厳しい投資

オンライン請求は厳しいですね。
ベンリー薬局でもオンライン請求を始めなければなりません。
先ずは、レセコン以外のパソコンが必要となります。
安いのを見繕ってもらって７万円程度かかりました。
さらによく分かりませんがセキュアーネットワークとやらで４万円弱必要です。
合わせて11万円なり！
設定は、善意ある友人が出世払いでやってくれました。
これも業者に依頼すると、それなりの料金がかかります。

医師会などは廃業になると騒いでいますが、薬剤師会は何も騒いでいません。
これは儲かっているからでしょうか。
それとも無抵抗攻撃でしょうか。
薬局も廃業になるところが出てくると思います。
オンライン請求をやるためには、レセコンの導入から始まります。
さらに、パソコンが必要となると、これは事件です。
最近は、１台でレセコンもオンラインも可能なシステムもあるとか、ないとか。
面で処方箋を受けている薬局にとって厳しいと思います。
長期投与で確実に処方枚数は減少傾向です。
尚且つ、在庫は1500～2000種もあり。
期限が切れたと泣いています。
ここにどうやって投資が出来るでしょうか。
将来に明るい兆しが見えるならともかく。
薬剤師会を支えている歴史のある薬局が、姿を消す日も近いような・・・気がします。

暗くしているのは私の書く内容でしたか？？

やっぱり！

やっぱり！
乳糖単独の処方箋が出た。
服用時は寝る前である。
この方にはマイスリー5ｍｇの眠剤が既に出ている。
ひょっとして…
乳糖1ｇを分包して高齢者施設にお届けする。
何の目的で乳糖が処方されているのか興味津々である。
施設ではご本人ではなく、管理している方にお届けし、薬についても説明する。
多少の認知症がある方が多いからだ。
「乳糖は寝る前になっていますが、眠れないのでしょうか？」
「そうなんです。玉の薬より粉の薬の方がよく寝れるんだそうです」
やっぱり！
「この薬はよく効くので、飲み過ぎないように注意してください」と服薬指導をしてくる。
お互いに微笑み合いながら帰ってきた。

偽薬は眠剤だけではない、メチクールが便秘に、ビタノイリンが頭痛時に出ているケースもある。

こんな時はいつも飲みすぎに注意を呼びかけている。

怒られちゃった！

「勝手に算定されては困ります」
ケアマネさんから電話が来る。
実は、1月に算定した居宅療養管理指導について、担当のケアマネに指導内容を送ったのだ。
特に必要事項ではないが、知らせておいた方がいいと判断して、2月も中ごろであったが文章で送付した。
その結果電話がかかってきた。
ケアマネさんはケアプランに記載しなければならないとお冠である。
しかし、いくら調べてもケアマネジャーへの事前承認も事後報告も義務付けられていない。
前回も書いたが、国保の担当者もケアマネの件は了解済みである。
そうは言っても、険悪な雰囲気である。
ここは大人の判断で丁重に謝罪する。
一種のクレーム処理のようなものだ。
少しテンションが納まったところで、居宅療養管理指導について説明する。
薬剤師のこの取組には、医師の指示と情報提供は必要であるが、居宅介護支援事業所への情報提供等は努めるようにとあることを伝える。
また、国保連の請求においても居宅介護支援事業所を、記載する必要はないことを確認したことも伝える。
もちろん要介護者の給付限度額に含まれないことも伝えた。
納得がいかないようであるが、ふてくされても困る。
先ずは、連絡が遅くなったことを謝りながら、ご機嫌を直してもらう努力を続けた。
患者（利用者）の利益が一番優先である。
どちらにしても居宅療養管理指導は関わりあう方々とも調整が必要である。

ここら辺の調整は全国共通である。
薬剤師会が何とかしなければいけないのではないか。
薬剤師会を支えているのは“街の薬局”である。
ここが生き残るためにも「在宅」に対する道筋をきちんと付けるべきである。

