原発不明癌

　3月に病棟に勤務していた看護師さんが亡くなった。症状が出てから、10か月経過していた。

　昨年の5月初めに心窩部痛があると病棟で声をかけられた。前の年に別の医療機関で人間ドックを受けていて、上部消化管内視鏡検査と腹部エコーでは小さな胆嚢ポリープ以外に異常はなかったそうだ。

　ご本人も軽く考えていたようで、胃薬を出して下さいという感じだった。普通にタケキャブとムコスタ（レバミピド）を処方した。

　10日経っても症状が変わらないと言われてた。また内視鏡はちょっとやりたくないということで、腹部エコーを行った。検査しているところを見に行くと、検査技師さんから門脈系に血栓がありそうですと言われた（脾静脈の血栓を指摘された）。

　急遽腹部造影CTを行うと、門脈血栓症を認めた。小さな肝嚢胞と血管腫はあるが、悪性腫瘍は指摘できなかった。肝硬変でもない。肝臓専門医もいる地域の基幹病院消化器内科に紹介することにして、翌日の予約をとってもらった。

　後で本人から話を聞いたところでは、基幹病院を受診したが、肝門部リンパ節腫脹を指摘されて、すぐにがんセンターに紹介になったそうだ。外来で検査をしてから、検査入院の予約になっていた（肝生検らしい）。（当院で行なった造影CTの放射線科読影レポートでも、門脈血栓のみ指摘されていて、腫瘍は不明なのだが）

　基幹病院からは1回外来で診ただけになったので、受診の報告のみしか来ていない。当院からの紹介ではないから、がんセンターからの報告もないので、本人が当院に来た時にたまたま会えば経過を聞くだけだった（休みながら勤務もしていたが、その後は長い休職になり、事務手続きにだけ来ていた）。

　生検の結果は腺癌と診断されたが、原発は不明といわれたという。抗癌剤治療を受けることになったと聞いていた。今年に入ってからは会っていなかった。

　3月半ばに病棟師長さんから、亡くなって葬儀に参列したという話を聞いた。夫は早くに紹介してもらったので、病気を受け入れる期間があってよかったと言っていたそうだ。

　確かに、症状を聞いて2週間目には高次医療機関に紹介したことにはなるが・・・。人間ドックを受けていても早期診断はできない発症様式だった。

 

　この看護師さんは、当方が当院に赴任した時には外来の主任さんだった。当時の看護師長さんは定年まじかの昔の看護師さんで、すっかり主任さんに任せていた。外来診療でも病棟診療でも大変お世話になった看護師さんだった。

（当院のエコー担当の優秀な技師さんも3月で辞めてしまった）

 

 

前立腺癌

　昨日記載の88歳男性は、前立腺癌で泌尿器科外来（当院は非常勤医）に通院していた。月1回は尿道カテーテルの交換があり、昨年度は2回急性腎盂腎炎で入院している（それぞれ内科の別の医師が担当）。

　前立腺癌の発症は2011年で、自己中断で何度か来院しなくなり、尿閉になって再受診ということを繰り返していた。2011年の最初の診断時も、ホルモン療法（CAB）を4か月で中断している。

　2年後の2013年に尿閉で泌尿器科クリニックを受診して、がんセンターへ紹介された。ホルモン療法開始で軽快して、当院泌尿器科へ紹介された。3年後にまた中断した。（がんセンターの画像）

　1年後に尿閉で受診して、ホルモン療法が開始された。休止後に再度治療を要することなったが、同意しないうちにまた中断した。

　4か月後に尿閉で受診した。ホルモン療法が再開されたが、3年後にまた中断した。

　それから、2年後の昨年は急性腎盂腎炎で内科に入院した。血清PSAが178と初めて3桁になっていた。骨転移と肝転移もあった。

　泌尿器科に紹介されて、ホルモン療法が再開されて、現在までは通院を継続している。尿道カテーテル留置を要するので、通院しないわけにはいかないが。

 

　よく中断する患者さんだが、前立腺癌はホルモン療法がよく効くものだ。最初の診断は他院なのでstageがわからないが、きちんと治療を継続していれば、結果は違っていたのかもしれない。

　昨年は急性腎盂腎炎（複雑性尿路感染症）で2回入院している。最初の入院の時は、血液培養から大腸菌が検出された。2回目の時は血液培養は陰性だが、尿培養からは大腸菌と緑膿菌が検出されている。

　最終的には、複雑性尿路感染症で寿命が決まるのかもしれない。

 

