ちょっと長文だが、
考えさせられることの多い問題だ。
術中死した生体肝移植提供者のお話である。
4月8日付 CNN.com
Organ donor's surgery death sparks questions 臓器提供者（ドナー）の術中死に浮かび上がる数々の疑問
By Elizabeth Cohen
Lorraine Hawks とその夫 Paul。Paul は Larraine の義弟に肝臓の一部を提供し手術中に死亡した
彼女の57回目の誕生日の夜明け前、Lorraine Hawks（ロレイン・ホークス）と夫の Paul は、ニューハンプシャー州 Pelham で彼らの義理の弟にあたる Tim Wilson のレクサスに乗り込んだ。Lorraine と妹の Susie は後部座席、男性陣は前の座席である。この二組の夫婦はマサチューセッツ州 Burlington にある Lahey Clinic まで車で向かう途中、Lorraine と Paul は Tim を容赦なくからかっていた。
「今日の夕方5時までに、君は共和党員の肝臓を手に入れることになる！」彼らは Tim を冷やかした。「君は Ann Coulter（註：アン・コールターはアメリカの保守系政治解説者、コラムニスト）を好きになる！Glenn Beck（註：グレン・ベックは超保守派のトークショー・ホスト）も好きになる！」
「なわけないっ！」と熱心な民主党員である Tim は異議を申し立てた。共和党員である義理の兄の肝臓のかなりの量を自分の身体にもらったとしても、彼は決して保守派にはならないと彼は断言した。この4人組は Lahey までの45分間のドライブの間、冗談を言って笑った。そしてそこの病院で、その姉妹はお互いの夫にさよならのキスをし、男性たちは手術室に運び込まれた。そこで外科医は Paul の肝臓の60％を摘出し、Tim に移植することになっていた。Tim は進行した肝疾患を患っていたのである。
今から2年前のその5月の午前中、Lorraine は待合室に Susie と一緒に座って、夫の肝臓の一部で義理の弟が治ることを祈っていた。彼女は自分の夫のことも祈っていたが彼のことはそれほど心配していなかった。というのも外科医らは、肝臓の提供には危険がないわけではないが、健康な56才の男性である Paul にとっては安全な手術だと言って彼女らを安心させていたからである。
しかし Lorraine の願いはどちらも叶わなかった。Tim は Paul の肝臓の一部の移植を受けたのち、一年もたたないうちに死亡した。58才だった。そして彼女の夫はまさにその当日、手術室の手術台の上で死亡したのである。
「私たちは夫婦で病院に入り、結局、夫は検視官のトラックに載せられ私は一人で病院をあとにすることになりました」と Lorraine は言う。彼女は弁護士を雇っており、病院に対して訴訟を起こすつもりである。
フロリダ運輸局の電気技術者だった Paul Hawks 氏は、米国で過去25年間に生体での肝臓部分提供を行った4,500人を越える人たちの一人だった。死亡することはまれである。しかし、1999年以降 Paul の他に3人が実際に死亡している。
他の提供者（彼らは1999年、2002年、および2010年に死亡）の遺族はすでに公表しているが、Lorraine が夫の死について論じたのは初めてである。
「彼の心電図が異常だったなんて全く知りませんでした」と Lorraine Hawks は言う。「もし知っていたら決して彼に手術を受けさせなかったでしょう」
「Paul がどれほど心の広いすばらしい男性だったかを皆さんに知ってもらいたいです。Tim に肝臓が必要だと知ったとき、躊躇することなくイエスと言ったのです」フロリダ州 Tampa で障害児のためにスクールバスの助手をしている Lorraine は言う。「彼らに血縁関係はなかったのですが完全に適合していました。そして Tim が健康を取り戻すのを彼に手伝わせようという特権が神から与えられたように彼は感じていたのです」
生体臓器移植は現代医学の奇跡である。米国では合計でこれまで10万人以上の人たちが Paul のように、他の誰かの命を救うために生きたまま腎臓、肝葉、あるいはその他の身体の一部を提供してきた。ほとんどの場合、手術はうまくいく。提供者の死がまれであることは言うまでもないが、様々な重大な合併症が普通に見られるということはなく、起こったとしてもむしろ例外的ではある。
