脳出血その後

　先々週入院した脳出血の87歳女性は、バイタルサインとしては降圧薬を点滴で使用しているものの安定している。ただし意識障害（昏睡）は変わらない。脳外科への転送について家族と相談したが、それは希望せず当院で保存的に診ることになったのだった。

　約２週間経過して、行うとすれば経管栄養なので再度家族と相談した。３人の娘がいて、直接介護していたのは三女だった。患者さんと、同じく認知症の患者さんの夫（父）を通いで世話していた三女が責任者で決定権があるらしい。その三女は胃瘻造設などは希望せず、以前から患者さんと延命的な処置は希望しないことになっていたという。直接世話していない姉妹は、できることはやってほしいような雰囲気だったが、三女は点滴を継続して最期まで病院で診てもらえればいいと言った。3年間充分介護してきて、もうそろそろ終わってもいいという気持ちらしい。こういうことに正解はないが、多分この方針がいいのではないかと思う。

　末梢血管からの点滴が困難になってきて（もともと血管が見えにくい）、今日内頸静脈からCVカテーテルを挿入した。高カロリー輸液は希望されていないので、末梢用の輸液で継続する。数週間はもつ見込みだ。

　昨日76歳男性が腹痛で消化器科の外来を受診した。消化器科の外来は予約患者数が多い。腹痛がひどくて処置室で横臥している患者さんを診察すると、明らかな腹膜炎だった。腹部X線でフリーエアーを認め、腹部造影CTでS状結腸憩室穿孔が疑われた。すぐに外科に回されて緊急手術となった。一昨日近くの病院ｊを受診して便秘と言われたらしい。今日どうなっているのかと画面を確認すると、術中からノルアドレナリン点滴が入っていた。気管挿管・人工呼吸器管理のままだった。患者さんも大変だが、治療する外科も大変だ。

 

両側副腎と腰背部の腫瘤

 昨日入院した多臓器不全の83歳男性は血圧は100前後で推移していた。尿量が昨日から今日までで100mlしか出ていなかった。今日は午後までで400ml出ているので、腎機能の改善が期待できそうだ。症状と検査値からは横ばいと判断された。数日粘っていると、何とかなるかもしれない。

　アルツハイマー型老年期認知症で在宅介護をうけていた83歳女性は、1か月前から誤嚥性肺炎で入院している。両側肺炎が軽快してきて経口摂取を開始した。なかなか進まなかったが、それでもなんとか食べていた。途中でCDIの症状が出て、フラジール内服でそれも軽快してきた。今朝突然全身痙攣が出現した。セルシン注・ホストイン注を行って治まったかと思われたが、また痙攣が始まった。抗痙攣薬はある程度効いているはずだが、断続的に痙攣が起きた。頭部CTでは頭蓋内出血はなく、明らかな脳梗塞もなかった。脳萎縮と脳室拡大のみだった。神経内科医は学会出張で不在だったが、たまたま神経内科新患外来があり、応援医師が来ていたので、相談した。麻酔かけるしかないですかねえという。アルツハイマーだけでも痙攣をきたすことはあるということだった。基幹病院神経内科の先生に連絡して、転送して診てもらうことになった。内科再来を診ていたので、救急車の同乗は内科の若い先生にお願いした。向かった病院に着いた頃には、痙攣が治まっていたという。そのままホストインの維持量で治まれば、数日で当院に戻ることになるだろうか。

　先々週に甲状腺機能低下症の治療を中断して、甲状腺ホルモンが感度以下になった83歳女性がクリニックからの紹介で内科に入院していた。担当の若い先生がLDHの上昇から悪性腫瘍の検索として胸腹部造影CTを行った。両側副腎腫大を認め、均一に造影増強されていた。さらに両側腰背部皮下に5cmと３ｃｍと3cmの腫瘤を認めた。肺や腹腔内には腫瘤を認めない。放射線科の読影としては悪性リンパ腫疑いとあった。皮下腫瘤は本当にすぐの皮下なので生検は容易だろう。外科で生検してもらって、組織像をみて今後の対応を検討することになった。これまで見たことのない腫瘤の組み合わせだった。

　三人とも83歳だったが、まあ偶然ですね。アマゾンに注文したザ・タイガース（GS）のベストアルバム（CD）が届いた。沢田研二のベストアルバムを買うかどうか考え中。

多臓器不全

　今日は高校で看護科専攻科の講義があった。血液疾患の講義で、いつものように看護師国家試験問題が解けるくらいの内容をまとめたプリントをくばった。2回分の講義でプリント8枚にまとめていて、試験に直接出る部分を集めれば3-4枚分になる。我ながらつまらない講義だとは思っているが、このやり方で考査試験は全員合格（満点も多い）になるので、勘弁してもらおう。