ここでもやはり認知度の低さを実感する。

梅香る季節の大雪！

次の経営を担うネクスト経営塾を開催する。
実は、九州で1泊2日のちょっとハードな研修を行なってきた。
参加者は、若手の経営者や近々中に独立を予定している者、会社を引き継ぐ者や会社を担う管理職である。
いずれも夢と希望に溢れた積極性ある方々が集まった。
今回の研修目的は4つある。
・会社組織を理解し、組織運営のコツをつかむ。
・コミュニケーションスキルを活用した、新しいタイプのリーダーシップを習得する。
・経営環境を分析し戦略・戦術を考える。
・実践行動目標を持つ　　である。
土曜日の15時から始まり19時まで第一ラウンドが始まる。
ここでは研修における「知識と気づき」を重点的に、チームごとに話し合いながら理解を深めてもらう。
経営者の役割や資質、会社組織の仕組みやライン＆スタッフの役割、ＰＤＣＡサイクルの回し方などなどである。
さらに、成長期のリーダーシップと低迷期のリーダーシップのあり方から、新しいタイプのサポート型リーダーシップの必要性を説明する。
これらをアクションラーニングとソリューション・フォーカスの手法を応用して体験から学んでもらう。
特に強調したのは「質問の効用」である。
質問は問題・課題の共有や共感はもちろん、問題の本質も明確にする力がある。
また、質問からスタッフへの気づきを引き出し、管理者育成にも効果がある。
第一ラウンドの最終は、薬局を取り巻く経営環境をいくつか出してもらう。
出てきた内容をそれぞれのチームに担当を決めて終了となる。
ここでいったん小休止とし、小料理屋で懇親となる。
何だかんだ一杯やるのがコミュニケーションには最適である。
ガソリンも入り参加者の口も軽やかになる。
が、しかし本日は研修である。
小料理屋の滞在時間2時間弱はあっという間に過ぎてしまう。
この後は、ホテルの近くにあるローヤルホストで、先ほどのテーマについてディスカッションをお願いする。
第二ラウンドの始まりである。
無責任な私はネオン輝く夜の街に消えてしまった。
このラウンドは2時間ほどかかったようだ。
お疲れ様です。
でも、さすが若手同士ガソリンが切れる前に、再度注入しに出かけたそうである。
さてさて、明けて翌日は宿題の発表とコメントとなる。
一つのテーマからいろいろなことが想定され、外部環境の分析には最適となった。
昼食の後は、利益を上げる方法をみんなで模索する。
ここで出てきた課題は「在宅」となる。
ささやかではあるがベンリー薬局の活動状況などもお話しした。
内容が多岐に渡り少し消化不良になったかもしれない。
そこは私の熱意とご理解願いたい。
長時間では合ったが、充実した時間が過ごせた。（私が）

お蔭様で、次回を望む声が北海道に戻ってから聞こえてきた。
何ともありがたいことである。

帰りはあいにくと猛吹雪で、東京からの乗り継ぎ便が大幅に遅れた。
尚且つ、千歳空港に着くといつものバスが高速道路通行止めにより不通とある。
汽車も遅れていて家にたどり着いたのは12時を少し過ぎていた。
九州は梅が咲きそうになっていたのに…

