バンコマイシン内服＋バンコマイシン点滴静注

　9月末に、精神科病院にアルツハイマー型認知症で通院している79歳が、1週間前から食事摂取が低下して入院した。内科の若い先生が診ていた。

　点滴と嚥下訓練をしていたが、入院1週間後から下痢・発熱が続き、便のCD検査で抗原陽性・トキシン陽性となった。クロストリディオイデス・ディフィシル感染症として、フラジール投与を開始した。

　内頚静脈からCVカテーテルを挿入して（外科病棟に入院していて、外科の先生が指導してくれた）、高カロリー輸液にしていた。発熱の検索として、血液培養２セット（カテーテルからと、末梢静脈から）を提出していたが、結果は陰性だった。

　入院してから抗菌薬の投与はしていない。入院前に抗菌薬が使用されたかどうかは不明だった。内服できないので、経鼻胃管を挿入して注入するしかなかった。

　フラジールが効いていないので、バンコマイシン内服に変更したいと相談された。変更に依存はない。投与後のバンコマイシン血中濃度測定は、と訊かれたが、バンコマイシン内服は腸管から吸収されないので、血中濃度測定の必要はない。勘違い（混乱？）したようだ。

　下痢・発熱が治まってきて、数日間経過は良かった。ところが、また発熱が始まり、CVカテーテル刺入部に発赤があった。血液培養２セットを提出して、カテーテル先端培養も提出していた。

　カテーテル関連血流感染だと、起炎菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌それもメチシリン耐性（つまりMRCNS）が想定されるので、バンコマイシン点滴静注を開始した。翌日、グラム陽性球菌が検出された（菌名はまだ）。

　結果的に、バンコマイシン内服＋バンコマイシン点滴静注になった。ちょっと珍しいが、培養結果が出れば、結果によってバンコマイシン点滴静注は他の抗菌薬に変更になるかもしれない（MSSAの場合のみになるが）。

 

　別のCVカテーテル挿入の患者さんも発熱して、血液培養からグラム陽性球菌が出たので、若い先生はがっかりしていた。最近CVカテーテル挿入を頑張っていて、当方の患者さんで挿入が必要になった時も、やらせて下さい、と言ってくれた。感染管理に注意しても、感染を来す時はあるので、仕方がない。

 

心房細動・心不全

　昨日は新型コロナウイルス感染症の全体会議と本部会議があった。

　全体会議は毎週1回病院全体の所属長が集まり、どちらかというと病院の対応・方針の伝達を行っている。本部会議は2週間主要なメンバーが集まって対応・方針の決定を行っている。

　やはり県内の病院で発生したクラスターが話題に上がって、気を付けましょうという話になった。といっても、来院者に検温、発熱での受診者を他の受診者と分けて、発熱外来で診ること、職員の検温を続けるしかない。職員が発熱した時は、職場に遠慮せずに休みやすい体制をつくるようにする。

　コロナは無症状者が3～4割で、有症状者も発症前2～3日前から周囲への感染力があるので、発熱だけチェックしても、実際はどうにもならない。お互いが自分がコロナに罹患しているとしても、周囲にうつさないように行動する（お互いにマスクする、マスクを外す時は距離をとるなど）を以外にはないのだった。

 

　心房細動・心不全があり、最近浮腫が増加してきた施設入所中の94歳女性が、循環器科の外来受診予約になっていた。昨日は意識レベルが低下（当然、食事摂取できず、歩行もできなくなった）したため、予約日前に救急搬入となった。

　搬入時は意識が回復して会話もできた。頭部CTでは陳旧性の小脳梗塞しかわからなかったが、頭部MRIの拡散強調画像で小梗塞巣が多発していた（散布していたというべきか）。循環器科医から、脳血流低下による分水嶺梗塞かと訊かれたが、これは血栓塞栓が多発しているようだ。

　全身浮腫と胸水貯留もあり（心機能は意外にそう悪くなく、低蛋白血症の影響があるか）、心不全の治療が必要なので、神経内科にの扱いにはならない。（意識回復して会話もできる）循環器科で入院になった。

 

 

