカー嚢腫の破裂
ベーカー嚢腫・・膝裏にみられる嚢腫のこと
危険因子 ・関節に問題がある患者の5～32％でみられる ・変形性膝関節症 ・関節リウマチ ・半月板損傷 ・外傷の既往 ・膝の過度の使用
症状： ・深部静脈血栓症と類似（偽性血栓性静脈炎pseudothrombophlebitis） ：発赤・熱感・疼痛・腫脹→深部静脈血栓症が疑われた患者の2~6％が本疾患 ・ベーカー嚢腫が破裂しても痛みを伴わず腫脹のみのことがある
身体所見： ・膝窩から足首にかけての斑状出血 とくに内果にみられる場合→三日月サイン ・Homan's sign陽性になることも
治療： ・保存的治療 安静・下肢拳上・消炎鎮痛薬の投与など ・効果が乏し場合→嚢腫摘出術・滑膜切除術
局所性（片側性）浮腫の場合 1）静脈性 深部静脈血栓症（DVT） 2）炎症性 蜂窩織炎 3）リンパ性 リンパ浮腫 4）外傷性 ベーカー嚢腫の破裂 5）その他 痛風・血管性浮腫など
一発セオリー： 膝関節症のある患者でみられた深部静脈血栓症に似た症状で超音波検査で静脈内に血栓を認めず、内果に三日月状の斑状出血があれば・・・ ベーカー嚢腫の破裂
これはさすがに内科外来は受診しないので、見たことはないが、内科通院中の高齢者から既往歴として聞いたことはある。