簡単だけど難しい

介護保険請求は簡単だけど難しい。
さて、いよいよ介護報酬の請求になる。
先ずは国保連に出向き請求方法を聞きに行く。
担当の方が親切に対応してくれる。
本来は伝送（古い言い方ですね）による請求だそうだ。
でも、手書きでも受け付けてくれる。
手書きは国保連で打ち直すそうだ。
この伝送もＩＳＤＮでなければならず、光回線ではダメなんだそうだ。
（知識不足のため、この情報は確かではない）
システムを変えるには相当の費用が要するとのことで、当面は今のままで継続になる。
だから介護保険用にシステムの導入は待った方がいいと薦められる。
それはさて置き、言われた様にレセプトを作成して、先ずは提出前に点検してもらうこととなる。
そこで、「あぁ～、これは500円じゃないですね」
ナニ！　利用者負担の500円じゃ足りないと言うのである。
「札幌市は乙地になるので1単位が10.18円か10.12円になります」
「どちらになるかは国保連のホームページで確認してください」
えぇ～　なんでここでわからないんだ。
そうなると、事は面倒だ。
契約書も重要事項の説明も全て書き直しと共に、再度了承と印鑑が必要になる。
さらに、500円いただいた先には509円となり、9円の追加分をもらうこととになる。
また、レセプト用紙の中ほどに居宅介護支援事業所を記載する蘭がある。
ここにも担当ケアマネジャーの所属を記載するように依頼される。
ケアプランに記載されていないとダメだと言うのである。
えぇ～　ケアプラン関係ないじゃない。
これは事件である。
担当ケアマネジャーには報告はしているが、ケアプランに記載する必要はないと思っていたのである。
ケアマネジャーには電話でケアプランには関係ありませんのでとも伝えている。
今更、ケアプランに記載して下さいとは言えない。
ここは冷静に原点に戻って、調べ直してみることにする。
先ず、500円の件であるがネットで見る限り全国一律1単位10円となっている。
居宅療養管理指導とレンタル料金の単位は10円である。
よく考えると医療保険との整合性が取れないので当たり前と言えば、当たり前である。
かくして居宅療養管理指導は500円に決定！
次は、ケアプランの件である。
これもケアプランに含まれるサービス支給基準限度額外である。
従って、ケアマネジャーの裁量外となる。
ご存知のように居宅療養管理指導に医師、薬剤師やその他によって少し異なる。
医師の場合、ケアマネジャーとの連携が重要となり、薬剤師の場合は医師と連携が必要となる。
医師の場合はケアマネジャーとの情報が必要で、薬剤師の場合は医師との情報が必要になる。
ケアマネジャーとの連携は望まれる程度である。
かくして、ここでも関係なさそうだ。
早速、国保連の担当者にその旨を伝えると「すみません、勘違いのようでした」とさ。
ここでもやはりレアケースであることを実感する。

もう少し認知されるように、みんなで取り組もうよ！

タテとホコ

問題はさらに続く。
一つはケアマネジャーが居宅療養管理指導について認識が薄い。
介護計画の一環で介護給付限度額の範疇かと思われ、他のサービス提供が減ることを危惧される。
これについては別枠であることを理解してもらうのに少々時間がかかった。
それと医療機関の対応も同じである。
制度自体を知らないところが多い。
と言うよりも４件中全ての医療機関が知らなかった。
それだけ薬剤師が在宅に関与していないと言うことであろうか。
もう一つは制度の複雑さである。
先ず、医療保険と介護保険で若干異なることがややっこしい。（これは方言かな？複雑って意味です）
特に、新しく出来た居住系施設入居者等の扱いがややっこしい。
基本的に居住系施設入居者等は介護認定を受けて入所している。
従って、医療保険で算定する入居者はいない。
にもかかわらず…点数をつけてどうするんだ？

国保連合会の調剤報酬担当者に聞いてみた。
確認した内容は以下である。

「在宅患者訪問薬剤管理指導料　500点」について
1. 居住系施設入居者等における算定について、グループホーム、特定施設などの入居者は介護保険の居宅療養管理指導費で算定するのでしょうか。入居者は原則皆さん要介護者で、介護保険の需給を受けております。その場合、介護報酬の500単位として、2回目以降は300単位で、介護保険として請求したらいいのでしょうか。
2. 高齢者専用賃貸住宅及び有料老人ホーム（特定施設は除く）への訪問薬剤管理指導は、介護保険の認定を受けている場合は、居宅療養管理指導費。認定を受けていない場合は医療保険として算定していいのでしょうか。その場合は350点となりますか。
3. 上記の高齢者専用賃貸住宅及び有料老人ホームに登録されていない、高齢者が多く入居している一般的なアパート及び高齢者が多く入居している下宿の場合、居住系施設入居者等に当てはまるのでしょうか。
4. その場合、居住系施設入居者等はどこで区分したらいいのでしょうか。