　83歳男性が地元の診療所から敗血症性ショック疑いで救急搬入された。看護科の講義が終わって病院に戻ってくると、救急当番の外科医から呼ばれた。肺炎と尿路感染症があり、発熱・血圧低下があった。点滴が開始されたためか、診療所で血圧70ということだったが、90～100にはなっていた。Dダイマーが500を越えていた、肝機能が重症肝炎ほどになって、腎不全も加わっていた。感染症からの敗血症性ショック・多臓器不全と診断された。数日前から倦怠感。食欲不振があったが、昨日まで農作業をしていたという。今日は動けなくなっていた。コンピュータの画面でひどい検査結果を見て、どんな患者さんだろうと直接救急室まで見に来た先生もいた。

　ふだん外来は当院の神経内科に通院していてアリセプトが処方されている。あとは降圧薬とバイアスピリン（ラクナ梗塞）が処方されていた。血液培養・尿培養の提出後に抗菌薬を開始して病棟に上げた。先日病棟に上がって1時間後に亡くなった老女と同じようなデータだが、どうなるか。事故で脾臓摘出術を受けていて、家族の派内では肺炎球菌ワクチンは受けているが、そろそろ追加で注射するころだったそうだ。重症脾摘後肺炎球菌感染と思われたが、違うのも知れない（可能性は否定できないが）。

ツ反検査

　病院では入職時の検査としてツ反をずっと行ってきた。昨秋から係り（感染管理室長）になったので、新入職員のツ反の結果が回ってきた。潜在性肺結核としての治療歴のある医師もいた。看護師さんたちはほとんど陽性で、強陽性の人もけっこういる。看護学校でもツ反を行うので、反応が強くなっているのだろう。有症状者、胸部X線で異常を指摘された人はいなかった。これまでどうしていたのかと感染管理の看護師さん（ICN）に聞くと、強陽性の人はQTF検査を行っていたという。ただしＱＴＦ検査が導入されてそれほど年数は達っていないので、ずっと以前からではないのだろう。

　結核病学会の発表では、雇い入れ時のツ反は推奨しないとある。ＱＴＦ検査を推奨するとあるが、現在ではT-SPOT.ＴＢもあるので、要するにIGRAを推奨ということになる。では基礎データとして、全員にIGRAを行った方がいいのだろうか。

　大学病院の感染症科の先生に月1回来ていただいて、感染管理に指導を受けている。ICNが以前聞いたところでは大学病院では入職者のツ反はやっていないそうだ。IGRAをやっているのかどうか、今月末に来られた時に聞いてみることにした。

　結核菌PCR陽性と出た86歳男性は、明日結核病棟のある病院へ転院することになった。同室者や病棟スタッフの検査については、保健所とも相談して進めると報告があった。感染管理の書類にハンコを押すだけの係りだが（これまでも感染症とあまり関係ない先生が立場上務めていた）、できるだけ勉強しておきたいと思って結核の本を2冊買ってきた。

　今日は、施設入所中の84歳女性が高熱で救急搬入された。先々月急性腎盂腎炎で入院していたので再発かと思ったが、尿所見から尿路感染は否定的で、胸部X線・ＣＴで肺に浸潤影を認めて肺炎の診断で入院した。歩行器で歩行できる認知症の方で、病棟で対応に困っていた。高血圧症・糖尿病で循環器科外来に通院している71歳女性が、昨日からの労作時の息切れで午後に受診した。うっ血性心不全かと思われたが、心不全の所見はなく、慢性閉塞性肺疾患（肺気腫）が感染（おそらくウイルス性）で悪化したようだ。胸部CTまで検査したところ、大動脈弓に5㎝の大動脈瘤があった。点滴・入院を希望せず、外来で診ている循環器科医と相談して、抗菌薬内服で経過をみて明後日循環器科外来を受診することにした。大動脈瘤はいずれステント挿入という話だ。

心房細動の抗凝固療法

　製薬メーカーの説明会や講演会で何度か、心房細動の新規経口抗凝固薬（NOAC）の話を聴いてきた。メーカーの話だと、当然自社製品を勧めるので、結局どれがいいんだということになる。それに関した本がほしいとおもっていたところに、「聞きたかった！心房細動の抗凝固療法　ズバリ知りたいNOAC使用のホンネ」池田降徳著（南江堂）が出たので、さっそく購入した。