尿管結石

　月1回市内の開業医である若い先生に、日曜日の救急外来を手伝ってもらっている。診療科は泌尿器科だが、救急医療も経験されたらしい。内科も外科も何でも診る。

　父親の跡を継いで開業医を継承するにあたり、当院の院長先生に挨拶に来られた。地域医療に貢献したいと言われて、院長先生が土日の内科救急の人数が足りなくて、という話をしたらしい。月1回日曜日の内科救急（それも日当直で）を担当してもらえることになった。

　当初は新しくクリニックを建設していたので、本格的に開業する前だけ手伝ってくれるのかなあ、と思っていた。新しいクリニックができたが、その後も継続していただいている。月曜日の朝まで勤務して、そのままクリニックの診療を開始するのは大変そうだ。

　

　日曜日は発熱外来に3名とそれ以外の受診も数名あり、最近としてはそれなりに来ていた。発熱・咽頭痛、発熱・咳（胸部X線で明らかな肺炎像なし）、尿路感染症の患者さんに、それぞれレボフロキサシン内服を数日分処方していた。（抗菌薬適正使用の点で意見はあると思うが、まあそこはそれ）

　月曜の早朝に右側腹部痛の25歳男性が受診していた。腹部単純CTで右尿管に小結石があり、右腎は軽度の水腎症になっていた。これは専門分野だ。NSAIDsの内服・座薬を処方して、泌尿器科受診としていた。

　

　身体的にも、時間の面でも負担は大きいと思うが、今のところいつまででやめたいとは言っていない。救急が案外お好きなのかもしれない。

　この週末は、施設入所が決まっている地域包括ケア病棟の患者さんたちが、誤嚥性肺炎になったり、食事摂取量が低下したりしていた。タイミングがわるいなあ。

　

　

製薬メーカーのプレゼンテーション

　火曜日に仕事が終わってから、製薬メーカーの支社に行った。自社製品のプレゼンテーションの評価をしてほしいということだった。

　前回は当院の循環器科の先生にお願いしています、と言われたので、これも経験かと思って引き受けた。その先生は気さくで明るい性格で、いかにも頼みやすい方だった。当方は、気さくで明るい性格ではないが、怒ったりはしないので、頼みやすい（御しやすい？）と思われたのだろうか。

　製薬メーカーは「興和」で、製品は糖尿病のSGLT２阻害薬のデベルザ（トホグリフロジン）と脂質異常症治療薬の選択的PPARαモジュレーターのパルモディア（ぺマフィブラート）だった。それぞれを若手のMR２名が病院の説明会でプレゼンテーションする、という設定で行われる。

 

　女性社員がデベルザのプレゼンテーションを行った。真面目なプレゼンテーションで問題はないが、メリハリがあまりないので、伝わりにくい気がする。

　初めて知ったが、製薬メーカーのスライドは会社で制作して監査を受けていて、手作りのスライドを混ぜたりはできないそうだ。また他の製薬メーカーや他社製品をけなしたりはできない。

　折れ線グラフや棒グラフのきれいなスライドだが、印象には残りにくい。客観的なデータを示さざるを得ないが、要するにこうですというスライドが入れられない。

　昼休みなどに病院の説明会に出て、そんなに一生懸命聴く医者もそういないだろう。ある程度面白みが必要になる。要するにこういうことです、と口頭で言うように勧めた。

　SGLT２阻害薬はスーグラ・フォシーガ・ルセフィ・デベルザ・カナグル・ジャディアンスと6種類出ている。教科書的には「SGLT２阻害薬の心血管予防効果・心不全予防効果・腎症伸展予防効果はクラスエフェクトであると考えられている」（そこが知りたい！糖尿病診療マニュアル）とされている。

　ジャディアンス・カナグル・フォシーガは欧米の大規模臨床試験を行っていて、明らかなエビデンスが証明されている。デベルザは日本国内だけの販売なので、大規模臨床試験はない。

　デベルザの「売り」は、半減期が5.4時間と一番短いことで、夜間の低血糖・夜間の尿糖排泄（＝頻尿）が少ない。そこを強調して、「高齢者にやさしいSGLT２阻害薬」として宣伝するのがいいんじゃないですか、と伝えた。もっとも、比較していた半減期が長いスーグラも、思ったほど夜間の尿糖排泄は多くないのだった。

