眠れぬ夜

眠剤が6種類、7錠半も出ている。
その他に乳糖が不眠時に１ｇ、1日3回までとある。
これって、大丈夫か？
通常、我々は1錠でも効果が期待できる。
それが７錠半である。
年寄りはあなどれない。
一応確認をするが、返事は「前の医師からの引継ぎだから」だそうだ。
本当に寝れないのかと思いつつ医師の指示に従う。
あれだけ眠剤を飲んで効かないお年寄りが、ある時、乳糖を飲んでぐっすり寝たらどうなるだろう。
私は布団に入るとすぐ寝むれる。
その代わり、比較的早朝覚醒かもしれない。
そう言うと、年のせいになりそうだが若かりし頃からそうだった。
朝の静かな時間は私にとって心の栄養である。
そんな事はどうでもいいことだが、薬を飲んでまで寝る必要があるのかとも思う。
いつものようにこの高齢者は施設に入っているので、掃除も食事のしたくもいらない。
昼寝も十分出来るはず。
夜は寝るものだと誰かが決めたわけでもない。
寝むれないなら起きて、本を読んだりラジオを聞いたり、楽しみ方はいくらでもある。
本当は寝ているような気がするが、日本の医師は患者から言われると、とりあえずが多いような気がする。
とりあえず、とりあえずが積もり重なったのか。
定期処方になっているので、昼間はどうなっているやら。
ともかく眠剤は大量に消費されている。
それを考えると眠れぬ夜が続く！

やばい！ボルタレン2

引き上げてきた薬を見ながら現場の状況を確認する。
薬局のボルタレン在庫はコンピュータ在庫と実在庫が一致していた。
ひょっとして他の人と間違ったのか。
その日の投薬に一人頓服でボルタレンが出ている。
まさかここで入れ違いはないだろう。
さらに良く見ると分包紙の上部が切られていることに気がつく。
それもボルタレンが入った分包だけにである。
「これって開封状態になっているよ」と聞いてみる。
患者さんが飲もうとして開封して気がついたとの事である。
でも、待てよ。
ボルタレンともう一つ処方内容とは異なる錠剤もある。
「そうなんです。増えているんです」・・・おかしい？？？
みんなを落ち着かせるために、「先ず、原則として開封状態の分包の内容については、責任が持てない事を先方に伝えましょう」
「後は、私の責任で謝罪なり対処の方法を考えます」と言って、新たに調剤した薬剤を持って高齢者施設に向かった。
施設に入ると出迎えるように施設長が入り口にいた。
食堂の横にある事務所に向かう。
食堂に入ると、施設長が当事者の患者に「薬屋さんが来たよ」と言う。
その声をさえぎるように「ちょっといいですか」と施設長を事務室に誘う。
「施設長、ちょっと見てください」と開封された分包にだけボルタレンが入っている事実を確認してもらう。
「そう言われれば・・・」
施設長も少し冷静に考え出した。
ここで再度状況を確認させてもらう。
患者は腰が痛くて、この色がついた薬がなくなったことで騒いだとの事である。
今回は、色がついた薬が薬品情報（薬情）に記載されていないのに入っていた。
ここに問題が生じたことに気づく。
「ちょっと、調べてみるね」と施設長は事務所を出て行く。
5分ほどして、お世話をしている方と事務所に戻ってきた。
「あぁ、それは先日整形からもらって来た痛み止めのボルタレンとムコダインです」
「飲みやすいように一緒にしました」
おい、おい！
実は、そのボルタレンがなくなって困るので、施設長に薬が違うと言ったようだ。
それを施設長が見て、違う薬が入っていると思い、あわてたと言うことになる。
かくして調剤過誤は未遂に終わった。
それにしてもいい経験になった。

