はずれて良かった

まさか！
居宅療養管理指導を算定している方のお宅を訪問した。
連休真っ只中の21日である。
毎週月曜日は薬をお届けしている。
連休だからと言って木曜日（24日）まで待ってくれとは言えない。
この方は放って置くと勝手に薬を飲んでしまう。
か、飲まないかのどちらかである。
寝る前の薬は必ず飲む、それも預けるとすぐになくなる。
危ないので、今は同じアパートに住む息子さんに寝る前の薬を預けている。
はずであった。
最近、息子さんも面倒になったのかまとめて2週間分渡しているようだ。
お陰で、せっかく管理できていたはずがゴチャゴチャになっている。
まさか取り上げるわけにも行かず、きちんと服薬するように諭すしかない。
実は、先々週に救急車で運ばれている。
夜中に目が覚めると、また寝ようとして飲むんだそうだ。
気持ちはわかるが、眠剤の他に血圧の薬と下剤が入っている。
さて、この日は敬老の日である。
近くのコンビニでデザートを買ってプレゼントにする。
私も心優しくなったものだ。
いつもこの方の訪問の後にもう一人尋ねるようにしている。
今回は算定の日ではないが、様子見とデザートを届けるためだ。
玄関前まで来ると部屋からテレビの音が聞こえてくる。
耳が悪いので音量は常に最大になっている。
珍しく玄関のドアに鍵がかかっている。
チャイムを鳴らす。
ピンポン~と中で鳴っているのが聞こえた。
おや！
何の反応もない。
再度、鳴らすが聞こえるのは、この方が大事にしている猫の鳴き声だけだ。
まさか！
嫌な予感がよぎる。
猫の鳴き声が何かを知らせているように感じる。
ひょっとしたらしばらく餌がもらえていないのか？
いつかは遭遇するかと思っていたが…。
ここは頼りになるケアマネジャーに連絡する。
近所の方が合鍵を持っているとのことで、後ほど様子を見に来てくれることになる。
ケアマネジャーが来ることを願って、しばらく待つが来そうにないので一端引き返す。
帰路も終わりに近づいた頃連絡があった。
電話をかけたら出たそうだ。
体調が悪く鍵を外すのを忘れたとのこと。
きっと居眠りでもしていたのだろう。
でも、第一発見者にならなくて良かったと胸をなでおろす。

そういうのは大の苦手な小心者なのだ。

処方せんの作法

今更と言った感があるが処方せんの記載方法に統一ルールが検討されている。
医薬分業が本格的に始まって30数年が経過しようとしている。
今まで何をしていたのであろうか。
何んの根拠で調剤を行なっていたのか。
いや、何を遠慮していたのだろうか。
10数年前に薬局の経営を任された当初、初めて処方せんを出す医療機関に処方せんの書き方を説明して欲しいと言われたことを思い出す。
いろいろ探すがまとまったものがない。
やっと探したのが東大病院で書かかれた処方せんの書き方である。
既になくしてしまったので詳しい内容は忘れた。
内容的には単純だったように思う。
それにしても今回の報告書には、患者や医療関係者など誰が見ても分かるような記載となっている。
そんな必要があるのか。
処方せんは薬が調剤されるレシピである。
それも誰が調剤してもいいわけではなく、薬剤師の特権ではないのか。
レシピは調剤する人が分かればいい。
医者と薬剤師が納得できればいいではないか。
調剤された薬剤には、情報がきちんと印刷されて患者や医療関係者に渡されている。
処方せんは一時的に患者が、または医療関係者が見るものではないのか。
そうなると服薬指導など必要なくなってしまう。
こんな大事なことに薬剤師会は何をしているのであろうか。
本来なら原案を作るべきだと思う。
処方せんを渡された患者が理解しやすいように「朝昼夕、1日3回均等に分けて」と言った記載が標準だってさ。

