かけがえのない

不確かな記憶だ。

高額レセプトの最高額は1億5,000万円だとインプットしていたが、ちょっと違ったようだ。
確かに数字的には近いが違っていては意味が無い。
健保連が平成23年度「高額医療給付に関する交付金交付事業」に申請された医療費のうち、1ヶ月の医療費が最も高額だったのは1億1,550万4,940円と初めて1億円を超えたそうだ。
ねぇ、間違えそうなくらい近い数字でしょ。（もちろんダメだよね）
1ヶ月の医療費が1,000万円超えたものは前年より5件増えて、過去最高の179件だそうだ。
この内訳は循環器系疾患が64件、血友病が48件、先天奇形が30件、悪性腫瘍が11件、その他として26件となっている。
因みに、2,000万円を超えるものは17件だそうだ。
さらに、500万円以上になると4,457件となり、これも凄い。

これだけの医療費を個人でどこまで賄えるかと言うと、想像しただけでおかしくなってしまう。
ところが、世の中は良く出来たもので、先ほどの「高額医療給付に関する交付金交付事業」というのがある。
詳しい仕組みは複雑なので事例を紹介したい。
先ほどの1位の月額医療費が115,504,904円（1億1,550万4,904円）方の場合、複雑な仕組みになっているが、交付金が113,104,900円（1億1,310万4,900円）支給される。
その差額は約240万円で、これが自己負担となるのだろうか。
いやいや、これが自己負担だとすると、これも凄い。

医療技術はどこまで進歩するのだろうか。
その進歩した技術をどこまで適用されるのだろうか。
心臓に重い疾患を持って、心臓移植手術を受けなければならない人がいる。
アメリカに行って手術を受けるそうだ。
その費用は1億数千万円もかかるらしい。
これは保険適用ではない。
もちろん臓器の提供などの倫理的な課題が在るが、この区分けは何だ。
もっと大事な医療費を上手に使い、海外に行かずとも治療が出来る様にしたいものだ。

ささやかかもしれないが後発医薬品への切り替えも残薬の管理も、もっと言うと薬の出し過ぎのストップ！も、大事な医療費の上手な使い方につながる。

“薬剤師よ、強くあれ”

以前、読んだ本に心臓の拍出数で寿命が決まっているとあった。
それからすると人間は60歳くらいなんだそうだ。
今年で57歳を迎える身にとっては切ないが、それまでに思い残すことが無い人生を送ればいいかとも思っている。

とは言いつつ…。



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ドコモ、いやロコモ

ロコモって…？

このブログでもかなり以前に取り上げた事があるロコモティブシンドローム（運動器症候群）を知っているだろうか。
ロコモティブシンドロームとは、骨や関節、筋肉、神経などが衰えて要介護や寝たきりになること、またはそのリスクが高い状態を指す。
日本整形外科学会は27日に「ロコモ度テスト」を開発し、その認知度を上げて予防を呼びかけている。

ロコモ度テストは下肢筋力、歩幅、身体状態・生活状態の3つ視点から評価する。
その結果に対する対策として片足立ちやスクワットなどがある。
これに新たに両足で立った状態で踵を上げ下げするカーフレイズ。
フロントランジと呼ばれる、腰に両手を添えて足を大きく前に踏み出す。
さらに水平になるくらい腰を深く下げる。
体を上げて踏み出した足を元に戻すなどが追加になった。

この他にも脳を活性化する「シナプソロジー」なども薬局にイベントとしては最適だ。
例えば、普通のジャンケンだと、特に何も考えずに思いつきで「グー」「チョキ」「パー」と出す。
勝つか負けるかは時の運だ。
シナプソロジーではトレーナーが「グー」を出したら、他の人はそれに負ける「チョキ」を出して、反対の手で「パー」を出すといった具合になる。
要は負けることを考えて、さらに違うのを探すことになる。
それも声を出して「チョキ」「パー」とする。
声を出すことによって違う脳が働く。
これは極めて初歩的なシナプソロジースキルである。
これがさらに「スパイスアップ」と言って難しくなる。
スピードを競うのではなく、脳の混乱がシナプスを鍛えるのだそうだ。
因みに、当社には専任のインストラクターがいるのでお声をかけていただきたい。
ただし有料だ。

これらはこれからの高齢者にとって有意義な運動であり、活性化になる。
また、何事も楽しくなくては続かない。
こんなスキルを身につけて高齢者が集まる老人会や高齢者施設へのボランティアはいかがだろうか。
老人会での開催は薬局のPRになる。
高齢者施設ではボランティアといいながら施設との関係強化につながる。

この他にも高齢者へのお化粧なども喜ばれる。
資生堂では、そんな講習会が定期的に開催されている。
私は怖いので参加したくないが…（こら！）


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ひあ汗

お金のことは財務省。

財務省の財政制度等審議会財政制度分科会（と長い）は、「財政健全化に向けた基本的考え方」をまとめた。
この中で社会保障費は消費税だけでは賄いきれないとして、2017年度までに後発医薬品の数量シェア60％を100％にとの声が上がっている。
算定方式が変更になったので分かりづらいが、今の算定方式から言うと60％は34.3％になる。
2012年度が30％目標だったので、増やしたのはたった4.3％しかない。
これでは納得がいかないのもわかる。