やばい！ボルタレン

「違う薬が入っている。ともかくすぐ来い！」と高齢者施設から電話が来る。
何やらいやな予感がよぎる。
タイミング悪く私は用事で出かけなければならない。
後ろ髪を引かれるように出かける。
取り合えず、もう一人の薬剤師に行ってもらう。
きっと調剤したのは私なので、申し訳ないの気持ちでいっぱいである。
私の用事は事のほか時間がかかった。
用事が済んで薬局に連絡すると、もって行った薬の中に「ボルタレン」が混入していたと言うのである。
これはまずいことに…帰りの運転はそのことで頭がいっぱいである。
何か健康被害は、補償を求められるのでは…不安は果てしなく広がる。
気がつくと赤信号も通過していた。
早々と薬局に戻り状況を確認する。
事の起こりはこうなっていた。
ある高齢者（患者）が「薬が足りない」から始まる。
高齢者施設では薬は施設側で管理する方と自己管理している方がいる。
この方は後者で、自分で管理している。
患者からの薬が足りないの訴えで、施設長が確認する。
確かに足りない？？
それも一部の分包が他と明らかに異なる。
オレンジ色っぽい錠剤が混じっている。
さぁ、大変である。
何かあると全ては施設長の責任だからだ。
そこで、焦った施設長からが先ほどの電話となった。
当薬局の薬剤師が行ったところ、確かにボルタレンらしい錠剤があることを確認する。
先ずは丁重に謝り、事情を聞くことになった。
全ての責任は薬局にあると言わんばかりに、ともかく施設長は薬が間違っているの一点張りである。
電話では誰の薬かも伝えられていないので、何の情報のなしでの受身である。
ともかく聞くしかない。
そんな中での事情聴取だったようだ。
混乱の中で患者は腰が痛いと訴えている。
それでその薬がなくなったので騒いでいるのか。
早急に、処方内容を確認して再度調剤し直し早急にお届けを約束して戻ってきた。
調剤をし直しお届けする状態に私が戻ったのである。
というより私に届けさせようと待ったいたようだ。
薬局内は葬式でもやっているかの様な沈んだ雰囲気である。
先ずは事情を確認し、引き上げてきた薬剤を見せてもらった。
確かにボルタレンがはいっている。
分包紙の日付を見ると今日明日の分に入っている。
さてさて、どうしたものであろう。
かくしてベンリー薬局の運命はいかに？

見放されるかも・・・

さてさて、ワーファリン患者さんのご自宅にうかがう。
患者さんは3軒の医療機関に通っている。
いずれも、そこそこの知名度がある病院である。
主治医は内科系の中規模病院になっている。
痛み止めと循環器系の薬剤が出ている。
例のワーファリンだけが出ているのは脳外科病院である。
他かに、循環器系の薬剤が循環器外科の病院から出ている。
手帳を見る限り、主治医の処方が２軒の医療機関から重複した形になっている。
ほぼ同じである。
違うのは鎮痛剤がないだけである。
さて…どうするか？
家族と相談するが「お医者様に薬を止めて欲しいと言うと、来なくてもいいと言われそうで…」
それも何となく理解できる。
医療機関から見放されるのが怖い。
正直なところ２軒の医療機関の薬剤は必要ない。
でも、不安なんだそうだ。
それも分かる。
薬はタップリあるが近々中に主治医の医療機関に行くらしい。
やっぱり、また処方されるだろう。
お薬手帳を見せても、他の薬剤をもらわないように言われるような気がする。
ひょっとしたら手帳も見ないかもしれない。
見ているとは思えない。
幸いに、その医療機関は院外処方となっている。
正義感の強いベンリー薬局は、患者さんの代理として、残薬の状態と他の医療機関の処方内容を伝えることとする。
先ずは、重複していることを伝えることから始めよう。
あまり刺激して難しくなっても患者さんが困る。

