笑い満載

見放されたのか。

先週の金曜日のリスファックスにちょっとショックな記事が掲載されている。
タイトルは「特定看護師が活躍、存在感ない薬剤師」である。
サブタイトルは「厚労省　試行事業で鮮明に、「やるべき業務しないから」と続く。
来年度に決まりそうな特定看護師の業務試行事業において、特定看護師が服薬指導や処方変更の提案といった薬剤に関する業務を積極的にやらせて欲しいと言うものである。
なかなか言うことが憎い。
「調剤」は薬剤師が行なうという原則論はあるものの、服薬指導などは誰が行うのか明確な規定がないときた。
良くわからないが服薬指導も薬剤師じゃないの…？
と言うか、こんな事言わせておいていいのかとも思う。
情けないかな薬剤師の存在感。
これに対する厚労省の官僚は「本来やるべき業務を薬剤師が積極的に行わないから、看護師に業務を奪われていく」と冷ややかな発言もある。

また、特定看護師の業務試行を検討するメンバーの中には、糖尿病の外来診療において、服薬指導や治療薬変更などの提案を特定看護師に任せているなどの意見も見られる。
この他にも風邪とインフルエンザの見分けや簡易な薬剤の選択・使用なども看護師に任せている医療機関もある。
看護師って凄いなぁ～などと感心していられない。

さらに病院薬剤師のことだと思うが「『情報が上がってこない』といって、医薬品の袋詰めだけして現場に出てこない怠慢がある」といった厚労省からの厳しい指摘もある。
確かに入院して、今まで服用していた薬を取りに来るのも、これからの薬をどうするのかの説明も看護師だったような気がする。
「情報が上がってこない」から仕方ないのかな。
さらに「在宅医療や院内業務を、専門的教育を受けた薬剤師が、なぜ積極的に行わないのか。自分たちを振り返る意識を持っていない。日本薬剤師会や日本病院薬剤師会にも言えることだ」とかなり手厳しい。（リスファックスから）
ここまで言われても現実はその通りかもしれない。

この時期は微妙だ。
調剤報酬を控えてかなりの影響は覚悟が必要となる。
おぉ～さむい！

土曜日は九州での第5回目のネクスト企画であった。
今回はコミュニケーションがテーマである。
薬局内は何となく殺伐とした感じがするところが多い。
コミュニケーションの仕方を教わったことがない集まりだからだ。
一般的な企業であればそれなりの上下関係や横とのつながりも大切であるが、中小の薬局では薬剤師に対し「腫れ物」に触る様な扱いをしている。
それがいつの間にか薬剤師をコミュニケーション下手に作り上げている。
でも、これからはそんな事では薬剤師も勤ならない。
時代は大きく変わろうとしている。

研修では参加者の皆さんの笑顔や笑い声が大きく響いていた。
薬局内でも起こる事に期待している。


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いらぬお節介

人口が減って栄える国なし。

210年度の国勢調査の結果が出た。
10月1日現在で日本に住む日本人の人口は1億2,535万8,854人となっている。
前回調査の5年前に比べて37万1,294（0.3％）の減少となる。
37万人というと長野市、和歌山市、豊橋市（愛知）、一宮市（愛知）、奈良市などがある。
因みに、2005年の実績である。
37万人は5年間で、上記の市が無くなったって事になる。
さらに驚くのは外国人が約164万人いて、約105万人もの「国籍不詳」とされる人もいる。
この外国人のトップは「中国」で、従来の「韓国・朝鮮」を抜いた。
私の住む最寄り駅の「錦糸町」にも、それらしき方々が多く住んでいる。
どの様に調べたのか分からないが「国籍不詳」も凄い。
さすがに、この辺の人数になると「約」が付く。
そして、これらの外国人は年々増加傾向にある。
日本は基本的に移民を受け入れない国のはずであるが抜け穴はどこにでもある。

日本の人口減少とは対照的に世界の人口は増え続けている。
国連人口基金の世界人口白書によると2011年には70億人に達すると言う。
世界人口は1987年に50億人だったのが1999年に60億人となり、何と5050年には93億、21世紀末には100億人を超えるという。
そして、人口の60％はアジアで占めるそうだ。
このアジアに日本の存在は小さい。

人口が増えるのはいいが、その時に食料はどうなるのだろう。
化石燃料は足りるのだろうか。
水も危ないかもしれない。
さらに日本は世界の中の過疎国になっているかもしれない。
国内の主な産業は医療と介護で若者は海外に出稼ぎ。
葬儀屋と墓石屋も大忙し。
子供が生まれると国を挙げてのお祭り騒ぎ。