心原性脳塞栓症

　内科再来に、閉科となる脳神経内科から88歳男性が紹介されてきた。4年前の2019年に心原性脳塞栓症を発症していた。心房細動があり、「DOACの投与継続をお願いします」という紹介だった。

 

　発症時の経過は、前日の午後から動けなくなり、翌日少し症状が改善して？救急要請となった。地域の基幹病院脳神経内科に搬入された。症状は、意識障害（1桁）・視野障害・右片麻痺・構語障害・嚥下障害。

　頭部MRI拡散強調画像で、左後頭葉（PCA領域）・脳幹部・小脳に高信号域を認めた。MRAで後方循環系の描出が不明瞭だった。

　

　急性期に抗凝固薬を使用したという記載はないが、範囲と部位の問題で使用してないようだ。数日後には後方循環系の血流が改善して、血栓は流れたらしい。再発予防としてDOACが開始されていた。

　

　構語障害は軽減したが、右片麻痺は変わらなかった。経口摂取ができず、内視鏡的胃瘻造設による経管栄養の状態で、当院にリハビリ転院となった。3か月の入院中に経口摂取できるまで回復している。

 

　車椅子の生活だが、経口摂取できるようになったのはよかった。週3日はデイサービスに行くそうだ。ただこの患者さんは泌尿器科の問題があった。

　

前立腺肥大症の治療

　「ねころんで読める排尿障害」高橋悟著（メディカ出版）は、排尿障害をわかりやすく解説している。前立腺肥大症の治療をまとめた。泌尿器科医の処方の考え方がよくわかる。

 

　前立腺肥大症の治療

　α1遮断薬、PDE5阻害薬、５α還元酵素阻害薬が推奨グレードA。

 

1.　α1遮断薬

　第一選択薬はα1遮断薬。交感神経のα受容体にはα1受容体・α2受容体があり、α1受容体にはα1A・α1B・α1Dという3つのサブタイプがある。前立腺に多く分布しているのはα1Aとα1Dで、α1Bは血管に多く分布している（α遮断薬で降圧）。

　前立腺肥大症用のα1遮断薬は、タムスロシン（ハルナール）、ナフトピジル（フリバス）、シロドシン（ユリーフ）の3種類。

　タムスロシン（ハルナール）　α1Aとα1Dに対して親和性が高く、α1Bへの親和性は抑えてある。血圧があまり下がらないため、高齢者も安心して使用できる。

　ナフトピジル（フリバス）　α1Dの選択性が高い。α1D受容体は尿道と膀胱にも分布。膀胱にあるα1D受容体を遮断することで膀胱の過剰な収縮を抑える＝過活動性の膀胱にも効果がある。

　シロドシン（ユリーフ）　α1Aの選択性を特に高めた薬。尿の出が悪くて困っている人、例えば尿閉になってしまった人や管を入れて出したことがあるような人に対して大きな効果。尿閉の解除率や残尿の減少率は3種類の中で一番。

　α１遮断薬で7～8割の人は排尿がスムーズになる。頻尿も少し和らぐが、半分くらいの人は頻尿が残る。前立腺肥大症では約半数が過活動性膀胱を合併している。それに対してはβ3作動薬を併用する。（あるいは排尿障害を確認しながら抗コリン薬を併用）

　副作用のひとつは血圧低下。血管のα1B受容体に影響。血管拡張から血圧低下する。立ちくらみ、めまい、起立性低血圧、日中の眠気など。

　もうひとつの副作用は射精障害。α1遮断薬は前立腺そのものの平滑筋も緩めるため、精液が前立腺の中から尿道に出てくる射出がなくなる。射精障害の程度はシロドシン＞タムスロシン＞ナフトピジル。

 

2.　PDE5阻害薬

　PDE5阻害薬はNOによる平滑筋の弛緩作用を増強する。（PDE:phosphodiesterase type 5 inhibitor）PDE5阻害薬は、陰茎の海綿体を充血させて勃起させる。シルデナフィル（バイアグラ）、バルデナフィル（レビトラ）、タダラフィル（シアリス）がある。このうちタダラフィルは半減期17.5時間で1～2日効き、前立腺肥大症の治療に用いられる。

　タダラフィル（ザルティア）　前立腺肥大症の症状や頻尿の症状もよくなる、膀胱や尿道の血流がよくなり機能がある程度回復する。タダラフィルはα1遮断薬と少なくとも同等の効果がある。前立腺肥大症の第一選択。射精障害がない。（EDにも効果。性的にまだアクティブな人で選択。）

 