なかなか簡単ではないようだ。

どうにも止まらない！

ワーファリンが3箇所から出ている。
たまたまケアマネージャーの紹介で処方箋が来た。
内容はワーファリン１ｍｇ+0.5ｍｇ　各1錠朝食後である。
手帳を見るとワーファリンが3箇所の医療機関から出ている。
この他の薬剤の重複してもらっている。
これでは何かあって出血したら、「どうにも止まらない！　リンダ困っちゃう」…ではすまない。
それも2箇所は同じ系列の薬局から出ている。
併用薬の確認はなかったのだろうか。
その薬局は全国でもトップクラスのブランドである。
患者さんは「余っているから要らないって言うのに、また薬を出した」と言っている。
医療機関が異なると、なかなか併用薬のチェックは難しい。
本来なら受付時に手帳を見て、処方内容の確認が必要だが、そこまでやっている薬局は稀である。
だいたい薬剤師が受付をやっている薬局は一箇所しか見たことがない。
そこは薬剤師が受け付けて、薬剤師が処方箋の内容を入力していた。
これなら確認できそうだ。
普通は、事務が処方箋を受け取った段階で手帳も預かる。
事務は処方内容を入力するが監査はしない。
その時点では分からない。
調剤時点でも薬剤の取り揃えに手帳は見ないので、ここでも分からない。
投薬時には、今回の薬の情報が手帳に貼って出てくる。
薬剤師は手帳を確認する義務がある。
しかし、患者さんが言わない限り手帳のチェックはしないことが多い。
目の前の薬剤の説明が主体となる。
うかつに「他の医療機関にかかっていませんか」などと言おうものなら、何のために手帳を預けているんだとすごまれる。
かくして手帳は調剤報酬算定のためのツールとなる。
さて、そうも言っていられない。
幸にもこの患者さんは時間を持て余す薬局に処方箋を持ってきたのが良かった。
気になるので明日は、面倒だがご自宅に行って残薬の確認と服用の仕方を指導することにする。
患者さんは要介護常態でもあり、居宅療養管理指導の算定も検討してもらう予定である。
聞くところによると薬はバラバラの状態で、どれを飲んだか定かではないようだ。
多少の認知もあるのでご家族と一緒の時にうかがう予定である。
高齢者との話し合いや契約などは家族が一緒じゃないと後が面倒だ。

高齢者の薬剤でよく見られる薬剤がワーファリンである。
「止まらない、止まらない・・・・」これもかなり古いですね。

医療・介護の連携は行政から

調剤報酬改定の中で在宅患者訪問薬剤管理指導料に居住系施設入所者等への新しい報酬が出来た。
一般的な点数は500点であるが、居住系入所者等になると350点になる。
高齢者施設への訪問は効率が良いから点数が低くなった。
対象施設は、特別養護老人ホームに入所の悪性腫瘍者、特定施設、グループホームなどとなっている。
さらに、高齢者専用賃貸住宅（高専賃）や有料老人ホーム（有老ホーム）も含まれている。
これはそれなりに評価できるのだが、問題は介護保険との関係である。
介護保険にも同じような報酬がある。
居宅療養管理指導費である。
こちらは初回が500単位、2回目以降は300単位となっている。
医療保険と介護保険のどちらが優先かと言うと、介護保険が優先されるとなっている。
例えば、特定施設やグループホームに入所するには介護認定が必要である。
従って、入居者は全て要介護者となっている。
そこに医療保険の点数を新設してどうするんだ。
適用者がいないのに…。
報酬はつけたが実態がない。
また、高専賃や有老ホームに入居している場合は、介護認定のない方は350点で医療保険の在宅患者訪問薬剤管理指導料、介護認定されている方は居宅療養管理指導費の500単位となるのか。
もっと難しいのは以前にも取り上げた高齢者下宿である。
ここは高専賃にも有料老人ホームにも属していない、極めてグレーな存在である。
高齢者が集団で生活しているが、いわゆる食事つきアパート生活である。
ここに入所している方はほとんどが要介護状態の方である。
と言うより、要介護者しか入所させていない。
ここでは詳しく書けないが介護保険からの収入も入居条件となっているからである。
この高齢者下宿などは全て居宅療養管理指導費でいいのか。
今回の居住系施設入居者等の在宅患者訪問薬剤管理指導料の具体的な適用者が見えてこない。
このひずみは診療報酬改定と介護報酬改定のズレに問題がある。
医療も介護も大きく見ると一体としてみなければならない。
それなのに改定が2年と3年で共通の改定は6年毎である。
医療も介護も連携が必要である。
早急に、合わせるべきである。