夫が無事に手術を終わることのできなかった少数の一人となってしまった理由を Lorraine がなおさら理解できなくなっているのはそのためである。
'We tried very hard to save Paul ...' 「Paul を救うために全力を尽くしたのですが…」
彼女の夫が手術に運ばれたあと、Lorraine、義父、そして Susie は周辺を少し歩いたあと病院のカフェテリアで軽く食事を取った。Lorraine によると、手術が始まって4時間半ほど経った午後1時ちょっと過ぎに、移植コーディネーターが彼らに話をするために出てきたという。
そのコーディネーターは膝がほとんど触れ合うように Lorraine の横に並んで座り、Paul の止血に手間取っており、専門家の援助を求めていると、まるでささやくように彼女に告げたという。それから約1時間後、そのコーディネーターが再び出てきて、彼女の夫に“不整脈”がみられると言った。
「彼女の様子がおかしかったので、私たちはとても不安になりました」 Lorraine は思い起こす。
コーディネーターの携帯電話が鳴り、彼女はそれに出た。電話を切り、Lorraine の腕をつかんだが、その仕草が彼女には奇妙にうつった。そして5分以内に戻ってくると告げた。
彼女は戻ってくると家族に小さな個別の控え室で待つように言った。義父が叫び声を上げたのを Lorraine は覚えている。「息子に何が起こったんだ！」しかしコーディネーターは何も言おうとしなかった。家族はそこに約40分間待機した。それからコーディネーターは家族にその待機場所からかなり離れたカンファランスルームに行くように言った。
「私たちは顔を見合わせて、これはきっとよくないことだと言いました」Lorraine は思い出す。「私たちは泣きながらお互いしがみつき合いながら歩いていました」
突然、カンファランスルームは医師やカウンセラーや牧師のスタッフで一杯になった。
「Paul を救うために全力を尽くしたのですが…」医師の一人がそう言ったことを Lorraine は覚えている。彼女はひどく泣き出し彼の宣告の残りの部分は聞いていない。それから Paul の手術を行った外科医が、目を赤くし腫らしながらひざまづいて真剣に Lorraine に話しかけた。
「彼女の口が動くのは見ましたが、何を言っているのかは耳に入りませんでした」と Lorraine は思い出す。「私の頭は熱くなっていました」
Lorraine は夫の遺体のそばにいたが、やがて検視官が来て彼を運び去った。彼女によると、その翌日、病院からの人たちが彼女の元を6回訪れ、哀悼の意を伝えながら Paul の葬儀の費用を払った。彼女は彼らと話をしたくなかった。
2、3週後、Lorraine は Lahey Clinic の当時の CEO である David Barrett 医師によるオンライン上の声明文を読んだ。
「Lahey Clinic およびその移植チームは、自分の肝臓の一部を親族に提供中に死亡した男性が亡くなられたことに深い悲しみを覚えます」と Barrett 氏は述べた。「1999年の生体肝移植プログラムの開始以降、Lahey Clinic はこの複雑な救命のための外科的治療を200例以上行ってきました」
この記事を読んで Lorraine はさらに気分が悪くなったと彼女は言う。夫がなぜ死んだのかがここでも説明されていなかったからである。
そして夫の死から約2ヶ月後の7月、食料品の買い物のあと手紙を受け取るために郵便局に立ち寄った。自分の私書箱の中には Massachusetts Department of Public Health（マサチューセッツ公衆衛生局）からの分厚い封筒が入っていた。その中には Paul の手術中に何が起こったのかの詳細が書かれた9ページに及ぶレポートが入っていた。
ようやく自分の疑問が明らかになると彼女は思った。ついになぜ夫が死んだのかを知ることができるのだと。
'Donor ... could not be resuscitated' 「ドナーは…蘇生できなかった」