　最初はNOACの適応である「非弁膜症性心房細動による脳塞栓予防」の、非弁膜症性というのがわかりにくかった。ここでいう「弁膜症」とはリウマチ性弁膜症（僧帽弁狭窄症）で、「非弁膜症性」は動脈硬化や心不全などによるその他の弁膜症（僧帽弁閉鎖不全症・大動脈弁狭窄症・大動脈弁閉鎖不全症）だった。

　また、NOACは弁置換術後（機械弁や生体弁の人工弁）や弁形成術後では使用できない。腎機能障害では、CCｒ＞15ml/分でNOACは使用できるが、低容量で使用する。イグザレルトは10mg/日、エリキュースは5mg/日になる。プラザキサは腎排泄型のため、腎機能障害では使用しない。

　この本では有効性を好むならプラザキサ300mg/日、安全性を好むならエリキュース、利便性（1日1回）を好むならイグザレルトとなっている。自分が処方するのは、軽度に腎障害があるような高齢者が多いので、エリキュース錠（2.5mg）2錠分2かイグザレルト錠（10mg）１錠分１ということになりそうだ。処方する時は必ずPPIを併用する。

　循環器科医も言っていたが、NOACは新規経口抗凝固薬（New/Novel Oral Anticoagulant）の略称だったが、数年経過して新規という言葉がふさわしくないということで、ワルファリン（ビタミンK拮抗経口抗凝固薬）との違いを表現した非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（Non-vitamin K Oral Anticoagulant）になったそうだ。ニューモシスチス肺炎のPCPみたいなものだ。

結核菌PCR陽性

　2か月前から誤嚥性肺炎で入院している86歳男性の喀痰検査で抗酸菌が疑われた。抗酸菌染色で陽性になって、結核菌・MACのPCRと液体培養が追加で提出された。昨日検査会社（SRL）から連絡が来て、結核菌PCR陽性と判明した。

　患者さんの今の状態は、嚥下障害で欠食になっている。誤嚥性肺炎で入院して、肺炎の軽快後に経口摂取を開始してムセがひどくて中止、また肺炎の治療をして嚥下訓練を再開して、と繰り返してきた。担当医は粘り強く経口摂取させようとしていたが、私だったらもっと早く経口摂取を断念していたかもしれない。

　当院は結核病床を持っていない。各病院で1～2床の結核病床を自前で持つようにという、モデル事業に参加するかどうかの話は出ていたが、決めかねていた。現状では結核病床への転院になる。週末の夕方（時間外）だったので、週明け早々に結核病床を持つ病院と交渉することになる。ただ患者さんは抗結核薬の内服自体がきびしい。喀痰培養ではMRSA・緑膿菌・大腸菌ESBLが検出されている。紹介するのも申し訳ない病状ではある。

　病院に1床だけ結核病床を置くべきと思われるが、病院内での合意を得なければならない。県内には1か所の病院しか結核病床がない。当地域で結核病床を置くとしたら、呼吸器内科医が複数いる基幹病院だが、その気はないようだ。

脳腫瘍

　火曜日の内科新患外来に66歳男性が連れて来られた。一人暮らしをしていたが、食欲不振で動けなくなっていた。訪ねた人が気付いて、患者さんの姉に連絡して受診につながった。担当は内科の若い先生だった。脳血管障害が疑われて、頭部CTを施行すると、左側頭葉に腫瘍性病変があった。出血性梗塞で少し時間経過したものとも思われたが、造影MRIを行うと不均一に造影増強を認めた。放射線科の読影はadvanced glioblastoma疑いだった。

　飲み食いできずにいたため、脱水症を呈していた。入院して点滴をすると、食事摂取できるようになった。明らかな麻痺はなかった。年齢の割にはぼんやりしているように思われたが、症状を聴くとちゃんと答えてくれた。受診歴がないが、血液検査で見る限り、特に問題になる異常はなかった（白血球増加は今回の病変によるのだろう）。胸腹部CTで原発巣になるような病変は指摘できなかった。少なくとも肺癌はない。原発性脳腫瘍でいいようだ。紹介状と画像のCDを持って、姉が県立がんセンター脳神経外科外来を受診して相談することになった。

DIC

　昨日87歳女性が救急搬入された。息切れと浮腫という話だったが、搬入されると腰痛を訴えていた。救急当番のは循環器科医だったが、心不全状態はあるとしても軽度で肺炎はなかった。腰痛は少なくとも数か月前からで、今回急に始まったものではなかった。大動脈解離や大動脈瘤破裂はない。