つかめない餅

健保連の7割が赤字、そして協会けんぽも赤字と発表がでた。
2008年度の健保連の決算によると3,060億円赤字となり、黒字を確保できた組合は約3割にとどまった。
7割が赤字である。
原因は後期高齢者医療への拠出金が負担になったようである。
民主党はこの後期高齢者医療制度を廃止するようだが、その対案はまだ見えていない。
協会けんぽは2010年3月決算の見込みで3,100億円の赤字である。
中小企業は不景気から脱皮できていない。
保険料に反映される給料も下降気味である。
この先もトンネルは続く。
社会保障の財源問題の根本は少子化にある。
日本の人口は減少傾向が止まらない。
このままでは老人大国になる。
高齢者ものんびりなんてしていられない。
働き手が足りなくなる。
それは、さて置き保険者が相次いで赤字発表している中、来年の診療報酬をアップさせる要求は通るのか。
民主党は大病院などに診療報酬のアップを考えているようであるが、どこから財源を持ってくるのか。
今回のばら撒き政策で診療報酬までまわって来そうにない。
そうは言っても必要な医療への配分は必要である。
既に薬価の大幅な引き下げは決まっているようだ。
残りは診療所か薬局か。
数が多いので少しずつかき集めると結構な財源になる。
これからの報酬改定は点数を変えずに、算定条件を変更するのではないだろうか。
取れそうで取れない、絵に描いた餅がたくさん売り出されそうだ。

3分間待つんだよ！

5分間ルールが功をなしたのか。
病院における診察室で医師が診た診察時間に若干の変化が見られた。
3分未満が13.6%で2.8ポイント減少したのに対し、最も多い3分以上10分未満は53.4％で2.8％増加したのである。
ちょうど減少した分が増加した形になった。
いろいろ批判があるが、200床未満の中小病院と診療所に課せられた、外来管理加算に対する5分間ルールの影響であろうか。
今回の調査は200床以上の病院も含まれているので、全てが外来管理加算の対象ではない。
それにしても何らかの影響を感じる。
これは実体のない診療報酬に対する一種のペナルティーだ。
受付で薬だけお願いして帰る患者も多々見られた。
この場合でも再診料も外来管理加算も算定していたことがあったと思う。
今回の5分間ルールによって受付だけの薬はなくなったようだ。
少なくても5分間は患者と向き合っていると感じている。
さて、調剤薬局の実態と照らし合わせてみるとどうだろう。
薬剤服用歴管理指導料は時間こそ制約はないが、目薬やシップ剤のみの患者への服薬指導は1分もかからないかもしれない。
もちろん青葉マークの薬剤師が考える浅はかさかもしれない。
目薬もシップ剤も奥が深い服薬指導があるんだと言われると反論できない。
そうであってもである。
6月からの改正薬事法ではOTCの第1類を販売する場合は文章による説明が必要になった。
しかし、その説明に料金は加算されない。
目薬もシップ剤も同じような気がする。
薬に関する患者と薬剤師の取組が感じられない。
そこで、薬剤服用歴管理指導に3分間ルールなるものが出来てもおかしくないと感じている。
そうすると患者に対する情報量が増す、もちろん内容が伴わない場合は患者からノーが突きつけられる。
そうなった場合、算定不可となる。
もちろん処方せんを受付けた段階での先算定は出来ない。
貴重な医療財源である。
医療に貢献するエビデンスが問われる中、職能団体として提案してもいいのではないか。
強制的に調剤報酬の算定要件に入れられるよりは、自主的に打って出た方が得策ではないかと思う。

たまには自分で自分の首を絞めてみることも必要だ。

気がつかない大きな存在

居住系施設へのアプローチ
在宅のイメージが大きく変わろうとしている。
それは個々への対応から集団への対応である。
超高齢社会は独居と認知症という大きな課題を抱えている。
このどちらも個々への対応は難しいのが現実である。
この事は何度も言い続けている。
そこで高齢者が集団で介護できる施設が必要となる。
しかし、介護保険で全て賄うには財源が不足している。
今回の診療報酬改定（20年度改定）で、新しく定義された居住系施設入居者は、まさに将来を見据えた定義づけではないのか。
居住系施設入居者の定義ではグループホーム、特定施設、有料老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅などとある。
介護保険の対象になるのは前2施設であるが、後2施設は今後ますます増えることが予想されるために加えられたと思う。
さらに、これらに属さないグレーな存在として、無許可有料老人ホームなるものがある。
高齢者共同住宅など、いろいろな呼ばれ方があるが「老人下宿」と言ったほうが分かりやすいかもしれない。
いろいろな問題を抱えた施設ではあるが、今後ますます増えることは間違いない。
高齢者の住まいが変わることを認識し、そこへ何らかのアプローチが必要であるが、その存在すら薬剤師は知らないのではないだろうか。

