人見知り、それとも内弁慶

お金がかかるので要りません。

あるセミナーで、「薬局・薬剤師はもっと在宅に出ましょう」などと話をした。
するとセミナー終了と共に１人の60代の女性が近づいてきて「在宅をしようとしたらケアマネジャーが『お金がかかる』と言って患者を説得して断られた」と訴えてきた。
この患者のかかりつけ医師もご本人も「お願いします」と言っているのもかかわらずである。
そのせいではないが２ヶ月後に、その患者は亡くなったそうだ。
薬剤師の在宅訪問を阻む要因のひとつに、マネジャーの同意が得られないことがある。
ケアマネジャーの存在は介護保険の利用者にとって影響力が大きい。

なぜケアマネジャーは薬剤師の訪問を拒むのか。
１つには患者の負担の問題がある。
１回の訪問で503円の費用負担かかかる。
来年の8月からは年金所得が280万円を超える様な高齢者は2割負担になる。
なおさら「居宅療養管理費」が遠のく。
さらに、来年の介護報酬改定で「居宅療養管理費」が「在宅患者訪問薬剤管理指導料」と同じになるかもしれない。
そうなると個人宅は650円となり、その2倍となる。
その理由かどうかわからないがケアマネジャーの年収は300万円程度だと思う。
そのケアマネジャーにとって、薬剤師が薬を届けるだけで503円も取るのは、利用者負担が大きいと考えているようだ。

もう1つは、ほとんどのケアマネジャーが薬剤師は「薬を渡す人」と思っている。
中医協の資料に「在宅で薬の事で困ったときにだれに相談しますか」と言う資料があった。
1番はかかりつけ医だった。
2番は看護師、3番はケアマネジャーで、薬剤師はほぼ番外だった。
1番の医師は何となく理解できるが看護師では薬の事は分からない。
ましてケアマネジャーでは全くと言っていいほど知らないと思う。
資格を取得する上で薬の勉強などほとんどないからだ。
因みに、この資料をかなり時間をかけて探したが、何処に行ったのか見つからなかった。（残念）

先日も書いたがどうも薬剤師の在宅での姿が見えてこない。
また、在宅療養のキーマン（メン）であるケアマネジャーとの連携も薄い。
ここは薬剤師会としてケアマネジャーとの地域包括ケアの在り方を話し合うべきじゃないだろうか。
実は、少し前まで日本介護支援専門協会の会長は薬剤師だった。
今は退いているが、地域において薬剤師とケアマネジャーの連携が必要だ。
もちろん訪問看護師とも連携は必要だ。
こんな活動から薬剤師業務の”見える化”も始まるんじゃないだろうか。





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残りわずか

多少もらっても足りない。

東京都内の私立大学が2015年度に、地方出身者向けに返済義務がない「給付型」補助金を出すところが増えている。
経済面で厳しいのか東京の私学に進学する高校生が減っているそうだ。
そこで経済負担を軽くして全国から優秀な学生を集める。

ここには大きく2つの問題が潜んでいる様な気がする。
1つは何と言っても少子化である。
予備校が成り立たない時代に入った。
小中学校も1クラスの人数が減っているにも関わらず廃校が増えている。
私が小学生のころは1クラスの50人はいた。
この少子化は将来の大きな社会問題の種となる。
対岸の火事じゃないが中国は急速な高齢社会を迎えている。
何と言っても”1人子政策“で人口ピラミッドが逆三角形になりつつある。
お金を出すと1人じゃなくてもいいそうだが。

学生の確保は薬科大学でも同じである。
定員割れする大学も年々増えている。
結果として、偏差値が35の大学も出てくる。
もちろんこの大学は定員割れである。

「最近、新卒薬剤師を雇ったけど…」と言いながら愚痴が聞こえてくる。
どうも計算が弱いようだ。
抗生物質などの力価計算が思うように出来ない。
投薬日数が長くなると電卓で確認するので時間がかかる。
カレンダー包装になると悩んでしまう。

東京都内の大学は地方に学生にとって、あこがれるのではないだろうか。
そんな大学が返済義務の無い奨学金を出してくれる。
こうなると頑張って行ってみるかとなるのではないだろうか。
限られた学生数である。
文科系に取られちゃったんじゃしょうがない。
薬学部の年間200万円近い授業料は多少の奨学金では賄えない。
さらに6年制になり、ますますハードルが高くなった。
薬学部は遠くにありて思うものだ。