　

　1時間の予定が、デベルザで1時間近くなってしまった（依頼された時はデベルザの話だけと聞いていた）。若い男性社員がさっとパルモディアのプレゼンターションをした。

　こちらの製品は、高中性脂肪血症に対して唯一といっていいような新薬なので、宣伝はしやすいはずだ。この薬があることを伝えれば、たぶん使ってもらえる。

　当方は新患を診ていないので、健診で指摘された高中性脂肪血症の治療を開始することはあまりない。これまでのフィブラート系薬剤を使用していた患者さんで、中性脂肪の下がりが悪い時に、パルモディアに変更している。変更後はより改善している。

 

　1時間半弱で、お弁当を持たされて帰ってきた。医師にプレゼンテーションの感想を聞いて、改善点を探すというのは、いいやり方だと思う。

 

総胆管結石がありそう

　水曜日は内科の別の先生が夏休み分で休んでいた。毎年国内でも南の島（久米島など）に出かける先生だが、今年はどこにも出かけない（出かけられない）ので、夏休みを消化していなかった。仕方なしにといった感じで、10月に残りの3日を飛び飛びに休みにしていた。

　その先生が担当している83歳男性が前日から発熱して、尿混濁を呈していた。排尿困難があり、尿カテーテルが留置されていた。尿路感染症としてレボフロキサシン内服が処方されている。解熱傾向ではあるが、食欲低下していたので、病棟の看護師さんから連絡がきた。

　泌尿器科外来（外部の医師担当）で前立腺癌で治療していた。血清PSAが正常化していたが、直近の値は少し上昇していた。排尿困難は前立腺の問題だろうか。

　病室に行くと、元気に会話できた。昨年肺炎で入院した時に担当して、それ以前にも一過性脳虚血発作で診たので、見覚えのある顔だった。点滴はしたくないというので、水分を多めにとるようお話した。

　

　この患者さんは先月発熱があり、肺炎疑いで通院している内科医院から紹介されてきた。検査で肺炎はなかった。血液検査で肝機能障害があり、エコー・CTで胆嚢内に小結石とdebrisがあった。急性胆嚢炎として治療して、炎症反応・肝機能は軽快していた。

　CT画像を確認すると、確かに胆嚢内に小結石がある。総胆管は拡張していないが、末端に結石があるように見える。肝機能障害も胆道系酵素も上昇して、血清ビリルビンも3.6まで上昇していた。

　総胆管結石がありそうだと伝えて、MRCPで確認するかどうかはおまかせする。

　

　フランスの新型コロナウイルス感染症患者が、1日1～3万人というのはすごい数だ。その何倍かのPCR検査しているはずだから、気が遠くなるようだ。

　県内では数人から10数人で推移していて、このくらいなら県内の感染症病棟を回していける。重症者も幸いほとんどいないようだ。忽那先生がNHKのTVで、高齢者の罹患が増えてきて、それとともに重症者が増えてきていると言っていた。横ばいから増加に転じていくのだろうか。

 

　

病院内クラスター

　県内の病院で新型コロナウイルスのクラスターが発生した。大学病院の感染症科から専門医が派遣されて、調査に入ったと伺った。

　職員が2日ほど発熱して勤務を休んだ。咳は残っていたが、解熱したので病院で出ていたそうだ。担当する病室に細菌感染症で入院していた患者さんがいて、抗菌薬投与で解熱していたが再度発熱した。

　複数の患者さんが入院中に発熱して、職員の中にも発熱がする人が出た。コロナのPCR検査を行うと、次ぎ次に陽性者が出て、10名を超えたのだった。

　職員がコロナを院内に持ち込んだことになるのか、入院した患者が（通常の病気ではなく）実はコロナだったのか、どちらが先なのか判断は難しい。大学から感染症の疫学に詳しい先生が入って調査するそうだ。

 