意外な身近なところに存在していませんか。

500円

500円への積極的な取り組みは出来ていますか。
薬を単にお届けするだけじゃなく、より密な管理指導の必要性はないかどうか。
これは実際に高齢者のご自宅を訪問してみると分かる。
大量の残薬があったり、自分で調整していたり、飲み忘れなど多くみられる。
そこで在宅患者訪問薬剤管理指導または居宅療養管理指導などの在宅への取組の必要性を感じる。
但し、ここでは末期がんなどの比較的高度医療の部分は、それなりの設備を整えた薬局に任せたい。
私が取り組んで欲しいのは軽装備で出来る要介護者への訪問である。
対象者は「歩行が困難なもの」とあるが、この解釈は外来に通っていないと言うものではない。
一人で通院が出来ないものを言う。
私の解釈は介護認定を受けている方なら全が対象になる可能性があると思う。
もちろん介護認定を受けていても一人で通院している方も多くいる。
要支援は難しいかもしれないが要介護１以上であれば算定可能だと思う。
要介護1は、立ち上がりや歩行が不安定で、排泄や入浴などに部分的介助が必要なレベルとなっている。
家族または介護施設のスタッフが付き添った通院も多い。
その場合の一番の悩みが薬局での待ち時間である。
一包化になるケースが多いため、待ち時間は最低でも1時間、ややもすると2時間は要にかかる。
もちろん薬局が一包化を嫌うケースもある。
前回も書いたがヒート包装のままでは間違いが生じやすい。
この場合、医療機関に依頼してかかりつけの薬局に処方内容をＦＡＸしてもらう仕組みを作ることが出来ないだろうか。
患者は診察の後、処方箋を医療機関からＦＡＸして、まっすぐに自宅に戻れる。
無駄な疲労感を味合う必要はない。
もちろん付き添いもである。
ところが、ここで薬剤師の在宅活動に対する認知度が低いことに問題がある。
先ず医療機関からの了承が必要であるが、窓口で説明してもなかなか理解してもらえない。医療相談室などに回されても同じような状態である。
さらに面倒なのがケアマネジャーである。
介護給付費との関係やケアプランへの記載などが必要ないにもかかわらず、居宅療養管理指導に関する情報が少ないため誤解が生じることがある。
これはいかに薬剤師が在宅を疎かにしてきたかの功罪である。
さらに意外にネックになるのが自己負担分の500円である。
本人が了承してもケアマネジャーが高いとなることもある。
在宅を仕切っているのはケアマネジャーである。
ここの存在は無視するのではなく連携する仕組みがいい。
現状では薬剤師の在宅については、医師との連携は必要事項となっているが、ケアマネジャーとの連携は望ましいとなっている。
望ましいのレベルが分からないが、望ましいことはやらなければならない。
ケアマネジャーの協力を得るには、薬剤師とケアマネジャーとの間にも何らかの給付を設定する必要を感じる。
実際はここが一番重要だということを伝えていないことではないのか。