いろいろ調べてくれたが、結論は介護報酬についてはわかりませんとなる。

ここは薬剤師会に確認してみることにする。
薬剤師会の答えはここでもはっきりとした答えは返ってこなかった。
せっかくなので介護保険では重要事項の説明と契約書が必要となるが、医療保険はではどうか聞いてみた。

それは医療保険では契約書が要らないということである。
これだけが成果となる。

すばらしい即答

先日、雪積もる札幌から所用があり九州まで行ってきた。
その日は15ｃｍほどの積雪があり、目覚めと共に雪かきである。
かじかむ手を温めながら、雪祭りの雪像が気になる。
大きなお世話だが、せっかく観光できた人に満足して帰ってほしいのは、道民の願いである。
さてさて、なぜ九州かはまた後日お知らせするとして、その九州の友人から貴重なアドバイスを得る。
「通院が困難なもの」のＱ＆Ａが出ていると言うのである。
さすがである。
彼は卸のコンサルタント部門の担当者である。
平成20年3月28日付の厚生労働省保健局医療課から「疑義解釈資料の送付について」の「（問86）在宅患者訪問診療料を算定できない通院が容易なものとは、どのような患者か」
「（答）年齢、病状等によるため一概に言えないが、少なくとも独歩で家族等の助けを借りずに通院できる者などは容易であると考えられる。」とある。
と言うことは、一人で通院が困難な状態を言うことになる。
これで問題は解決した。
この件について、私が質問したら、彼は即答してくれた。
うぅ～ん、たいしたものだ！

さて、前回の話は続く。
訪問計画の日がやってきた。
事前に、独居の場合はヘルパーが来ている時に、または家族と同居の場合は家族にも立ち会ってもらう。
一通りのチェック項目に従い、会話の中から確認していく。
ベンリー薬局ではボックスによる管理をさせてもらっている。
さらに、１錠でも分包し他科受診分の薬はホチキス止めを行なう。
尚且つ、服用時点ごとに色分けをしている。
以前にも書いたが、朝は赤、昼は黄、夕は緑、寝る前は青となっている。
何事も人手が入ると整理されてくるものである。
介護している高齢の奥さんは比較的に話し好きである。
何が言いたいのかポイントがつかめないまま長話しが続く。
腰を上げるとお茶を入れるといって、奥に行ってしまった。
高齢者の時計はゆっくり動いている。
熱いお茶をやけどしながら飲み干し、何とか切り抜けて帰ってくる。
仕上げは医師への報告書である。
訪問計画書に確認する薬剤名が書いてある。
先ずは、この薬剤について報告し、服薬状況や生活状況なども書き添える。
読む側に立ってポイントとしてまとめて提出する。
この時に次回の訪問計画書も作成して送付する。