因みに、国保連合会の調剤報酬担当者に確認してみた。
先ずは、電話でうかがって話を聞きたいと申し込んだ。
話が込み入っているので面談を希望した。
すると、「忙しいので電話でお願いします」と返答が来る。
どうも会いたくないようだ。
内容を説明すると「ちょっと調べないと分かりません。質問内容をＦＡＸでお願いします」
だから行くって言ってるじゃないか。
「お時間をいただければうかがいます」と切り返すが、ＦＡＸでと押し切られる。
仕方がないので質問を文章にしてＦＡＸする。
文章の終わりに2日後午前中に電話をする旨も書き加えた。
一応考える時間を作ってやった。
2日後、電話をする。
「いい資料がありましたので、そちらにＦＡＸします」と返事がある。
ＦＡＸを待って、見てみると…そんな資料は私も見ている。
早速、電話をかける。
「申し訳ございませんが、私も同じ資料を見ても分からないので連絡したんです」
先方は困惑したように…「そこに、介護保険が優先とありますよね」
そんなことはわかっている。
「それではグループホームや特定施設は介護報酬でいいのでしょうか」
「介護の事は分かりません」
「では、なぜ要介護者しかいない特定施設やグループホームなどが対象として記載されているのですか」
「うぅ～ん、こちらは医療保険のことしか分かりません。介護は分野が異なります」
ナニ？
かくして、答えは迷宮入りとなる。

眠れる獅子

ドラッグストアの反撃か？
「ドラッグストア大手　医療モールと共同事業強化」11月15日の日経新聞である。
いよいよドラッグストアが調剤事業に本格的な動きを見せ始めた。
これはなかなか強敵になりそうだ。
以前にもアメリカのＧＭＳ（総合スーパー）が調剤部門を持つのは当たり前だと書いた。
それはどこの国でも生活消費の中心が高齢化傾向にあるため、医療・健康のカテゴリーが重要になってきている。
また、ドラッグストア本来の差別化は薬剤師の確保やその扱いにある。
薬剤師が職能を発揮するのはOTC販売もさることながら、やはり処方箋の調剤にある。
そう考えると、これからの郊外型ショッピングセンターやモールと言われるところには、医療ゾーンが欠かせない存在であり、それに付随する調剤薬局や健康関連商品のシナジー（相乗効果）は高いことが伺える。
もしこれらが進展すると、単独のクリニックや中小病院の外来はますます減少傾向となる。
患者が分散する。
分散と言うより医療技術の評判とアクセスのしやすさが鍵になる。
正直なところ医療技術は医者のパーソナルな部分が強く、愛嬌がある方が好かれる。
もう15年ほど前になるが、箸にも棒にもかからないような医師の開業を手伝ったことがある。
その医師の専門は何かと尋ねると「エコーは得意です」、エコーでは患者は呼べない。
他にと尋ねると「お年寄りと話すのが好きです」…それって医療かよ。
ともあれ、最適な場所を選んで開業させた。
その時に、目立つ看板を提案した。
出来れば何かアイキャッチ（目に止まる）マークやキャラクターデザインがいいですねとアドバイスする。
その結果、その医師は怪獣が好きだったらしい。
看板の上に怪獣のキャラクターが大きくアイキャッチしていた。
2週間ほどすると医師から連絡が入る。
「小児科の患者が来て困る」
「小児科は診れないので、誰か小児科の先生を紹介して欲しい」と…
その地域には小児科がない。
看板の怪獣キャラがそうしたようだ。
早速、看板を取り替えた。
でも、その医師は年寄りと話しが得意なだけあって高齢者の患者に人気である。
正直なところ診立ては、いかがなものか？
今でも患者はそこそこで流行っている。
話は大幅にずれたが、今後ショッピングセンターと医療の連携が進むことが予想される。
既存の医療機関の患者はますます減少傾向が予想される。
何か手立てを考えないと厳しくなりそうだ。
そろそろ調剤においては「眠れる獅子」が目を覚ます。