　入院患者と職員全員を検査すると小規模な病院でも200名以上になるので、検査も大変だ。たぶん1回ではできないので分けて数日かけて行っているはずで、連日数人ずつPCR検査陽性者が出ている。

　勤務している医師は外来でも病棟でも仕事をしているので、ほとんど全員が濃厚接触者扱いになる。とすると、PCR検査は陰性でも2週間は待機の状態になってしまう。大学病院から診療応援（バイト）に行っている医師も、行くのを止められる。外来診療は止めるとして、入院患者の診療は大変だろう。

 

　病院の職員が（ウイルス性の風邪と思われる症状として）発熱した時に、どのくらい休ませるかは難しい。

　濃厚接触者だと、PCR検査をして、陰性でも2週間の自宅待機になる。これは絶対なので問題はない。

　普通はそうではない（濃厚接触者ではない）ので、そのまま自宅で休んでもらう場合、あるいは念のため呼び出して抗原検査またはPCR検査をして陰性の場合、何日休ませるべきか。

　コロナの退院基準は「発症日から10日間経過し、かつ、症状軽快後72時間経過した場合、退院可能する」だが、それに合わせて10日休ませるのは長すぎるか。7日で感染性はかなり低下しているので、それに合わせて7日くらいでいいのか。

　普通の風邪（ウイルス感染）でも、インフルエンザでも、実際に治るまでは1週間はかかる。普通の風邪だと2～3日で治ったといたりしているが、実際は治っていない（感染性もあるだろう）。インフルエンザで解熱後2日経過していれば登校可能、というのも、発症後1週間経過してないこともあり、まだ感染性を残したまま出てきている。

　感染症専門医の先生に訊いたが、病院の事情として許されれば長めに休んでほしいが、人手不足で難しいでしょうといわれた。

 

　また職員が発熱したら、必ず新型コロナウイルスの検査をするのかという問題がある。国民全体の問題としても、今現在は（ウイルス性の風邪と思われる症状として）発熱したら、直ちにコロナの検査なのか。

　また発熱といっても、38～39℃の高熱もあれば、37.0℃前後（37.5℃未満）の微熱もある。ふだん平熱36.0℃の人が36.5～36.9℃くらいになっていたら、発熱ありなのか。（その人にとっては発熱ありなのだろうが）

　今は毎日義務として体温測定をしているので、体温の変化がよくわかるようになった。当方は平熱36.５～6℃だが、ちょっと熱っぽい感じがして測定すると36.8℃だったりする。たぶん心身の疲労か、（新型コロナ以外の）風邪ウイルスにかかっているのだろうが、これで休むわけにはいかない。

 

　

舌癌

　今年の1月に舌癌と診断された94歳女性は、食欲不振で何度か入院したが、その都度点滴で経過をみて退院していた。

　もともと心気障害があるので、入院すると安心するのか、しだいに食べだして2週間くらいで退院する。ご本人も超高齢だが、自宅にいる101歳の夫が心配というのもあり、ずっと入院継続を希望したりはしない。いつも病院に連れてくるお嫁さんの高齢者で、お嫁さんはなるべく長く入院していてほしいらしい。

　今回も1週間前に食欲不振というより、高齢者とはいえ舌癌が進行してきて、飲み込みにくくなっていた。癌の疼痛そのもののひどくなっていた。

　鎮痛薬としては、アセトアミノフェンだけだった。慢性腎臓病でNSAIDsは使用できない。なんとか飲めそうなので、オキシコドンを少量から開始した。

　3日目から発熱・酸素飽和度低下があり、胸部CTで確認すると両側の肺炎がある。抗菌薬を開始したが、微熱が続いて、意識が低下してきた（もうろう状態になったり、少し戻ったり）。

　できる範囲で治療してみるが、今回は最後の入院になりそうだ。オキシコドン20㎎/日内服からフェントステープ1mg貼付にして、レスキューは飲めないので、塩酸モルヒネ持続点滴で微調整することにした。

　今日は家族に来てもらって、個室に移動すること、この時期ではあるが、合わせたい人に連絡して来てもらうよう伝えた。

退院になった心不全

　先週の水曜日の早朝に呼吸困難の88歳男性が救急搬入された。前日の当直は大学病院からバイトに来ている若い外科医だった。（火曜日の日中は外来と救急当番で、その日はそのまま当直をする）