今年の6年制新卒者は8,800人ほどだった。
この人たちが入学した時には、きっと12,000人くらいはいただろう。
この6年間で何処に行ったのか。
学生数をある程度いる様に見せかけるために推薦入学がある。
この推薦で入学するとその後がかなりきつい。

来年の薬剤師国家試験は第100回を迎える。
そろそろ大学のあり方も検討しなければならない時期に入ったのではないだろうか。
不幸にして卒業できない学生や国家試験に合格できない人を増やさないために。





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メイわき役

挑戦状なのか。

薬局・薬剤師バッシングと言うと昨年から日医総研（日本医師会総合政策研究機構）が強烈だ。
先日、日本医師会の副会長が薬局における簡易血液検査などにクレームを付けた。
健診などは医療機関で行えばいい、薬局で行うのは感染の危険があり、その結果などを薬剤師が勝手に判断しては大変の事になると言う主旨らしい。
そもそも薬局は地域包括ケアシステムの主役ではなくわき役だと言っている。
主役はあくまでも「かかりつけ医」であり、薬剤師は薬の服薬説明と適正使用だけやればいい的な発言である。

これに対して日本薬剤師会の副会長は「コミュニケーションが足りない」としている。
これでいいのだろうか。
明らかに薬剤師に対する侮蔑な考え方である。
この発言内容はもっと問題視して欲しい。
言いたい放題言わせていいのだろうか。

医師会は自分たちの利益ばかりを考えているように思われる。
先日も血液を扱った検査のOTC化にも反対し、結果として見送られてしまった。
また、たかがエパデールごときにも難癖をつけて販売中止に追い込まれている。
今度は、薬剤師によるセルフメディケーションすら否定的だ。
暴騰する医療費を抑制するには国民の健康に対する「自己責任」も必要だ。
自分で血糖値を管理したっていいじゃないか。
生活習慣病だってOTC化されてもいいのかもしれない。
その管理を薬剤師がやればいい。
血圧ぐらい図れる。
血液の簡易検査だってできる。

正直なところ、こんな話は取り上げたくなかった。
あまりにもバカげていて、個人のバカ話かと思っていた。
ところが、日医総研までもが24日に「薬局等でのセルフメディケーションの現状と課題について」と題したレポートが出してきた。
こうなると一個人のたわごとでは済まない。
そのレポートによると薬局での自己採血検査が取り上げられている。
自らが薬局で行ったらしいが「あちこちに血液がふちゃくしてしまい、安全性対策がやや不十分ではないかと思った」としている。
何と不器用な人間なんだろうか。
我が家の88歳の老婆でもできるのに。
興味がある方はネットで検索して、そのレポートを覗いて欲しい。

ここまでして何になるのだろうか。
この国が世界に誇れる国民皆保険は、今のままで維持出来ないくらい疲弊している。
それぞれがもっと国民目線で考えないといけない。
医師会も薬剤師会も国の税金を食い散らかすだけにならなければ良いがとふと思う。




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のんびりガラガラ

さすがに…。

都内の移動はもちろん電車や地下鉄を利用する。
そこで驚くのは7割くらいの人がスマートフォンを操作しながらの乗車である。
それも老若男女を問わずだ。
さすがに60代後半からは静かに座るか吊革にぶら下がっている人が多い。
若い人はほとんどと言っていいほどスマホを使ってゲームやメール、SNSを駆使しているようだ。
私も暇な移動時間にはメールなどするが、今どき“ガラケー”でプッシュしているのは珍しい。
珍しいと言うより稀有の存在になりつつある。
ある調査によると携帯電話とスマートフォンの所有状況を尋ねたところ、「従来型の携帯電話（フィーチャーフォン）を1台だけ所有」している人は53.0％（前回58.9％）、「スマートフォンを1台だけ所有」している人は39.3％（同33.7％）と、スマーフォンが増え携帯電話は減少した。
まだ行ける。

他の調査によると最も利用しているのは20歳から34歳の比較的若い層だが、2013年4月と2014年4月の利用状況を比較すると、35歳から49歳の女性で64%も伸びている。
また50歳以上の女性では100%の増加率となっており、スマートフォンの拡大は若年層だけでなく、中年代や高齢者の女性にも広がりをみせていることがわかる。
最近では高齢者の「LINE」の利用が増えているらしいが、「LINE」を知らない私には遠い話だ。