などと夢がなさ過ぎる。
私も手伝うから子供を産んでよ！

金曜日は九州の少し人里離れた人口36,000人余りの町に出没した。
ご多望に漏れず高齢化率は30％を超えている。
でも、真剣に在宅の訪問薬剤指導に取り組もうとしている。
私のレクチャーが役に立つか聞く方も話す方も真剣だ。
でも、ありがたい。
そして何だか嬉しい。
昨日は博多で九州の若手とネクスト企画で盛り上がった。
彼らの明日は明るいとやりがいを見つけて帰って来た。

手伝いますよ！


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割を食う

泥棒を作るんですか！

私が薬局の経営を任されて間もない頃、日本一の薬局を作ろうと全国各地の薬局を見学に歩いたことがある。
雑誌に掲載された薬局などにアポイントを取り訪問した。
その中の一つで京都の薬局グループを訪問し、研修システムやそれに連動する評価システムなどを教えていただいたことがある。
ひと通りの見学の後、「在庫管理はどの様にしていますか」との質問に「6ヶ月に1度実在庫の確認をしています」と答えると「泥棒を作るんですか！」と「喝」が入った。
6ヶ月に1度では在庫の精度が確保できない。
精度が確保できないと盗まれても分からなくなると言うのです。
確かに！
それから私の在庫管理へのこだわりが始まりました。

それはさて置き、近畿大学医学部堺病院で薬剤の盗難が発生していた。
それも犯人は薬剤部技術科長というから始末に終えない。
そんな記事を見ていて「泥棒を作るんですか」を思い出した。
既に懲戒解雇になり大阪地方検察庁に起訴されている。
何と5～7月にかけて、高血圧治療薬や糖尿病治療薬など58箱、約600万円相当を病院倉庫から持ち出した疑いである。
幸いかどうかは別として向精神薬はなかったらしい。
盗んだ薬剤は業者に売りさばき、そのお金は遊興費に使ったということだ。
なぜこんなばれる様なことをしたのか。
立場が立場なので分からないとでも思ったのか。
責任者にやられたんじゃ発見も難しい。

実は、同じ様なことは私も経験している。
前職で社長だった頃に、ある部門の責任者がOTC薬の横流しをしていた。
1年ほどで約500万円相当にのぼる。
彼はOTC部門から送られてきた元支店長である。
その彼が薬局の名前を使って発注し、違う部署に商品を移動して、かつての自分が担当していた得意先（薬局）に郵送していた。
たまたま転勤させることになり、名前を使われていた薬局長が、転勤を機に今後どうするのか私に尋ねてきて発覚した。
ちょっと隠しすぎて分かりづらいのはご勘弁。

世の中は悪い人がいる。
盗難品と分かっていても買ってくれる。
先ほどの病院の件も私の部下も行った行為は許されるものではないが、それを知っていて買うのも許せない。
600万円相当は薬価だと思う。
約500万は納入価である。
売る時はかなり叩かれたんじゃないのかと想像できる。
安い割りに、割に合わないことだと気づいて欲しい。



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2つの課題と4つの視点

方向性は分かるけど。

先日の社会保障審議会医療保険部会で12年度診療報酬改定に向けた基本方針が示された。
基本的に従来と大差が無いが、12年度は2つの大きな課題を抱えている。
1つは「救急医療などを適切に提供できるように医療従事者の負担軽減」がある。
さらに2つ目は、6年に1度の同時改定を見込んで「医療・介護の役割分担の明確化と連携体制の強化及び在宅医療等の充実」となっている。

後者の具体的な中身として、「在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の評価」があるが、この医療機関に薬局も入っているのであろうか。
もちろんそうである事を願っている。
声を出さないと忘れられてしまいそうな存在が寂しい。

さらに「看取りに至るまでの医療の適切な評価」もある。
いよいよ死に場所も変わりそうだ。
国の予想では医療機関も介護施設も自宅も終末の場として増えると想定していない。
増えているのは「その他」である。
この「その他」とはどこか？
思うに高齢者施設または高齢者住居となる。
これからの新しい終の棲家は高齢者施設または高齢者住居となりそうだ。
これも「在宅」である。