アレルギー反応！

薬局向けの雑誌を見ていると「後発品で健康被害が生じた場合、薬剤師の『調査義務』が問われる」の記事に目が止まる。
先発品を後発品に変更する場合、変更するかどうかは患者の意向によるが、どの後発品にするかは薬剤師の選択になるからだそうだ。
その選択について「調査義務」を果たしたかどうか、つまり後発品を選ぶに当たっての情報収集、提供が出来ていたかが問われると言うものだ。
でも、こんな事を言い出したらきりがないと思う。
後発品への切り替えもそうだが、粉砕もすべて薬剤師の責任なってしまう。
錠剤の粉砕によって吸収速度や持続時間が異なる。
それを調べて医師に確認するのはいいが、メーカーにも粉砕に関する情報などないことが多い。
粉砕辞典なるものはあるが、粉砕の可否について記載されていて、吸収速度や持続時間などへの影響はどこにもない。
それでも健康被害があった場合は、調査不足となるのか。
また、患者さんが異なる医療機関から持ってくる処方箋の調剤も、医師の意思とは異なるので薬剤師の責任になるのか。
自分が処方した薬剤については責任を持つが、人が処方した薬剤との相互作用については責任が持てないとなる。
因果関係が見えない部分である。
こんなことも関係ないようで関係するのが怖い。
薬剤師は後発品への切り替えをやめてしまうかもしれない。
後発品の切り替えでよく出てくるのがアレルギーである。
これも後発品への切り替え時に、薬剤師が「アレルギーが出ることがあります」と、確認しているために出ているように思う。
どんなアレルギー反応が出ているのか分からないが、アレルギー反応は微妙である。
多分に精神的な要素が強いと思う。
豚肉料理に使った鍋で調理した料理を食べたイスラム教徒が、後でその事実を知ったとたん痙攣を起こし亡くなったと聞いたことがある・・・事実は定かではないが。
出るぞ、出るぞと言われると、あれもこれもアレルギーになる様な気がする。
後発品への切り替えは薬剤師が勝ち得た処方権だと思う。
もっと積極的な前向きな話はないものか。