こうなってくるとスマホ処方せんも電子お薬手帳も無視するわけにもいかなくなる。
大手調剤チェーンやドラッグストアは患者の囲い込み手段として、その普及に余念がない。
実際に、どれだけの患者が利用しているのかと言うと、現段階では“あまり”と言う感じのようだ。
確かに、使い慣れると良いのかもしれないが、スマホ処方せんを風邪などの急性疾患などの処方せんのためにアプリを用意する人は少ない。
生活習慣病などの慢性疾患を抱えている患者は、比較的高齢者が多く、その便利さを享受できるほどではないようだ。
しかも新患ではなく既存の患者の活用が多いらしい。

電子お薬手帳も現段階では薬剤服用歴管理指導料の算定要件としては認められていない。
紙ベースだけである。
そうなると薬剤師は両方の管理が必要となる。
実際には電子お薬手帳はデータを入力するだけに留まっていることが多い。
しかも普段使いなれていないせいか、薬剤師でも使い方を知らない人もいるとか。

どちらにしても老いも若きも便利なものには垣根はない。
スマホの普及とともにライフスタイルも大きく変わることが予想される。

先日、長野県の”しなの鉄道“で移動してみた。
車窓からはのんびりとした田園風景が心を癒す。
乗っておりおばちゃんが使っているのは“ガラケー”がほとんどである。
都会と異なり”ガラケー“でも恥ずかしくなく使える雰囲気だった。
何となくほっとする。

負け惜しみ！
スマホを操作しながらの徒歩は危険です。





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連合艦隊現る

新たな活路を求めて。

大きな流れを感じさせることが起きた。
2014年3～8月のセブンアンドアイとイオンの決算報告に大きな差が出た。
セブンアンドアイは過去最高の収益を上げた。
一方イオンは9割減の純利益となってしまった。
単純な要因ではないと思うが、両方ともにスーパー事業は低迷している。
そのあおりをもろに受けているのがイオンである。
セブンアンドアイはコンビニエンスストアの業績に助けられている。

小売業は常に生きている。
この6ヶ月の業績を見て、次なる業態の開拓にイオンは乗り出した。
それがドラッグストア事業である。
既に、ウエルシアやCFSなどは傘下になっている。
この強化を積極的に進める方針を打ち出した。
ウエルシアとCFS、タキヤ（兵庫県尼崎）、シミズ薬品（京都）の4社が経営統合を行う。
これによりドラッグストア業界トップに躍り出る。
この動きはドラッグストア業界にも大きな影響をもたらすと考えられている。

薬局も対岸の火事ではない。
ドラッグストアの集客には豊富な品ぞろえと価格訴求だけではない。
いかにアクセスを良くする仕組みが作れるかが繁盛店の鍵である。
例えば、会社を辞めた主婦層を狙った検査などもいいかもしれない。
さらに時間に余裕がある高齢者はドラッグストアにとって上得意先になる。
処方せんの「調剤基本料」をあえて25点しか算定しないとか、「薬剤服用歴管理指導料」は要りませんなんてところも出てくるかもしれない。
「調剤基本料」の25点は難しいにしても41点以外の「基準調剤加算」や「後発医薬品調剤体制加算」は取らないだけでもかなりの差が付く。
要は、処方せん調剤も安さが売りになる時代に入ったって事である。

処方せんを持ってくるお客は何らかの疾病を抱えている。
ドラッグストアには、ひょっとしたら体に良いかもしれない商品がずらっと並ぶ。
その他に、ついで買いも大きい。
薬の調剤が出来上がるまでの待ち時間は、店内見学で飽きさせない。
さらに支払いでポイントが付く。

ドラッグストアは小売業から流通業に進化しつつある。
商品を売るのではなく、商品をより効率的に流れる仕組み作りが大切になってくる。
製造から流通、そして消費者への流れを安く、便利に出来るかが生き残りの条件ではないだろうか。
これから再編が始まる。
その再編の巻き添えにのんびりしている薬局が巻き込まれていくような気がする。