この他に「早期の在宅療養への移行や、地域生活への復帰に向けた取り組み体制の評価」など、薬局が苦手とする分野が多いように思える。
そう言えば、処方せんがない場合の在宅への取り組みとして、医師の指示がなくても、訪問服薬指導の必要の是非を確かめるための訪問についても点数化されると聞いた。
きっとこれは「早期の在宅療養への移行、地域生活への復帰に向けた取り組みの評価」に相当するのであろう。
いくら点数が配点されても「絵に描いた餅」のようになってはいけない。

そして「地域のおける療養の質の向上に向けた在宅歯科、在宅薬剤管理の充実」もある。
あえて歯科と薬剤管理が取り上げられているのには訳がありそうだ。
出来ていないからなのか。
どれだけの薬局が取り組んで行くのか期待したい。

以上が重点課題であるが、4つの視点の中には「効率化余地があると思われる領域を適正化する視点」があり、「後発医薬品の使用促進」は確り改定の視点として残っている。

以上の診療報酬改定の方針等から見えてきたのは、在宅への訪問薬剤管理と後発医薬品への切り替えである。


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下がる、さがる

早くも引き下げの声が聞こえてきた。

アルツハイマー型認知症治療薬の「アリセプト」の薬価がかなり下がるらしい。
リスファックスによると20％ダウンもありえるとか。
11月からは後発医薬品も発売され、関係者の営業力が試されることとなるが、それ以上に薬価の引き下げはMRの努力以外だ。
因みに、未だに良く理解していないがアリセプトは「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」の摘要品目になっている。
それを考慮して通常改定分と加算適用を合わせてもマイナス12％と予想されている。
さらに、これも良く理解できていないが「特例引き下げ」が4～6％加わることになる。
この「特例引き下げ」は2002年度の改定時から導入されているが、02,04年度は4～6％で、06年度には2％上乗せて6～8％になっている。
さすがに6～8％では先発品と後発品との価格差縮小が起き、後発品の使用促進の阻害要因になりかねないとの判断から、4～6％に戻した経緯がある。
それにしても医療費抑制はなりふり構わずである。
と言うことで「アリセプト」は後発品がデビューすることにより、この洗礼を受けざるを得ないこととなる。
今や年間1000億円超の大型商品である。
20％ダウンは200億円の医療費削減効果となる。

これだけではない。
来月から後発品が販売されるが、この後発品は薬価調査の後の販売となる。
従って、現行薬価改定の枠外となる。
と言うことは薬価が変わらないと言うことになる。
新薬に対する後発品の薬価は7掛けがルールである。
単純に「アリセプト5ｍｇ」の薬価を500円（実際には427.50円）と想定すると、後発品の薬価は500×0.7＝350円となる。
この薬価の差は150円だ。
ところが、来年の4月に薬価改定で「アリセプト5ｍｇ」の薬価が20％引き下げられると400円となる。
後発品はそのままなので350円となる。
その差、何と50円では後発品への切り替えは、負担が軽減されますよとは言いづらい。
何だかこの仕組み変ですよね。

それはそれで、これだけ薬価が下がるってことが言いたかっただけです。


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もう一つ

外堀は埋められているかも。

「後発品調剤体制加算」が狙われている。
中医協で調剤報酬が議論されるのは来月と聞いている。
その前哨戦のように21日に後発品調剤率の報告がなされている。
「後発品使用状況調査」の結果速報によると、昨年の6月時点で23.5％だったのが今年6月では24.3％と、わずか0.8ポイントしか伸びなかった。
12年度は30％の命題がある。
その評価はかなり厳しい。
（因みに、この報告書はWAMネットから引き出せます）


その中でも注目は、全ての処方せんの内、後発品への「変更不可」欄に署名がない処方せんが69.0％もあったのに、薬剤師が1品目でも先発品を後発品に変更した割合が8.3％しかなかった。
先発品から後発品への変更はかなり難しいようだ。
と思ってもらえるのか？
その難しい理由に「医師の処方した薬を変えることに抵抗があった」が30.2％もある。
それは仕方ないと言えるか？
一つの参考になると思うが、保健者が行った患者への調査で、「ジェネリック医薬品軽減額通知」を受け取った経験がある患者の48.3％は後発品への切り替えを行っている。
およそ半分である。
それから考えると8.3％は努力不足と言わざるを得ないのではないのか。