　血液検査で血小板が２万でPT・APTTも延長していた。Dダイマーが580と高値。白血球数18000と上昇して、後骨髄球も認めたが芽球はなかった。感染症によると思われた。Hbが８で小球性だった。腰痛でずっとロキソニンを内服していたので、消化管出血が慢性的にあったと推定された。近くの内科クリニックに通院していて、ふだんの様子はわからない。

　上肢に出血斑がみられた。採血した部位からの出血がなかなか止まらず、10分以上押さえてもまだじわじわと染み出てくる。DICになっていると判断された。肝機能障害があり、消化器科も呼ばれたが、少なくとも決定的に悪化した肝機能でもなく、CTでみる限り肝胆道系に異常はない。重症肝炎からのDICでもない。腹部所見とCTの所見からは、腹膜炎とはいえない。

　血液疾患があるのではと内科に話が来たが、末梢血所見からは判断できない。尿の白血球増加・細菌ありも所見からは、尿路感染症（尿路閉塞とはいえないが、右水腎症軽度あり）から敗血症、DICと進展した可能性を考えた。他の原因があって、膀胱炎もあるだけかもしれないので確診ではないが。

　培養を提出して。抗菌薬（カルバペネム）を投与した。血液型の問題で院内に新鮮凍結血漿などがなく、取り寄せになった。プロテアーゼ阻害薬の点滴を開始した。病棟に上がって病室に見に行くと上肢の出血斑が拡大していた。外来で使用した鎮痛薬が切れて、また腰痛を訴えた。再度鎮痛薬を使用すべきかと思っていた時に、呼吸停止となった。結局入院1時間後に死亡に至る（救急搬入後２時間）という速い経過だった。高次医療機関でも、この経過では厳しいと思う。

進行期胃MALTリンパ腫

　90歳女性が内科クリニックから腹部腫瘤で当院消化器科に紹介された。腹部造影CTで腹腔内に9cmと７ｃｍの球形腫瘤を認めた。担当した若い消化器科医から相談されて、CT画像を見た。右側の９ｃｍの腫瘤は上行結腸を、左側の腫瘤は下行結腸をそれぞれ圧排している。腸閉塞にはなっていない。腫瘤は内部はほぼ均一に軽度造影され、血管と思われる樹枝状構造がある。その他は小～中リンパ節腫脹はなかった。消化管由来の腫瘍とは考えにくく、悪性リンパ腫かと思われたが、2個だけというのは違和感がある。開腹して生検というわけにもいかないので、とりあえず消化管の検査をしましょうかということになった。胃壁が厚く造影されていて、放射線科の読影はMALTリンパ腫疑いとあった。

　上部消化管内視鏡検査で胃底部から胃体部にかけて粘膜浮腫状で襞が退縮していた。生検の診断はMALTリンパ腫だった。限局性胃MALTリンパ腫だと、ピロリ菌除菌ということになるが、腹腔内に巨大なリンパ節腫脹（腸間膜リンパ節だろう）をきたすような進行性のものは考えたことがなかった。それでも治療はまずピロリ菌除菌になる。低悪性度なので進行が年単位で自然寛解する場合があること、根治できる治療がないことから、高腫瘍量と判断された場合に、多剤併用療法や化学療法単独治療を行うらしい。この患者さんはそれに当てはまるが、年齢が90歳（もうすぐ９１歳）だった。除菌以外のことについては、家族と相談して決めることになった。

 

腸管子宮内膜症

　5月2日5連休の初日に44歳女性が腹痛で救急外来を受診した。腹部X線・腹部造影CTで腸管の拡張・消化液の貯留を認めた。腸閉塞（イレウス）に違いなかったが、腹部手術歴はなかった。当直は消化器科医だった。外科医と相談して、絞扼性イレウスで緊急手術が必要とは判断されなかったが、外科で入院となった。5月3日に日直だったので朝病院に来ると、その消化器科医から、イレウスで入院したその患者さんの話を聞いた。子宮内膜症で治療を受けているので、関係があるかもしれないとも言っていた。

　外科では、イレウスチューブを挿入して保存的にみていた。連休明けの5月7日にイレウス状態が解除せず、手術となった。回腸末端がヘアピン状に屈曲狭窄していて、そこで閉塞していた。虫垂は重積を呈していた。回盲部切除が行われた。病理所見では、回腸癒着部に子宮内膜を認め、虫垂・盲腸の漿膜側から固有筋層、一部粘膜下層に子宮内膜を認めた。

　腸管子宮内膜症による腸閉塞だった。症例報告を調べてみた。月経中に発症しているとか、絞扼性イレウスではないにもかかわらず血性腹水を伴う場合には腸管子宮内膜症を考慮すべきとある。術後の経過は良好で退院予定になった。そんな病態があるのかと勉強になった。