因みに、イオンが目指すドラッグストアは「調剤併設型ドラッグストア」とのことである。



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何が出づらいの・・・？

何だか最近オシッコの出が悪いような気がする。

なんて、自分で病気を作った人もいるのではないだろうか。
4月に登場した排尿障害改善剤の「ザルティア」を処方して欲しいなんて見え据えている。
この薬の成分は「タダラフィル」でED治療剤の「シアリス」と同じだそうだ。
これを排尿障害と偽って処方してもらうケースがあるらしい。

実際に薬が保険適用されるか、されないかでは自己負担が大きく異なる。
誰でも安い方がいいに決まっている。
「ザルティア」は2.5mgと5mgになっている。
「シアリス」は10mgと20mgなので自分で勝手に用法・用量を調整したりする。
ある程度飲んで効かない人には効かないと思うが、何とかしたい気持ちも分かる。
でもダメ！（ダメは勝手に量を増やしちゃダメってことで、量を増やしてもダメなものはダメ！）
間違っても他の人に転売してはいけない。
因みに、「ザルティア」の薬価は2.5mg が118.3円、5mgが230.6円となっている。
「シアリス」には10mgと20mgがあり、それぞれ医療機関にかかると1,700円と2,000円くらいで販売されている。
「ザルティア」を「シアリス」に換算すると10mgで薬価が461.2円、20mgだと922.4円となる。
明らかに安い。
しかも保険適用なのでもっと安くなる。

この時にネックなのが調剤技術料だよね。
そんな事を言ちゃいけない。
しっかり服薬指導をお願いしたいものだ。

この他にも同じ成分で「アドシルカ」って言う肺動脈性高血圧治療剤もある。
この適用症は簡単じゃない。

こんな訳で悪用されないように診断にはちょっと面倒なガイドラインが付いた。
「ザルティア」が適用になる排尿障害には、尿検査の他に直腸指診、超音波検査、尿量測定、血清PSA測定などが必要だそうだ。
こうなると簡単におしこの出が悪い程度では済まない。
私の仮病もバレバレとなる。
処方せんをもらって薬局に行き、女性の薬剤師が服薬指導に当たると…。
「今日はどうしましたか」
「今日だけじゃないんです」
「あら、それは大変ですね」
「大変と言うか何というか」
「改善するとスッキリしますよ」
「それはありがたいことだ」

って、感じかな…？




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ちょっとだけよと差し出すお薬

プロの見解は…？

前回と言うか、今回の調剤報酬改定で”リフィル処方せん“の是非が問われた。
特定機能病院や500床以上の地域医療支援病院からの処方せんを対象に”分割して調剤”してはどうかと提案があった。
しかし、中医協では医師会側の反対や支払い側などの誤解もあり、次回以降の検討事項となった。
次回以降と言うことは今検討しておかないと、次回は薬剤師としての意見が反映されないことになるのではないのか。
まさに、“今でしょ”と言葉は古いが「今」じゃないだろうか。

採用されなかった理由は「薬の管理は医師がやっている」だったように記憶している。
長期処方せんから出された薬に問題が生じた場合は、「薬剤師が問い合わせるのではなく、患者が直接医師に問うべきだ」など辛らつな意見だった。
副作用や体調変化は医師が行うものだと一方的な主張である。
例の“かかりつけ薬局”不要論を吐いた人だったように記憶している。
これに対して当時の薬剤師会代表は反論もなく流れてしまった。

さて、本当にこれでいいのだろうか。
病院の医師数や看護師数は入院患者数と外来患者数によって決まる。
この充足度が高いと診療報酬が高くなる仕組みになっている。
となると収益を上げるには医師数と看護師数の充足が決め手となる。
外来患者が増えると医師も看護師も増やさなければならない。
ところが外来収益は儲かるようで儲かっていない。
要はコストパフォーマンスが悪いためだ。
結果として、慢性疾患の患者などは出来るだけ受診は長期のスパンで診ることになる。
長期になると言うことは、処方せんも長期になる。
そこで90日処方などが出やすくなる。
中医協では90日処方を長期の例として、それを「分割して調剤」してはどうかと意見が出た。