何もわからないままにとにかくやってみた。
第二段階も無事終了する。

ほっ・・・！

未認知

居宅療養管理指導はレアケースか？
介護保険を受給している患者さんから処方箋が来た。
担当のケアマネジャーからの紹介である。
いくつかの医療機関から薬をもらっていて整理がついていない。
また、通院介助を受けていて医療機関で待つのは仕方ないが、薬局で1時間以上も待つのは困るというものである。
もちろん本人の体力的な問題もあるが、介助している側にとっても大きな負担になっている。
患者は軽度の認知がある場合が多く、調剤も一包化を依頼されるケースが多い。
そうなると1時間半から2時間近くも薬局での待ち時間を要することになる。
かくして、ベンリー薬局に居宅管理指導の依頼がやって来る。
ここで問題は、居宅療養管理指導も在宅薬剤管理しても、算定要件に「通院が困難な要介護者等又は通院が困難なもの」とある。
これは外来に来ている患者は算定できないと言うことか？
それとも自力で通院が困難なものと解釈していいのか疑問である。
公の文章は理解に苦しむ。
どこにも外来受診をしていないものとは記されていない。
また、訪問診察を受診しているものを対象とするとも記載されていない。
困ったものだ。
先ずは、訪問することにする。
介護されている方が一人の時間帯を避けて、ヘルパーサービスなどを受けているタイミングをみて自宅にお邪魔する。
ヘルパーに確認しながら介護者の状況を把握する。
予想通りいくつかの紙袋（薬袋）に分包された薬が無造作に入れられている。
本人にちゃんと飲んでいるか確認すると、ちゃんと飲んでいると言う。
ヘルパーに聞いてみると、いつも薬は残っているらしい。
理解できるかどうか不安ではあるが、居宅療養指導サービスをヘルパー立会いの下に説明する。
わかったかどうか確認は難しいが、重要事項の説明と契約書に記名、押印は快くしてくれた。
介護保険番号も確認して、ケアマネジャーに報告する。
次に、受診している医療機関に本人の希望を伝えて、患者の情報をいただきに行くが、これがまた苦戦する。
窓口で居宅療養管理指導を説明するが、なかなか理解してくれない。
診療報酬の解説書を見ても出てこない（どこかに書いてあると思うが…）。
しばし時間を要しながら、やっと理解して後日送付されることとなる。
これらを踏まえて患者情報の整理と訪問計画書を作成する。
出来上がった訪問計画書は一部保管し、もう一部は医療機関に送付する。
これで第一段階は終了となる。
但し、問題は「通院が困難なもの」である。

まぁいいか・・・

余分三兄弟がやって来る！

スイッチ推奨候補成分のエパデールがスイッチされる。
新製品に行き詰ると、従来の販路から新しい販路の開拓が必要になる。
これもそんな感じだろうか。
だいたいスイッチ推奨候補成分などと紛らわしい表現を使わず、ストレートに処方薬から外してはどうか。
とは言っても、それでは中小の製薬メーカーがなり立たない。
過去の財産を切り売りしないとやっていけないのも現実だろう。

世の中は不景気ではあるが、食生活はそう簡単に変えられない。
何だかんだ生活習慣病は増えるだろう。
「余分三兄弟」の宣伝を知っていますか。
これはなかなか面白い。
三兄弟とは脂肪・糖分・塩分である。
脂肪、糖分は太った男性で、塩分は痩せ型である。
上手く表現されているような気がする。
なぜ兄弟で、男性なのかわからないが、その内に「余分三姉妹」が出るのを楽しみにしている。
そういえば、既にお笑いでそんな感じのがいたかもしれない。
こんなコマーシャルが出てくるくらい、食生活は生活習慣病の大きな要因である。
もちろん運動も大切であるが、これがいくらやっても消費しない。
私は毎朝（たまにはサボる）ささやかな筋トレとストレッチをやっている。
お蔭様で不規則な食生活にも負けず、体重は標準体重を維持している。
実は以前(1年前)に比べると3Kgも引き締まったのだ。
不景気は体重にも影響するようだ。
それはさて置き、生活習慣病は後々の各種疾患のもとになる。
医療費を抑制する上でも、生活習慣病対策は欠かせない。
昨年から実施されたと思うが、「特定健診・特定保健指導事業」もその一環である。
でも、どこでやっているのか実態として分からない。
セルフメディケーションなどと聞こえはいいが、医療機関に行かずに自分で治せといっている。
いわゆる自己責任だ。
スイッチ推奨候補のスイッチは押された。
これからますます増える生活習慣病に、スイッチＯＴＣがどこまで自己責任で対応できるのか、間違った知識と使い方がされないことを願う。

さてさて、腕立て伏せも50回が限界かなぁ～　ふぅ～