常に、事件は現場で起きている！

あなたのところに

自宅の処方箋を獲得する。
先ず何といても、街かど相談薬局（以下薬局とする）は、ドラッグストアやこれから参入する異業種との差別化を図らなければならない。
差別化といっても商品構成や価格では到底勝てない。
かといってレアな商品だけでは売上を稼げない。
ここはやはり薬剤師がいると言うことが大きな差別化にならないか。
登録販売者よりは臨床的な知識もある。
何よりも処方せんが扱えることは大きな差別化である。
そして地域に馴染みもある。
特にこれからは超高齢社会である。
高齢者の薬剤は一般的に数が多く、服用も多岐に渡る。
あまり意味をなさないと思うが食前、食直前さらに食後と服用方法も複雑になっている。
どれをどのタイミングで、どれと一緒に服用するか混乱が生じやすい。
まして小さな錠剤はヒート包装から逃げて隠れてしまう。
ここで登場するのがアドヒアランスを確保する上で必要な一包化である。
しかし一包化には時間を要する。
一般的に高齢者の薬剤は、慢性疾患などの定期的に服用しているケースが多く、緊急性を要しないことが多い。
医師の診察を待つのは仕方ないが、薬局での待ち時間はかなり苦痛のようだ。
急がないなら処方せんを置いて後で取りに来る。
もっといいのは後で届けてくれる。
以上のことを踏まえて、これからは処方せん薬のお届けサービスが有効かと思う。
処方箋はＦＡＸまたは患者の持参、受け取りに伺っても構わない。
患者は薬局で長時間待つことはなく、自宅待機で大きなメリットが享受できる。
問題は、服薬指導にある。
調剤した薬剤を薬剤師がお届けして、服薬指導が行なわれて算定となる。
ＦＡＸで送られてきた場合は、お届けして処方せんを確認した段階が調剤終了となる。
ここで問題となるのが服薬指導のタイミングである。
処方せんの有無に関わらず、料金の関係から先算定になりがちである。
これでは後で料金の回収に再度伺わなくてはならない。
お届けする前に電話で服薬指導を行い、実際に渡す段階でも再度指導でもいいのではないか。
門前やマンツーマンに頼らない街かど薬局の前提は、事前に電話で状況確認や服薬指導が可能となることにある。
まして自宅に届けた際には、気楽に聞きづらい話も出来る。
こんな仕組みが可能になる様に働きかけて欲しいものだ。

街かど相談薬局のモデルを考える

今年6月から始まったOTCの3分類による販売は、既存の薬局を絶滅へと追い込むことが予想される。
同じものを販売するには価格が違いすぎる。
仕入れコストに差が大きい。
既存の薬局が売れるものは、ドラッグストアで扱っていないレアな商品に限られるだろう。
かつて、酒屋の専売制がなくなり、ディスカウント店に凌駕され、さらにその地位をスーパーやドラッグストアに奪われたごとくである。
そんな中で生き残った酒屋は何をしたか。
それは独自のルートで蔵元からの直接仕入れや、お酒の楽しみ方を伝える情報発信や提案が固定客作りに功をなしている。
いわゆる業種店から業態店への転換である。
薬局においても同じことが言える。
地域における健康を生活面から支える商品の発掘や情報発信、提案が欠かせない。

毎年、1万人以上の薬剤師が誕生する。
一時的な不足はあるが、近々中に解消されることが予想できる。
そんな中で、薬剤師資格による活躍の場は狭められているように思う。
ドラッグストアや調剤薬局、メーカーＭＲそして医療機関となる。
既に医療機関は採用が少なくなっている。
またＭＲも一般学卒が狙っていて競争が激しい。
残るはドラッグストアか調剤薬局しかない。
ここに独立の選択肢が見当たらない。
勤務するしか職場はないのだろうか。
もちろん最初から独立の道は現実的ではないが。
薬剤師のアントレプレナーシップ（企業家精神）を発揮するチャンスはあるのか。
薬剤師の職能を生かした新しい薬局のあり方が問われている。
そうでなければ夢がもてない。

日本は世界に先駆けた超高齢社会を迎えている。
特に15年先には団塊の世代が75歳を迎える。
この俗に言う後期高齢者はどのような生活を送っているだろうか。
高齢者が抱える大きな問題は、介護をどうするかであるが、そこには2つの課題がある。
ひとつは独居老人である。
介護保険による各種サービスメニューはあるが、24時間365日の対応は無理である。
まして生活保護を受けている一人暮らしの高齢者の孤独死は、行政にとっても頭の痛い問題で、大きな社会問題化する恐れがある。
もうひとつは認知症である。
これも家族の介護では賄えない難しい問題である。
これらを踏まえて、厚労省も高齢者の居住を、個々の自宅から集団による居住系施設と定義を新たに付け加えた。
今後ますます増えることが予想される独居や認知症の対応として、集団による介護、管理が可能な施設の存在が重要となる。