確かに、90日の処方せんを受け取って90日分の投薬をすると、次回患者に会うのは90日後となる。
その間の服薬状況も副作用の発現も薬剤師としては管理が出来ない。
これが1ヶ月ごとの”リフィル化”になるとどうだろうか。
先ずは30日分が投薬されて、そろそろなくなる25日過ぎに確認を行う。
「そろそろお薬が無くなると思いますが、体調はいかがですか」とか「お薬は余っていませんか」となる。
これが本来の服薬管理じゃないか。
残薬の管理も可能となる。

この他にも90日分の薬をもらったが、残念なことに5日後に亡くなるって事もあり得る。
そうなると85日分はゴミと化す。
ところが1ヶ月分だと25日分で済み、残りの60日分は処方せんが無効となる。
お薬手帳だって管理がしやすい。
90日分が出て、その後、整形外科や眼科、皮膚科などに通っていたとする。
そうなると90日前のシールを探すのが大変な作業になる。
ましてお薬手帳が2冊になると、もうどこにあるのか分からなくなる。

リフィル処方せんの是非について薬剤師の職能としてどうあるべきかを考えて欲しと思っている。
あてがいぶちの様な仕組みではなく、自主的な考えに基づいて、国民にとってどうかを議論してはいかがだろうか。




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知ってますか？

ちょっとお話が…。

この時期は「ちょっとお話が…」とくると経営者はドッキとする。
12月のボーナスをもらって退職する薬剤師がいるからだ。
民法では使用者に告知してから最低でも2週間は勤務する必要がある。
実際には2週間で「はい、さよなら」とはいかない。
少なくても給料をいただいていた会社であるから、最短でも1ヶ月は勤務せざるを得ないのではないだろうか。
後ろ足で砂をかけるような辞め方をすると、本人に変な噂が付いて回ることにもなる。
そんな猶予から、この時期に辞める人は冬の賞与もしっかり、ちゃっかりもらうことを考えて有給休暇消化を見込んでいる。
となると、12月の賞与に合わせて逆算すると今となる。

その有給休暇（年休）であるが、6カ月以上継続勤務し、全労働日の8割以上出勤した労働者に対して、10日の年休が与えられる。
その後１年経過ごとに付与日数は増え、6年6カ月以上継続して勤務したとき、合計20日の有給休暇が与えられる。
よくある問い合わせに、辞める時にまとめて要求される有給休暇をやらないで済む方法はないかである。
残念ながらそんな使用者に都合が良い方法はない。
日ごろからの消化促進が大切になる。
この有給休暇はパートタイマーにもある。
そして、これは労働基準法に定められているので、就業規則に書いてなくても労働者の権利として成立する。

そうなると今が最も危ない季節を迎えていることになる。
但し、この有給休暇には時効がある。
発生してから2年間で消滅する。
基本的に自己管理が大切になる。
また、有給休暇は労働者の権利ではあるが、いつでも好きな時に使えるかと言うとそうではない。
労働者が有給休暇の時季指定をした場合、その取得により事業の正常な運営が妨げられるときには、使用者は拒否する権利がある。
身勝手なお休みは出来ないって事である。

社長さん、今が大切な時期ですよ。
日ごろのコミュニケーションが問われている。
普段、声もかけない社長が急に引き留めで口説いても遅いかもしれない。

薬剤師不足で嘆く社長がたくさんいるが、今いる薬剤師の満足度をどの様に考えているのだろうか。
「辞めます」と言われてから引き留めても遅すぎる。
もっと現場の声に耳を傾けたいものだ。

社員の事をどこまで知っていますか？

昨夜は長野でした。
始発の新幹線で移動中です。
嬉しいことにホームの立ち食いそば屋が営業しています。
思わず一杯！
やっぱりそばの本場は朝から本気です。



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少なめで

多剤投与に注意！

10月1日から精神科領域での多剤投与規制が実施されている。
今でも7種類以上の処方せんの場合、処方料（院内）の42点が29点に、処方せん料（院外）の68点が40点になっている。
今回は、それ以上の重い規制が入る。
3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、4種類以上の抗うつ薬、4種類以上の抗精神病薬が処方されると、処方料は20点に処方せん料は30点に減額されてしまう。
これだけではない。
薬剤料も8割しか請求できない。
但し、この薬剤料は院内に限りだ。
これは7種類の減額より厳しい。