3.　５α還元酵素阻害薬

　前立腺が30～40ml以上の大きな前立腺肥大症が対象。5α還元酵素阻害薬は、男性ホルモンのテストステロンが活性の高いジヒドロテストステロンへの変換を抑える。

　5α阻害薬を半年以上使用すると、前立腺の体積が平均30％小さくなる。前立腺肥大症の程度大きくて、排尿障害が強い人には、α1遮断薬やPDE5阻害薬と併用する。

　α1遮断薬＋５α還元酵素阻害薬は、α1遮断薬だけ、５α還元酵素阻害薬だけに比べて、尿閉または手術が必要になった患者数が3分の1に。

　副作用　５α還元酵素阻害薬は男性ホルモンの働きを抑え、性欲低下・ED・射出障害などになる。５α還元酵素阻害薬にPDE5阻害薬を併用するとその分をカバーしてくれる。比較的若く、性生活がまだある人には、PDE5阻害薬＋５α還元酵素阻害薬。性機能は問わない、尿閉になりたくない、手術したくない人には、α1遮断薬＋５α還元酵素阻害薬。

　デュタステリド（アボルブ）　若年型男性型脱毛症の治療薬に５α還元酵素阻害薬が使用される。そのうちのデュタステリ度は前立腺肥大症の治療薬として使用される。（デュタステリドは、前立腺肥大症での商品名はアボルブ、男性脱毛症での商品名はザガーロ）髪の毛が生えてくるといううれしい副作用？がある。

 

　もともと用いられてきた漢方薬や生薬として　八味地黄丸、エビプロスタット、セルニルトン、ノコギリヤシ（日本では保険承認なし）などがある。ずっと以前からセルニルトンが処方されている高齢者が1名いるが、今後これらの処方されることはもうないだろう。

 

Cペプチド感度以下

　3月10日に記載した1型糖尿病の67歳女性のその後。10年前くらいの発症らしく、居住している町内ではなく、別の町の医院に通院している。糖尿病専門医の医院かと思ったが、違う医院だった（専門は消化器内科）。

　普段は超速効型インスリン（ヒューマログ）を毎食直前に12単位、持効型インスリン（トレシーバ）を就寝前に20単位皮下注している。

　医療センター脳外科にしばらく入院していたので、当院転院時のHbA1cは6.6％と良好だった。これまで血糖コントロールはわからないが、同程度だとすると低血糖になる時間がけっこうあるのだろう。（インスリン強化療法でHbA1c6.5％維持は厳しい）

　

　転院後に、抗GAD抗体と血中Cぺプチドを提出した。結果は、抗GAD抗体は（すでに？）陰性で、血中Ｃペプチド（空腹時）は感度以下だった。

　両方のインスリンを減量して微調整しているが、血糖が50～60mg/dl台の低血糖が時々起こる。現在はヒューマログが8～10単位、トレシーバが14単位で行っている。ヒューマログは血糖による調整をちょっとだけ入れたミニスライディングにして経過をみている。

　

　この患者さんは一人暮らしで、術後に左半身不全麻痺が生じている。インスリン自己注射はできなくはないが、今後の生活はどうするのだろうか。

　介助で車椅子生活だと、自宅での一人暮らしは困難だ。施設入所が好ましいが、家族との話し合いができていないそうだ。1型糖尿病の治療に関しては、通院している医院に戻っていただくようになるか。

 

 

曖昧な診断のままで

　気になる患者さんがいて、別の先生の外来に通院している。現在91歳の男性で、貧血で通院していて輸血歴があるが、家族からもう輸血はいらないといわれている。

 

　2017年に市内の内科医院から当院に貧血で紹介された。Hb7～8g/dlで正球性からわずかに大球性の貧血で、鉄剤投与に反応しないので、という精査依頼だった。

　当時いた内科の若い先生が外来で診て、総蛋白9g/dl（血清アルブミンは3g/dl台）で免疫グロブリンが高値だった。多発性骨髄腫疑いで、がんセンターの血液内科に紹介していた。（IgG著増だが、IgAも高値でM蛋白ではなさそう）

　がんセンター血液内科では、「polyclonalな変化であり、多発性骨髄腫は否定的です」と判断された。「抗核抗体が2560倍と高値で膠原病が疑われるため、当地域の基幹病院の膠原病科に紹介しました」ということだった。（骨髄穿刺はしなかったようだ）

　当院からの紹介ではないので、膠原病科での結果は不明だったが、その後の家族への聴取からは「診断確定されなかった？」らしい。

　