公衆衛生局（DPH）のレポートには普段見ることのない気分が悪くなるような不成功に終わった外科手術の写真が載せられていた。
同局の説明は、カルテ、手術室での連絡に加え、主治医の移植外科医、その他の医師、看護師、および管理者への2日間にわたるインタビューに基づいている。
Lorraine と Susie がそれぞれの夫にさよならのキスをしたあと、Paul と Tim は別々の手術室に運ばれた。手術が始まって約4時間まではすべてが順調だったが、肝臓からの血液を運び出す静脈が一部損傷し出血が始まった。
Paul の外科医はただちに援助を要請した。さらに多くの医師や看護師が手術室にやってきた。Paul を救うための2時間半の闘いの始まりだった。
一部が裂けた静脈には幅広い損傷があり、医師らはその損傷を縫合したが、その後どこか別の場所から出血が起こっていることに気付いた。出血源を探しているとき、静脈の止血鉗子がはずれ、さらに静脈を損傷した。その損傷を修復していると、別の損傷が見つかった。それらの損傷を修復する間、Paul の血圧を上げるため血液製剤や薬物が投与された。
Paul は持ち直したかに見えたが、その後突然、数ヶ所から出血し始めた。彼の心臓は非常に速く打ち始めた。医師らは心肺蘇生を行い、それもうまくいかないと彼の胸を切開し、心臓を直接マッサージし、拍動を再開させるために心臓に薬液を注射した。しかしそれらはいずれも効果がなかった。
「患者は出血多量により心停止を起こしてたが蘇生できなかった」とそのレポートに記載されている。
Paul Hawks は2010年5月24日の午後3時1分、死亡宣告された。
国内の最大規模の肝臓移植センターの一つであるこの Lahey Clinic のスポークスマン Pamela Johnston 氏はこの州のレポートの詳細に対するコメントを拒否した。Lahey は自発的に約4ヶ月間生体肝移植の手術を休止した。
マサチューセッツ州公衆衛生局は同病院に対していかなる過失も問わなかった。Lahey Clinic は Paul の死について自身の内部調査を行うとともに、外部調査を行うために外部の人間を採用した。CNN からのこれら両方の調査報告書のコピーの要請を Lahey は拒否した。
More red flags さらなる憤り
Lorraine は Tampa の郵便局の駐車場に停めた車の中に座って公衆衛生局の報告を読んだ。失敗に終わった夫の手術の詳細を読んだとき、すべての損傷や出血が誰かの過失によるものか、それともそれらは単に回避できない手術の結果であって統計的にみて時々起こり得る必然的な事象のため Paul が単に不運だったというしかないのか、彼女にはわからなかった。
公衆衛生局のレポートにあった3つの点が新たに疑問を生むことになった。
1点めは、Paul が術前の心電図を受けていたことを彼女は知っていたがそれが異常だったことである。それは彼が以前心臓発作を起こしていた可能性があることを示していたが、その後の追跡検査では彼の心臓への血流低下の証拠は示されなかった。
「彼の心電図が異常だったことは知りませんでした」と、今彼女は言う。「もし知っていたら絶対に彼に手術を受けさせなかったでしょう」
このレポートには Paul が自身の心電図異常を知っていたかどうか、また彼の心臓が十分手術に耐えられるか否かの評価を心臓内科医に依頼したかどうかについては書かれていない。Lahey Clinic のスポークスマン Johnston 氏はこの心電図についての疑問、あるいは Paul の手術や術前検査に対する見解について回答を拒否している。
2点めとして、Paul への輸血に特殊なハイスピード・ポンプが使われなかったことがこのレポートで指摘されている。
2万ドルのこの装置は他のポンプに比べ少なくとも3倍の速さで血液を送りこむ。Belmont Pump と呼ばれるこの装置はアフガニスタンやイラクの戦場で兵士が大量出血の状態にあったとき彼らの命を救ってきた。
Lahey は Belmont Pump を保有している。Paul の手術時、それはすぐ近くの Tim Wilson の手術室内にあった。しかし、2時間半の経過で Paul が出血死したとき、それが彼の手術室まで運び込まれることはなかった