これは諸外国に比べて日本の精神科領域の薬剤が多いことに起因している。
完治することがないにもかかわらず薬だけが追加となっていく。
これは精神科医に薬理学の知識が不足しているのが原因の様らしい。
確かに、医師の薬に対する考え方は“足し算”である。
症状に応じて薬が追加になる。
その内に副作用が出てくるとさらに追加される。
薬による相互作用など習ったことがないからだ。

ところで、これにも205円ルールの適用があるのだろうか。
ご存知の様に服用時点が同じ場合、その薬価の合計が205円以下だと1種類とみなされる。
さらに、一般名処方だと最低薬価で計算ができると言うものだ。
これに従うとかなりザルになる。

さて、この多剤の考え方であるが疑義解釈が出ている。
例えば、向精神薬のレセルピン（製品名：アポプロン）が高血圧治療の目的で出されても1種類とみなされる。
何とも厳しい。
でも、今どきレセルピンなど降圧剤として使われているのだろうか。
学生時代を思い出す。
また、向精神薬の多剤投与があった場合、一緒に処方された他の薬剤を含むすべての内服薬・頓服・外用に関する薬剤料が8割となる。
ただし、向精神薬のうち抗うつ薬、抗精神病薬の処方に限り、精神科領域の経験が十分認められる医師がやむない理由があると判断した場合、種類数から外れる。
これにも仕掛けがあって、同時に抗不安薬、睡眠薬が3種類以上投与された場合は、全ての薬剤について8割の算定となる。

レセコンに使い過ぎアラームでも付けておかないとうっかり失敗しちゃいそうだ。

ホテルの窓から見える所に長い煙突が見える。
今どき何の煙突か気になるが、そこから出てくる煙が真っ直ぐ上に登っている。
風がないのが分かる。
のどかな古戦場跡である。
死ぬ時は六文銭あればいい。



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21は「しか」なのか、「も」なのか

用語の用意はいいか。

消費税が導入になり何だかうやむやになっているのが価格交渉ではないだろうか。
薬価本体だとか税込み、税抜きなどでの用語の使い方が曖昧である。
日本医薬品卸業連合会は価格交渉を行う際にバラバラだった言葉を統一し、その表示を決める「カルテル」を結んだ。
例えば、薬価には消費税が含まれているので、この消費税分を差し引いた薬価を「薬価本体価格」とした。
この求め方は薬価を108で割って100を掛けると算出できる。
108円の薬価であれば108÷108×100＝100円が「薬価本体価格」となる。
あまりにもわかり易い例だが基本は同じだ。

この薬価本体価格での交渉がこれからは主流となる。
薬価本体価格から値引いた納入価は「税抜き納入価」となる。
この税抜き納入価に消費税が加わり「税込み納入価」とするらしい。
さらに、本体価格からの値引き交渉で出てくる薬価差益を「本体薬価差益」とし、本来の薬価と税込み納入価との差を「乖離率」とする。
要は、今ままでの様に薬価からいくら値引くかの価格交渉は「乖離率」となる。

医薬品調達機構が7月から来年3月末までの9カ月間を対象とした入札では、「要望値引率（税抜き薬価差）は各エリアとも「新薬創出加算品」10.0％、「特許品（先発品）」16.0％、「長期収載品」20.0％で、3カテゴリー合計で15.8％。前回の要望値引率は「新薬創出加算品」11.0％、「特許品（先発品）」15.0％、「長期収載品」18.0％で、3カテゴリー合計で13.6％だった」とあるメディアでは伝えていた。
これはあくまでも価格交渉の土俵に乗るか乗らないかの入札である。
本番はこれからさらなる価格交渉になるらしい。

この表現の（税抜き薬価差）の表現が微妙に理解しづらかった。
今回の定義である程度見えて来たような気がする。
3カテゴリーの合計が13.6％と言うことは、薬価全体を100とすると「薬価本体価格」が92.6となる。（100÷108×100）
ここから13.6の税抜き薬価差は単純に79となる。（92.6－13.6）
と言うことは薬価本体から21％引きだと言うことになるのだろうか。
今回の定義の乖離率21％である。

どちらにしても価格はますます厳しさを増すものと考えられる。
来年の10月には消費税が10％になる可能性が高い。
2035年のシミュレーションでは25％の消費税が必要となっている。
この変化を上手に乗り越えられるかが経営者に問われた課題かもしれない。

21％って計算間違いかな…？




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