　2020年には同じ内科医院から、肺炎で当院に紹介された。当時いた別の先生が担当した。肺炎・心不全として抗菌薬（スルバシリンABPC/SBT）と利尿薬投与して、軽快治癒している。

　卒後3年目の先生なので、当方に相談されたはずだが、上記の事情まで認識していなかったかもしれない。画像を見返すと、胸水に加えて心嚢液貯留もあって、これは肺炎の随伴症状らしくない。ただ肺炎・胸水の軽快と伴に心嚢液も軽快していた。

　

　この時もHb7.5g/dlで年齢的を考慮しても低いと思うが、肺炎・心不全の治癒後は内科医院に戻していた。（担当医は1年で移動）

 

　2022年に貧血の進行で当院を受診して、3月までいた内科の若い先生が担当して、がんセンター紹介のことなどを確認して、膠原病の検査も追加していた。

　抗核抗体は160倍と抗体値は低下していた。特異抗体として、抗Sm抗体陽性・抗SS-A抗体陽性・抗SS-B抗体も陽性だった。血球減少と漿膜炎をとると、ぎりぎりSLEとできなくもない。シェーグレン症候群としては、臨床症状がはっきりしない。　

「血液疾患は否定的で、膠原病は診断未確定」として、輸血で対症的に治療していた。2回輸血で入院して、家族から輸血はもうしなくても、ということになっていた。現在Hb5.7g/dlと低いが、それなりに食事摂取もできている。

　いまさらの感はあるが、SLEではという目で見直してもいいと思う。4月からは新任の内科医が担当になって、直接は関係していないのだが。

 

在宅での看取りも大変

　今年の1月半ばから3月まで誤嚥性肺炎で入院した80歳男性は、肺炎を繰り返してなかなか退院の目途がつかなかった。

　病状悪化時はDNARの方針となっていて、家族は在宅での看取りを希望した。それでも訪問看護を利用して末梢静脈からの点滴を希望された。

　内科の若い先生が担当していて、家族の希望に沿って退院・外来扱いでの点滴継続の方針とした。ただ当院は訪問診療・往診は行っていない。市内の開業医の先生に依頼するのも、できなくはないが難しいようだ。

　結局、当院の内科外来から点滴を処方して、当院で最期まで診るということになった。病状悪化時（心肺停止時）には救急搬送で来てもらって死亡確認するようになる。若い先生は救急本部にも連絡を入れていた。（心肺蘇生をしないで搬送してほしいという希望）

　若い先生は3月最後の週は引っ越し準備があり、その前の週までの勤務だった。この患者さんの話はなかったので、退院後に家族が点滴を取りに来た時に地域医療連携室の係から事情を聞いた。（内科外来で当たった先生宛の経緯を書いた付箋があった）

　点滴を1週間分ずつ出していて、今週で2回の処方になった。患者さんはほんの少しだけ経口摂取できるそうだ。もう少し行けそうだという。（点滴を処方箋で出せるのだった）

　

　市内のクリニックで往診をしているところは少しだけある。日中で診療の合間であれば、自宅まで行けることもある。夜間（の死亡）でも、翌朝になってからの往診でもよければ頼めるところもある。

　以前当院の内科で勤務していた先生のクリニックに当たってみてもいいもしれない。死亡確認のための救急搬送も本来の救急車の業務ではないので。

 

　当院では癌終末期や、良性疾患でも（誤嚥性肺炎など）病状悪化時には、家族の面会は許可している。ただ現状では短時間での面会になる。一緒に過ごしたいといわれると難しい。5月8日のコロナ5類変更後もあまり変わらないのかもしれない。

　以前はそのような事情の時は、日中家族が病室で付き添いをしていて、希望すれば交代で家族がずっと付き添っていることもあった。

 

尿管結石

　先週の火曜日の午後10時前に、47歳男性が右下腹部痛で救急外来を受診した。当直は腎臓内科の若い先生だった。

　午後6時ごろから右下腹部痛が出現していた。腹部は平坦・軟で右下腹部に軽度の圧痛がある。CVA叩打痛はなかった。

　腹部CTで右水腎症と上部尿管の結石を認めて、診断は容易に付いていた。2019年に虫垂切除術を受けた既往があり、鑑別には役立つ。

　ジクロフェナク座薬50mgを使用して、疼痛は軽減していた。当院の泌尿器科は非常勤医が外来を行っているだけで、入院はとっていない。

　泌尿器科クリニック宛の「径20ｍｍで自然排石し難いかもしれませんが」と記載した診療情報提供書を持たせていた。17mmX7mmくらいの結石だった。地域の基幹病院ではESWLを行っているので、経過をみて自然排石しない時は紹介になるのだろう。