　朝に病院に来た時に、（救急室の前を通るので）救急の受付をしている顔なじみの事務職員から、当直の先生が相談したい患者さんがいます、と言われた。（循環器科は平日日中のみの対応で、内科のように当番制になっていない）

　循環器科の外来に高血圧症・心不全（AR・MR）で、呼吸器科の外来に慢性閉塞性肺疾患（COPD）・肺癌で通院しているそうだ。呼吸器科は、当院の常勤医はいないので大学病院の応援医師が担当している。

　胸部CTで見ると、気腫性変化があり、右肺癌があった。両側胸水貯留と心嚢液貯留もある。炎症反応の上昇はなく、BNPがふだんの120～130から283（pg/ml）と倍増していた。肺の影響もあるかもしれないが、心不全の増悪でいいようだ。

　もう診療時間が開始になるところだった。外来で担当している循環器科医はすでに病院に来ていたので、申し送って循環器科で入院になった。心エコー検査も入れておいたが、結果はEF30％台で、左室はびまん性にhypokinesisで拡張型心筋症相当の心機能だった。後で、「しばらく心エコーやってなかったけど、心機能が低下してたね～」と言われた。

　フロセミド静注から点滴静注が開始されて、症状・所見は軽快していた。6日目のBNPは118とふだん通りになった。そこまではよかった。

 

　今週の火曜日に何だか病棟がもめていて、セクハラという声も聞こえていたが、この患者さんは急遽その日のうちに退院になっていた。

　後で病棟の看護師長に事情を訊くと、最初は看護師さんの腕を触っていたが、そのうち白衣の襟のところから胸に手を入れてくるようになったそうだ（胸もみもみもあり）。3人の若い看護師さんがセクハラ被害に会った。言葉のセクハラもあった。

　認知症で抑制がきかないのかとも思ったが、ベテランの看護師さんにはしないので、ちゃんと区別していた。それを咎めると、していないと言う。

　家族を呼んで事情を説明したところ、すみませんでしたと、あっさり退院に応じた。退院数日後には循環器科の外来で経過を診ることになっている。

 

　　

脳出血

　昨日、地域の基幹病院脳神経内科から脳出血の87歳女性が転院してきた。

　9月下旬に意識障害で通院している内科クリニックから紹介されていた。頭部CTで左視床出血を認めた。急性期を過ぎても意識障害が遷延していた。脳波もみたが、てんかん発作（非けいれん性てんかん重積）ではないと判断されていた。

　経鼻胃管からの経管栄養を朝夕注入していた。嚥下訓練をしていたが、実際は意識障害で訓練にはなっていなかった。

　転院して来ると開眼していたが、また閉眼してしまう。送られてきたCDで画像を確認すると、診療情報提供書には左視床出血としか記載されていないが、脳室穿破していた。

　これでは意識障害遷延は説明できるのではないか。血種が吸収されたような画像はなかったので、明日に頭部CTで確認することにした。

　1～2週間嚥下訓練を行って、経口摂取の見込みがなければ、家族と相談して栄養摂取をどうするか決めることにした。経管栄養継続になれば、経鼻胃管ではなく、内視鏡的胃瘻造設もあるか。（年齢的にはあまりしていないが、この患者さんは見た目が若いので、適応があるのかもしれない。）

 

　糖尿病もあり、DPP4阻害薬のみ処方されていた。転院依頼の情報提供書以外に追加情報提供書も付いて来ていて、インスリンはスケール使用していたが、（きりがないので？）やめたとあった。血糖は高く、インスリン再開を要する。

　転院の依頼の時に尿路感染症（急性腎盂腎炎）を来したので、治療中と言われた。6日の抗菌薬投与で軽快治癒としていたが、炎症反応はまだ高く、尿混濁もあった。尿カテーテル留置は管理上での処置らしいので、朝に抜去して、新しい尿カテーテルで導尿した（尿一般・沈査と培養を提出）。自尿があれば、留置しないでオムツで経過をみることにした。