同装置を製作する Belmont Instrument 社社長の George Herzlinger 氏は、「それは持ち運びできます。27ポンド（約12kg）の重さです。運び込めばよいのです」
3点めとして、患者が大量出血を起こしている時に用いられる一連の措置を Paul の外科医がとらなかった状況がこのレポートで示されている。
“大量輸血プロトコル”と呼ばれるもので、外科医に対して、病院の輸血部門に連絡し一連の措置を始動することが求められており、それによって大量出血をしている患者に必要な血液製剤を最も効率的に投与することができるようになっている。
このレポートには、外科医らは、以上の3点―すなわち異常心電図、ハイスピード・ポンプの不使用、そして始動されなかったプロトコル―はいずれも彼の死に関与していなかったと考えていると書かれている。
それでも、同レポートによると違った対応を行っておくべきだったと同病院が考えているという。
現に、Paul の死後、病院スタッフは異常心電図を示す患者を評価する際、“より厳しい基準”が必要かどうかを問題としてとりあげた。また手術室に Belmont Pump があれば“よかった”と彼らは言う。さらに彼らは、輸血プロトコールの発動について職員を教育した。
A new type of surgery 新しいタイプの手術
結局、公衆衛生局のレポートは Lorraine が望んでいた通りには彼女の疑問に答えてくれていなかった。彼女はいまだに、何が夫を死に至らしめたのかわかっていない。夫の死からほぼ2年が経つが、いまだ彼女には心の平穏も幕引きも存在しない。
「公衆衛生局は何がその患者の死の原因になったかを判断する立場にはありません」公衆衛生局のスポークスマン Jennifer Manley 氏は CNN に対する e-mail の中で説明した。「同様に、その死の責めを誰が負うべきかについても調べることはありません」
Lorraine は精神的に疲れていた。妹や息子の支援はあったが、彼女は別の何かを求めていた。
「私はこのようなことを経験した誰か、同じような未亡人と話をしたかったのです」と彼女は言う。
そこで Lorraine は Google に“死亡した臓器提供者”と打ち込んだ。するとすぐに Vickie Hurewitz にたどりつくことができた。彼女の夫 Mike は2002年に死亡した臓器提供者だった。彼女は Hurewitz のe-mail アドレスを見つけ、時間を調整して電話で話をした。
「私は彼女と一緒に2時間泣きました。時にはひどく泣きすぎて話もできないほどでした」と Lorraine は思い出す。「Vickie は私にこう言いました。『Lorraine、ごめんなさい。あなたはひどく傷ついているわ』」
その会話の終わりに Vickie はこう言った。「Lorraine、私の友達に会ってもらいたいの」
その友だちは Donna Luebke だった。Luebke はオハイオ州に住む看護師で、1994年に自身の妹に腎臓を提供している。現在、Metrohealth Medical Center の Center for Biomedical Ethics と Cleveland にある Case Western Reserve University の準学士である Luebke は生体臓器提供の倫理への関心を深めている。
Luebke と話し合ってみて Lorraine は Paul の手術についてそれまで知らなかったことが他にもあることを知った。
米国における肝臓提供者の大部分はお腹に大きな切開を行う“開腹”手術を受けてきた。CNNが入手したカルテによると Paul は腹腔鏡補助下手術を受けている。これは3ヶ所の非常に小さい皮膚切開で行われる低侵襲の手技である。
この“腹腔鏡補助下”手術の利点は患者の回復がきわめて良いことである。一方欠点として、外科医によれば、もし患者が出血し始めたとき、大きな切開部でなく小さい切開部を通して見るだけのため出血源を特定するのがむずかしい可能性があるという。
「特に術者がこの手術に慣れていない場合には発見がさらに難しくなります」と Luebke は言う。
Luebke は、Lahey の外科医には肝臓提供者における“腹腔鏡補助下”手術の経験があまりなかったのではないかと考えていると Loraine に告げた。Paul が手術を受けたとき、この手技は米国で行われるようになってまだ数年しか経っておらず、当時は初めてそれを行う外科医もいただろう。