　尿管結石の排石促進に使用するとすれば、α1遮断薬かCa拮抗薬が弱く推奨されているが、保険適応はない。

　昔は疼痛時のジクロフェナク座薬に加えて、排石促進にウロカルン（ウラジロガシエキス）やコスパノンを処方していたこともあるが、現在では処方していない。（懐かしい薬名ではある）

　尿管結石の疼痛に対する第一選択薬はNSAIDsで、これは間違いない。

 

尿管結石に関する治療方針のアルゴリズム

　ESWL:extracorporeal shock wave lithotripsy（体外衝撃波結石破砕術）、TUL:transurethral ureterolithotripsy（経尿道的尿管結石破砕術）

 

　

　この患者さんは2019年に当院外科（当時）で虫垂切除術を受けている。最初は急性虫垂炎としてクリニックから紹介された。緊急で手術するほどではなく、抗菌薬投与で保存的に軽快した。

　1か月後に同様の症状で入院したが、腹部所見に乏しい割に40℃の高熱が出て、虫垂炎の症状ではないのでは判断されて、また保存的に治療して軽快した。

　待機的手術となり、2か月後に（腹腔鏡的）虫垂切除術を受けた、という経緯だった。

 

 

悪性リンパ腫

　先々週の月曜日に発熱・体動困難の79歳女性が救急搬入された。10日前まではADL（日常生活動作）は普通だったそうだ。

　CT（単純撮影後に、リンパ節腫大で造影を追加）で、鎖骨上窩・腋窩・縦隔・傍大動脈に多数の腫大したリンパ節が描出された。著明な脾腫もある。血清可溶性IL2受容体抗体は8380と著明に上昇していた。

　診断は悪性リンパ腫で、精査（生検）・治療は血液内科に紹介するしかない。搬入時に救急当番だった腎臓内科の若い先生が担当していた。血液疾患に詳しい非常勤医が来る日まで待っていたが、CTを撮ってすぐに転院の手配を進めて良かったと思う。結局がんセンターに紹介することになった。

　断続的な発熱が続いて、食欲も低下しているが、ふだんのADLを考慮すれば治療はできると思われるが、どうだろうか。

 

コロナの対応

　内科の別の先生が、誤嚥性肺炎で入院した95歳男性を診ていた。2月に院内でCOVID-19のクラスターが発生した時に、この患者さんも罹患してしまった。

　レムデシビル点滴静注で治療して、何とかコロナ自体は回復した。経口摂取は困難で、高カロリー輸液をするか、経管栄養を行うかを家族と相談したが、どちらも希望しなかった。

　末梢静脈からの点滴で経過をみることになったが、案外病状は安定していた。地域包括ケア病棟の入院期限も過ぎているので、療養型病床のある病院に転院の予定となった。

　療養型病床のある病院は、高カロリー輸液で維持する患者さんは大抵受けてくれるが、末梢の点滴（看取りになる）で診ている患者さんを受けるかは相談しだいになる。

　転院に当たって、直近でのコロナのPCR検査をするよう要求される。2月半ばにCOVID-19罹患なので、まだPCR陽性と出る可能性があると先方に伝えたが、それでもPCR検査を要求された。

　結果はPCR陽性だった。発熱・呼吸器症状はなく、コロナの抗原定性試験は陰性だった。2月のコロナ感染によるPCR陽性が続いているものと説明したが、PCR陽性はダメということで、転院延期となった。1～2週間後にPCR再検するしかない。

 

　病棟の看護助手さんの母親（高齢者、症状あり）が市内のクリニックを受診して、コロナの検査が陽性だった（抗原定性検査だろう）。12月にもクリニックで検査して陽性となって、COVID-19と診断されていた。ウイルスの株が違うのだろうか。

　クリニックの先生から、その陽性となった母親はデイサービスにも普通に通所していいし、同居の濃厚接触者である娘さんもそのまま勤務していい、と説明されたそうだ。

　コロナはまだ5類になっていないし、5類になったとしても、罹患者は一定期間の自宅静養が好ましいだろう。インフルエンザに罹患したとして、（症状があるのに）そのままデイサービスに行くのはまずいのと同じことだ。

　同居の娘である看護助手さんは自宅待機として、通所している施設にもコロナ罹患を伝えて、デイサービスを休ませるよう勧めた。（その日デイサービスに行っているので、施設ではびっくりするだろう。）