日本人の65歳以上の死因の第一位は癌である。
これは全体の30％を占めている。
その次に心疾患、脳血管疾患と続く。
どちらも15％程度となっている。
癌は発生場所も原因も解明されつつある。
いずれ何らかの特効薬が出てくるだろう。
ところが心疾患と脳血管疾患は、生活習慣が大きな要因である。
どちらも食生活と運動不足がもたらした現代病である。
これらの疾患の前兆として糖尿病の存在は大きい。
厚労省は、特定健診・特定保健指導事業を開始したが、その認知度は低く、どこで行なわれているかすら見えてこない。
メタボリックシンドロームを意識させるまでは良かったが、腹囲だけが先走りである。
ヨーロッパの薬局をいくつか訪問した経験がある。
そこでは体重計と血圧計、さらに血糖値、コレストロール値などが簡単に測定できるようになっている。
まさに、これが簡易特定健診である。
また、当然のように薬剤師が生活習慣についての指導も行なっている。
ここでも簡易であるが特定保健指導事業ではないのか。
日本では医療行為が問題になるのかもしれないが、もっと国民がアクセスしやすい仕組みづくりが出来ないのか。
しがらみが絡む日本では、あっちもこっちも立てる為に、どちらも立たない状態だ。

さて、街かど相談薬局なるものが生き残りのモデルとなるなら、どんなことが考えられるだろうか。

時代遅れ

居宅療養管理指導の入金がおかしい？？
ベンリー薬局には介護請求専用のレセプトソフトがない。
優秀な事務担当者が国保連やインターネットなどを駆使して請求している。
初めの数ヶ月はほとんどが返戻であった。
記載方法が異なるとの事である。
マニュアルがあるわけでもなく、試行錯誤のかなでの請求ゆへ仕方ない。
何回かの返戻を繰り返すうちに、区役所から介護保険の生活保護者への指定を受けていないと知らされる。
おいおい、もっと早く教えろよ！
生活保護を受けている要介護者の場合、生活保護法による指定介護機関の指定を受けなければならないのだ。
早速、区役所の届出を行なうが指定されるまでひと月近くを要した。
紆余曲折の中請求していたが、介護保険の入金が少ないことに気が付く。
確か、4月から1回の訪問が500単位になったはず…。
今までは初回が500単位で2回目以降4回までが300単位であった。
担当者に確認すると2回目以降は300単位で請求していると言う。
何で？
国保連に確認したところ、インターネットに出ていますので見て下さいと言われたそうだ。
インターネットで確認すると500,300単位となっていたとか。
ちゃんとプリントまでしてあった。
でも、おかしい…？
在宅を専門に行っている知人に確認すると500単位だと嘲笑されてしまう。
再度、インターネットで確認すると500単位のみと変更になっていた。
前回調べた時は4月分の請求だから5月初めであった。
この段階ではデータの更新がされていなかったのではないか。
国保連に確認すると、インターネットの情報更新には時間のずれが生じることがあります。
それでいいのか！
更に、4月から7月までの4ヶ月分の500単位から300単位までの差額はどうしたらいいのか確認すると、請求した市町村に取り消し請求を行い、再請求手続きを行なって下さいといとも簡単にご説明いただく。
そんなことできるかよ。
この居宅療養管理指導を請求した当初は、細かい部分の指摘を受け、何回も返戻を受けている。
4月からの当薬局の間違った請求は、現存しない請求コードでレセプトを作成している。
にもかかわらずチェックは入らないのか。
請求額が低いのでスルーなのか。
お役所のお仕事はご都合次第のようだ。

在宅への訪問は小さな薬局にとって、残されたビジネスチャンスである。
その小さな薬局が取り組む上での情報提供はどこがやればいいのか。
インターネットを持たない薬局は情報が取れないのじゃないか。

薬剤師会のホームページを見ても在宅に対する詳細な資料は見当たらない。
まして介護保険に関する情報は希薄である。
会員のほとんどが比較的小規模な薬局で構成されているはずであるが…
問題にもならないと言うことは、取り組まないって事なのかもしれない。