処方箋への薬剤名はすべて成分名とする。
そうなると薬剤師の皆さんはどうします。
責任が持てないので調剤しませんか？

国語は苦手！

雑誌社から原稿依頼が来た。
今回で5回目の登場となる。
たまに知り合いが気づいて、「出てたね」と声をかけられる。
何とも嬉しい限りである。
私は国語と英語が大の苦手である。
中学、高校と3以上とったことがない。
3とは5段階の3である。
これを普通とみれる方はかなり幸せな方かもしれない。
大学時代はさらにドイツ語までやらされた。
覚えているのは「イッヒ　フンバルト　デル　ウンコ」くらいだろうか。
因みに、日本一大きい調剤チェーンの薬局名が「1番」のドイツ語だと知るのは最近である。
その私が書くのだから凄い！
でも、本当に凄いのは私の文章に化粧をしてくれる編集者だ。
見事である。
私がいつも送るのは、ワードで40×36のスペース1枚少々の内容である。
それが見事に整理され、分かりやすく言葉も追加してくれている。
お蔭様で世間様に恥ずかしくない内容で掲載されている。
ありがたい、ありがたい。
これが日本における私の全国デビューだから感謝している。
しかし嬉しい反面、この依頼が来ると心中穏やかではない。
どんな内容にするのか大いに悩む。
今回も最初に書いた内容はボツになった。
自分でも何となく納得してしまった。
気持ちを新たにパソコンの前に座るが定まらず。
期限はまだ十分あるがこれが終わらないと落ち着かない。
皆さんはどんな時にアイディアがわくでしょうか。
トイレの中という人もいるかもしれない。
私はどちらかと言うと短期勝負なので考えるヒマはない。
関係ないがトイレにはお金をもたらす神様がいるそうだ。
「うすしま明王」と言う。
この神様に「うすしま明王様、ありがとうございます　おんくろだのう　うんじゃくそわか」と唱えると金運がよくなるとか・・・
ここ一年ほど続けているが、これからだろうか？
さて、私は意外に、朝のシャワーがアイディアタイムになっている。
お風呂場を出たところにはメモとエンピツが置いてある。
いいアイディアは突然やって来る。
顔を洗っている最中や仕上げのシャワーの時など様々だ。
そして、そのとき浮かんだアイディアを覚えておくのが、また一苦労となる。
二つ三つ浮かんだら何度も繰り返し頭の中で唱えている。
油断すると忘れてしまうからだ。
それが風呂場から出たとたんに・・・あれ！何だったっけ？？？
こう言うのを鳥頭というのだと自覚する。
鳥は三歩あるくと忘れるそうだ。
私の場合は三歩に満たない。
ともあれ今回は再挑戦が採用となる。
人間やれば何でもできると信じている幸せな自分である。

私の投稿の中身は雑誌で確認してください。

売りゴロ

本日の日経新聞の片隅に東邦薬品の記事を見つける。
その中に、「調剤市場の拡大が見込まれる中、機動的なＭ＆Ａ体制を構築して第二の柱の調剤薬局事業を拡大する」とある。
調剤薬局市場は拡大した。
これからの拡大は難しいのでは？
それはさて置き、10年ほど前、医薬品卸の調剤薬局を任されていた当時、Ｍ＆Ａを積極的になりましょうと提案したことがある。
しかし、即決で却下となった。
周りを気にしてのことの様だが、既に比較的大きな医療機関の前に薬局を作っていた。
にもかかわらず、気になるらしい。
門前薬局を作るにはそれなりの準備がある。
それさえ押さえれば、それほど気にする事はないと思っている。
先ずは、地域の薬剤師会との話し合いである。
内容は、処方せんが地域全体に広がるので、その医薬品の小分けを積極的に受け入れることである。
処方せんが来て困るのは薬がないことであり、手配の仕様が分からないことである。
そこで、ルールを決めて積極的に受ける約束をすることによって、地域薬剤師会は味方になってくれる。
当時、ある地方の基幹病院の門前に薬局を計画中であった。
私は、その地域の薬局全軒を回って、「遠慮なく連絡下さい」と訪問したものだ。
さらに、処方せん発行が始まる前日も全軒訪問を実施した。
皆さん、喜んでくれて卸の売上にも貢献したはずである。
問題は大手調剤薬局である。
ここは何かとクレームとなって売上に反映される。
理由は簡単だ。
その場所を譲れである。
いわゆる腹いせみたいなものである。
結果として医薬品購入を控える、いわゆる帳合い変更となる。
これは私の想像であるが、大手に納めている価格は破格で、利益が出ている状態ではない。
であれば、売上がなくなることで利益が出る可能性もある。
そうは言っても卸の売上はメーカーに対するアピールである事も確かであり、一概には言えない。
しかし、そんな大手さんだがしばらくして、安い価格を提示するとまた元に戻ることが多い。
上手なクレームの使い方である。
この他に薬剤師が関与するところは医療機関である。
ここはどこに、誰が薬局を出そうと関係ない。
かくして、やったもん勝ちだったような気がする。
調剤市場がほぼ拡大しきった状態でのＭ＆Ａは、投資額を回収できるまで時間がかかり過ぎる。
買収したのはいいがハズレだったとならない事を願っている。
と言うより、高く売った方が賢いかもしれない。

果実は美味しい時が売りゴロである。