「急峻な学習曲線があります」と彼女は言う。「それは開腹手術を行うのとは異なる技術パターンです」
Baltimore にある Johns Hopkins University School of Medicine の患者安全の専門家 Peter Pronovost 医師も同意見である。
「外科医が新しい手術手技を試したいと思えば、彼らは躊躇なく行うことができるのです」と彼は言う。「異なる方法で肝臓を摘出することを患者に言わなければならないとする規則はありません。これがリスクの特性を変えることになるのです」
Lahey のスポークスマンは、Paul の手術以前に Lahey でどれほどの数の腹腔鏡下肝提供手術が行われていたかを説明を拒否した。
A widow's regrets 未亡人の後悔
Paul の死から3ヶ月後、コロラド州で Ryan Arnold は自身の兄弟に肝臓を提供した後死亡した。彼の死はメディアの注目を大いに受け、American Society of Transplant Surgeons は声明を発表した。
「生体臓器提供手術は、たとえ経験豊富な術者や手順をもってしても提供者にとってリスクがないわけではない。提供者のリスクを最小限にする努力が常に払われている一方、死亡をはじめとする合併症は常に起こりうる」と同声明は記している。
夫の死からほぼ2年となる今でも、公衆衛生局のレポートと夫のカルテを詳細に読んだ Lorraine は、自分の57才の誕生日に夫を亡くしてしまうというような事態を避けるために何かができていたのではないかと思っている。
別のやり方ができていたのではないかと思うことが一つあると言う。彼女は休暇がとれず手術のときしかフロリダからボストンに飛ぶことができなかった。そのため Paul の術前検査には立ち会えなかった。彼は独りでそれを受けたのだ。
「ああ、そのことをどれだけ後悔したことか。もし同席していたら百万回でも質問していたことでしょう」と彼女は言う。
手術を受けるべきかどうかの適正な決断をするのに必要なすべての情報が Lahey から Paul に与えられていたのかどうか、彼女は今疑問に思っている。
夫の死の7ヶ月後に行われた連邦の Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS：メディケア・メディケイド・サービスセンター）による調査で、臓器提供者への情報提供ならびに保護のためのいくつかの連邦規則をLahey が守っていなかったことが明らかにされた。
これらの規則の下では、臓器提供者はそれぞれ、全国的にもLahey でも、それまでの臓器提供者が術後にどのような状態であるか具体的に説明を受けなければならないことになっている。
Paul が死亡したとき Lahey の外科部長だった Roger Jenkins 医師は、データが、本来あるべき最新のものではなかったことを認めている。
「それは病院の記録管理の書類の山に埋もれていたのです」と彼は言う。
CMS のレポートには Lahey は別の分野でも規則に従っていなかったことが記されている。
移植センターには、提供者のための独立した擁護者となるべく、医師あるいはソーシャル・ワーカーなどの職員を配置すべきとされている。医師の擁護者は、例えば Paul のケースでは異常な心電図所見など提供者の懸案事項を中心に考慮に入れ、被提供者側の懸案事項は考慮すべきではない。というのもしばしば両者の間には利害の衝突が起こりうるからである。
この擁護者が提供者だけを中心に考えることを確保するため、提供者の擁護者と被提供者のチームとの間には“壁”が必要である。しかし連邦の調査官は、Lahey の医師の擁護者が回診に加わり、被提供者のチームによって開催されるミーティングに参加したりしていたことを確認した。
「これは（連邦の）方針に反するものである」調査官はレポートにそう記載している。「生体臓器提供者の権利の保護を保証するための彼らの役割は明確になっていない」
提供者の擁護者が被提供者に関するミーティングに参加すべきでないということは知らなかったと Jenkins 氏は言う。