 

　転院時に娘2人が付き添って来ていた。患者さんの夫は9年前に誤嚥性肺炎で入院していて、「先生が担当でした」、と言われた。退院サマリーを確認すると、1か月おきに3回入院していて、3回目の入院の時は重症で入院3日目に亡くなっていた。

　「母親（患者さん自身）も喉の炎症で先生に診てもらって、専門医に紹介されました」、とも言われた。確認すると、14年前に急性喉頭蓋炎と診断して、耳鼻咽喉科のある病院に紹介したようだ。

　当時はオーダリングシステムのみで、電子カルテにはなっていない。病名と画像は残っているが、紙カルテなので、受診した時の所見も診療情報提供書もそれに対する返事も残っていない。

　この病院に来てすぐに数年間に、成人の急性喉頭蓋炎が続いた記憶がある。年に1～2名くらいだが、病状・病名的に印象に残る。

　そのころ咽後膿瘍の方もいて、当方としたは唯一の症例。耳鼻咽喉科のある総合病院に搬送したが、さらにそこから大学病院に搬送になっていた。頸部大きな傷を残して、無事帰ってきた。

 

 

腸閉塞

　今日は内科再来を診ていたが、地域医療連携室で食事がとれないという85歳を診てほしいという。

　循環器内科のクリニックに通院していて、先週食事摂取が低下して、内視鏡検査の依頼が消化器科に来ていた。今週は消化器科医（当院は1名のみ）が遅い夏休みをとっていて、2週間後の来週の上部消化管内視鏡検査を予定していた。

　消化器科は、週2回の外来応援と、ほぼ毎日の内視鏡検査の応援が来ている。今日は外来応援がなかったので内科にもってきたのだた。内科新患も大学病院からの応援（バイト）だが、ここは常勤医に相談と判断していた。

　昨日水様便少量が2回出て、黒色だったという。嘔気も腹痛もなかったので食事は少しとった。今朝は2回嘔吐して、胃液と少量の食事したものだったそうだ。その後1回少量の水様便が出て、それも黒かったという。

　腹痛はないそうで、腹部はしつこく押しても、圧痛は訴えなかった。直腸指診で薄い黒色の便が付着したが、黄色の便も混じっている。大量の出血ではないようだ（実際検査でも貧血はなかった）。

　この方は30歳代半ばに胃潰瘍で胃切除術を受けていた。胃の1/3は残っているというが、CTで確認すると昔の手術なのでビルロートⅡ法のようだ。

　6年前に心臓血管センターのある専門病院で心臓ペースメーカー植え込み術を受けていた。心電図では心房細動（心拍数は正常域）なので、徐脈頻脈症候群なのだろう。

　さらに３年前にS状結腸癌が見つかり、心臓病があることから、ペースメーカーを入れた病院で手術していた（消化器病センターでもある）。

　水様便は少量なので、腸炎ではなく、腸閉塞で詰まった部位の遠位からちょっとだけ出たと判断された。CTは造影で行いたので、点滴と血液検査を提出して、まず単純X線を見たが、ニボーが描出されていた。

　腎機能は造影検査に支障ないので（以前に造影CTの既往もあったが）、腹部造影CTを行った。腸管のびまん性拡張があり、その一部で腸管の閉塞を疑いところを指摘できた。腸管壁は造影はされていて、造影不良域（血流障害）はなさそうだ。

　抗凝固薬（エリキュース）は内服しているが、心房細動で腸閉塞なので（検査でDダイマーが５と上昇してちょっと気にした、上腸間膜動脈血栓塞栓症も疑っていたが、それはなかった。

　当番の外科医に相談したが、当院外科は緊急手術はできない体制なので、ペースメーカー植え込み術後とS状結腸癌の手術をした病院に搬送となった。

　

　今日は新型コロナ濃厚接触者のPCR検査（保健所の依頼）を10件行った（これが迫っていたので、上記の患者さんは早めに外科医に対応を依頼した）。地域の基幹病院でも12件行っていると聞いた。当地域としては多い方だ。なんでも、自衛隊員で陽性者が出て、その濃厚接触者の検査という話だった。