さらに「医師の処方した薬を変えることに抵抗があった」との理由もクエスチョンが付く。
後発品への変更を進めるために「一般名処方が普及すること」（46.4％）、「後発品の価格のばらつきや品目数の整理統合」（43.1％）となっており、先ほどの「医師の処方した薬を変えることに抵抗があった」の理由とは結びつかない。
何だか言い訳がましいように感じるのは私だけ。

因みに、「後発品調剤体制加算」の算定状況が出ている。
無くなるかもしれない20％以上（16.8％）、残るかもしれないが微妙な25％以上（16.2％）、きっと継続するだろう30％以上は（24.0％）となっている。

既に結果は出ている。
そして、来月には調剤報酬改定の概要が見えてくる。
皆さんはどう思いますか。

1品くらいなんとかせぇ～よ。


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見えない姿

薬剤師の方が…。

医療的知識は看護師より薬剤師の方が上だと思っていたが、世間の評価は違うようだ。
10月23日の日経新聞の1面に「『診療できる看護師」創設」とある。
以前から取り上げられていた「特定看護師」（仮称）である。
2013年度をメドに救急や在宅医療の現場への導入見込みで、年内に制度案をまとめ、来年の通常国会に関連法案を提出の運びとなっている。
これは、本来は医師でなければ認められていない麻酔注射や投薬などを、看護師に認めるというものだ。
もちろん5年以上の実務経験があり、一定の研修を受けた者となっている。
医師を補助する役割を担い、医師不足の緩和や医療サービスの効率化につなげる狙いとなっているが、看護師からのプッシュが効いたように思う。
薬剤師もかなりいけると思うんだけどなぁ。

確かに何でも医師に権限が集中しているのはおかしい。
診療所では医師はオールマイティーだ。
薬剤師も看護師もレントゲン技師さえも医師の管理下であれば必要ない。
だから診療所には薬剤師がいなくても院内調剤が可能となっている。
実際には調剤に医師の関与などない。
それでも昔からの流で今更変えられない。

さて、この特定看護師であるが、具体的には救急医療の現場で患者の重症度の評価（トリアージ）に必要な処置なども認める方針だ。
これはかなり震災や事故現場では貴重な存在になる。
さらにエックス線やコンピュータ断層撮影(CT）などを使った検査実施の判断、画像の一次的な評価なども可能となる。
その他に電気凝固メスによる止血や動脈採血、超音波検査なども候補に挙がっている。
まさに緊急時の対応だ。
さすがに薬剤師では難しいかな。

在宅医療では症状が比較的安定している患者に対する診療行為を認めるとある。
寝たきり患者の壊死した組織の切除、不眠や発熱などの症状に対する薬剤の選択と使用も任される。
この在宅医療分野だと薬剤師も結構いけそうだ。
今は認められていないが褥瘡に取り組んでいる薬剤師は意外に多い。
ここで薬剤師にも薬剤の選択と使用を認めるべきだ。
さらに不眠や発熱はお手のもの。

「在宅」「在宅」と声だけだったツケがここに来て評価となって露呈しているような気がする。
継続する企業は、儲かる時に2割の赤字部門を作ると言うが、薬局の2割は何だったのだろう。

今朝の東京はもやっている。
自転車で通る蔵前橋から、いつもは東京スカイツリーが見えるが、今日はまったく見えない。
ちょっと残念！


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迷わず

どうするの。

2005年の小泉内閣で決まった70～74歳の医療費の窓口負担を、1割から2割に引き上げる法案が宙に浮いている。
これにより2,000億円の財源が浮く。
にもかかわらず、積極的なのは厚生労働省の役人だけだ。
政治家は「さわらぬ神にたたりなし」の構えでズルズル引き伸ばしである。
これでいいのか。
2005年に決まったことなので、かれこれ6年が経過しようとしている。
「悪法も法なり」って言うじゃない。
この窓口負担が悪法とは思えないが、政治家の票取りには関係しそうだ。
なんとも情けなさを感じる。

ご存知のように、医療費の窓口負担は現在69歳以下が3割（乳幼児は2割）、70歳以上は1割（現役並みの所得がある人は3割）となっている。
これが正式に2006年に成立した医療制度改革法で、5年かけて70～74歳の窓口負担を2割に移行するとある。
今が、その時である。
どうする。