「同規則に対する我々の解釈と CMS の審査官の解釈が違っていたのです」と Jenkins 氏は言う。「CMS の規定に従わないとする意図など間違いなくありません」
ただ、病院が CMS の規則に従わないことはまれではないと彼は付け加えた。
「もしすべてのセンターが1つないし2つ程度の主要な規則違反の問題すら抱えていないとしたらそれは驚くべきことです」と Jenkins 氏は言う。
CMS によれば、その後同病院は問題点を是正し、約3ヶ月後には連邦の規則を順守しているという。
'A very, very strong faith' 『とても、とても強い信念』
Lorraine は、あの5月の午後になぜ夫が死んだのか、彼女のすべての疑問に決して答えてもらえないだろうと思っている。
悲しみとプライドの入り混じる中で Paul が自分の肝臓の一部を提供する決断をしたあの日のことを彼女は振り返る。それは2009年のサンクス・ギヴィング・デーのことで、二人の成長した息子たちとともに彼らは Tampa の Cracker Barrel（アメリカ東部・中西部の主要なハイウェイ沿いにあるカントリースタイルのレストラン）にいた。
ディナーの途中 Lorraine の携帯電話が鳴った。彼女が電話に出ると Susie が泣いているのが聞こえたので、Lorraine は中座して外で電話に応じた。
テーブルに戻ると Lorraine は Paul と 息子たちにその悪い知らせを伝えた。
「Tim が病気なの。もし肝臓の提供を受けなければ彼は死ぬの」そう彼女は彼らに話した。脳死体から肝臓をもらうことは不可能だと彼女は説明した。なぜなら Tim は重症だったので待機リストで回ってくるほど長くは生きられなかったからである。
「30秒も経たないうちに、夫はこう言いました。『検査を受けてみるよ』」Lorraine は思い出す。「それから息子の Josephも検査を受けると言いました。そうするよう誰が頼んだわけでもなかったのです。彼らはただそう言ったのです」
Joseph の申し出をさえぎって、Paul は、自分がまず Boston に飛んで検査を受け、もし彼が適合しなかったら Joseph が受けるよう言った。が、結局 Joseph の必要はなかった。検査で Paul が“完全に適合”していることがわかったからであると Lorraine は言う。
Paul が移植手術のために Boston に飛ぶ前、夫婦のもう一人の息子 Gene は Tampa 空港で父親を見送った。
「私たちは昼食を一緒にとりました。そして空港の真ん中で僕は彼と抱き合いました。彼は普段スキンシップを大事にする人ではなかったのですが…」と Gene は思い出す。「私は優秀な外科医の手でうまくいくことを祈っていました」
今振り返れば、父親が肝臓の60％を摘出するのに十分健康だったかどうかを移植によって金銭的に利益を得る立場になかった別の医師からセカンドオピニオンを受けるよう進言しておけばと Gene は思っている。
しかし移植手術の前には Paul Hawks はアドバイスを求めていなかったと家族は言う。彼はうまくいくことに期待していた。生体提供者になることは彼の日常の生活で彼が行ってきた善意の延長に過ぎなかったのである。それは、たとえば彼の教会の高齢者たちの家の修理をただで手伝うことと同じだったのだ。
「彼は人々に、日々のあらゆる相互関係の中で自分にイエス・キリストを見てほしかったのです」と Gene は言う。「あの日のランチのとき、リスクは低いのだから自分は死にはしないよと彼は私に言いました。でも彼が死ぬことになるとしても、その覚悟はできていたことでしょう。なぜなら彼は天国に行こうとしていたのですから」
人のために自らの肝臓の一部を提供する…。
提供相手が親子や兄弟ならともかく、
血のつながりのない義兄のためとは…。
恐ろしく頭の下がる立派な決断だと思う。
日本で非血縁者からの生体移植が
どのくらい行われているかは定かでない。
全く健康な人間にメスを入れなければならない
そんな治療の必然性を問うことは
医療の進歩に伴って生み出された新たな
深い悩みである。
しかも、その医療行為がドナーにとって
100％安全ということは決してない。
それでもあえて手術を行うというのであれば
ドナーの命を守ることへの最大限の努力を
怠ってはならないのである。