年内に編成する来年度の診療報酬・介護報酬の同時改定も暗礁に乗り上げた格好だ。
どじょう総理は、診療報酬について「マイナスはない」と言っていたそうだ。
タバコが嫌いな大臣も「少しでもプラスに」と就任早々に公言した。
これを受けて医療関係者は微笑んだことであろう。
がしかし、そんな状況ではない。
先ず、介護では職員の待遇を維持するために、補正予算を組んで創設した1人当たり15,000円の給付問題がある。
この財源は年間1,900億円あり、来年3月末でなくなる。
その補填として介護報酬の2％アップが必要となる。
これも手当がない。
これらは社会保障費として同じ枠内である。
介護報酬を最低でも2％アップし尚且つ診療報酬も「少しでもプラスに」など、どの袖を振るというのか。

どちらにしても期待してはいけない。
政治家の口先に惑わされてもいけない。
確り前を向き、あるべき姿を追い求めることが必要だ。
目先に囚われない経営が求められる。

一緒に考えましょう！


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あととり

昨年に引き続き。

商店街の経営指導が始まった。
今回も薬局とはまったく関係のない業種である。
しかし、小売業としてはどの業態も同じ様な悩みを抱えている。
薬局とは関係ないと書いたが、同じ様な状況にあるのは、長年やってきた街の薬局も同じである。
思い起こすと私が大学時代（30数年前）には、同級生に薬局の息子が多かった。
彼らは私の様な貧乏学生とは異なり、比較的に裕福で何かとお世話になってものである。
そして、彼らのご自宅に遊びに行くと豪華なご馳走にお酒が進んだのを覚えている。
大学を卒業して30数年が経過した現在はどうなっているのか。
まさに今回の商店街の個店さながらに厳しい経営を強いられている。

先日伺った青果店は2代目だそうだ。
20年くらい前までは年に2回くらい海外旅行に行けるほど儲かっていたらしい。
今では日々の支払いに追われている。
自分たちの給料は出ないとぼやく。
この商売は自分たちで止めるそうだ。
子供たちには継がせられない。

家を継いだ同級生の薬局も、子供たちには継がせたくないと考えているだろう。
子供たちも親の苦労を見て継ぎたいとは思わないのではないか。
先日も大手調剤薬局の第1四半期報告が発表になっていたが、例の「調剤が好調で」が目立つ。
いつの時代にも時代の流と共に自らの変化が必要だ。
商店街にあった街の薬局は、世の中の変化に気づくのが遅かった。
調剤と言う新しい業務に乗り遅れた。

この「調剤が好調で」がいつまで続くのか…。

そうそう！
グローウェルHDが「Tポイント」の導入をするそうだ。
ご存知のように普及率は非常に高い。
日本人の4分の1強に当たる3,841万人が会員とか。
因みに、私は持っていない。
調剤市場は気が付かないうちに侵食されつつある。

この「調剤が好調で」がいつまで続くのか…。


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気になるメール

知り合いから…。

アメリカからちょっと興味深い報告が来た。
2012年度からe-mailで病院から処方せんが薬局に送れるようになる。
90日分の処方せんは町の薬局ではなく卸でも調剤でき、宅急便で配達できるようになる。
服薬状況を薬剤師は確認しなければならなくなり、飲み残している薬剤は医師と協議し、次回からの処方せん発行時に、対策を記入することになった。
服用していない薬剤は3ヶ月で切らなければならないシステムも動き出す。

便利な世の中になった。
どこにいてもメールが飛んでくる。
知人がハワイで医療関係の研修を受けている。
彼から断片的なメールが届いた。
それが上記の内容である。

e-mailで処方せんが送られると言うのは時代の流じゃないか。
FAXがe-mailに置き換わったようなものだ。
日本でも電子処方せんが実験的に実施されている。
要はあらかじめ予製して本物の処方せんと照らし合わせ確認してOKとなる。
アメリカでは異なる方法かもしれないが。

次の卸でも調剤が出来るのは猛反対にあいそうだ。
今でさえも卸が薬局を展開することに反対している。
いいじゃないの卸も元は薬局なんだから。
先祖還りしただけだ。

薬剤師が服薬管理をするのも無駄の排除につながる。
問題はどの様に管理するかである。
「朝食後にお飲み下さい」に「分かりました」と返事が来る。
ちゃんと服用していると思っていたら、実は朝食は食べていない。
従って、朝食後の薬は全て残っている。
そんな事ってありませんか。

こんなメールを送ってきたのは11月のHSEセミナーで講師をお願いしている方だ。
最新情報も含めて何が飛び出すか楽しみである。

因みに彼曰く、世界的にワンドーズは認められていないと言っていた。
世界の常識、日本の非常識とは良く言ったものだ。


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