さて、100％の目標であるが、先発医薬品の参照価格制や薬剤の種類別に患者の自己負担を変えるなどドイツ、フランスの方式が参考にされている。
参照価格は何度も説明しているが、簡単に言うと薬価に上限をつけたようなものだ。
参照価格が70円で100円の先発医薬品が欲しい時は、100円との差額の30円が自己負担となり、70円が保険適用となる。
これはかなりのインパクトで後発医薬品に切り替わることが予想される。

薬剤の種類別に自己負担が変わるのはフランスの償還制度だ。
フランスでは一度全額を支払って、後から戻ってくる仕組みを採用している。
その中で医薬品は抗がん剤や抗HIV剤などは100％償還される（戻ってくる）。
ところが一般用薬剤などは65％、胃薬などは35％となっており、ビタミン剤や滋養強壮剤などは償還対象とならない。
当たり前だよね。
日本でもビタミン剤などは単なる栄養補給では保険適用とはならない。

さらに長期収載品については、さらなる薬価引き下げを提言している。
後発医薬品に100％切り替えるより、長期収載品の薬価を後発医薬品並みに引き下げれば簡単なのにと思うのは私だけか。
特許が切れて後発医薬品がゾロゾロと出てくるころには、既に開発にかかった費用の元は取れているはずだ。
であれば、後発医薬品並みの薬価に引き下げてしまえば…と、書くとメーカーさんからのお声がかからなくなるので、この辺でお終いにするが、アメリカなどは特許切れ医薬品の価格は一気に大幅なダウンになる。

ここら辺は守る厚労省と攻める財務省との攻防になる。
製薬メーカーはもっと財務族の議員にも気を使わなければならない。
ゴルフと同じで、最後の決めのグリーン周りは木じゃなく金が効果的かも。

昨夜は、Webセミナーだった。
カメラ3台に囲まれて緊張しまくり。
かなり噛んだ話になってしまった。
たまには私でも緊張するんだと、今さらながらに小市民を感じている。



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保険外保険

弱いものには強気。

厚生労働省は今月16日に「生活保護の医療扶助における後発医薬品に関する取り扱い」の通知を出した。
それによると「後発医薬品は、先発医薬品と品質、有効性及び安全性が同等であるものとして厚生労働大臣が製造販売の承認を行った医薬品である」から始まっている。
確かに、先発医薬品と品質、有効性及び安全性が同等だとして承認された医薬品だと思う。
ところが中医協の議論では、医療側の意見として、後発医薬品を積極的に使用しない理由に、平然と同等性を認めない発言が出てくる。
これに対する厚労省の答えは曖昧で、あくまでも同等だと押し切る様子は無い。
医師の同等性を認めないことには暗黙の了解があり、生活保護者には強く同等性を押し進める。
まぁ、何事も長いものには巻かれたくなるものだ。

さて、その通知であるが薬局に対する取組みについて書かれている。
先ず、処方医が一般名処方または銘柄名処方で変更不可ではない場合、後発医薬品を原則使用としている。
次に、上記にもかかわらず、先発医薬品を希望する者に対しては、先発医薬品を希望する事情等を確認した上で、一旦は先発医薬品を調剤し、その先発医薬品を希望する事情等を福祉事務所に伝達することとなっている。
これはかなりいやらしい。
俗に言う、告げ口ってやつだ。
福祉事務所ではその患者から事情等を確認し、明らかな理由がない場合は、服薬指導を含む健康管理指導の対象とするらしい。
この健康管理指導とは何ぞや。

確かに生活保護受給者は急速に増加傾向にある。
2010年に200万人を超えて現在（2013年）は215万人に達している。
生活保護受給者の42.5％（2011年）は高齢者で、32.6％が障害者・傷病者である。
超高齢社会を迎えて高齢者の生活保護受給者は益々増加傾向にあり、生活保護費の半分を医療扶助が占めている。
後発医薬品への切り替えも大事であるが、生活保護を受けなければならない高齢者対策や根本的な雇用創出がもっと大事なのではないだろうか。

さて、この通知を受けて薬局はどの様に対応するのか。
上手な説明をしないと思いもよらないトラブルになる。
世の中、変な奴はたくさんいる。
国の政策だといっても逆恨みも出てくる。
福祉事務所に告げ口したと騒ぐ奴もいる。

ロールプレイも必要かも。



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林山から風火・・・だったかな？

早くも始まった。

先日、日医総研から出たワーキングペーパーについて触れた。
テーマは「医師と薬局および薬剤師の業務について一考察」である。
中身については各自確認して欲しいが、正直なところ考えに偏りを感じる。
ただし、間違ってもいないことが口惜しい。
日本薬剤師会は反論すべきだ。
この後に控えている調剤報酬に大きく影響する。

と言っている内に、日本医師会の会長が鋭くフォローしている。
医薬分業の目的のひとつに薬価差益の是正があったはずだと切り出した。
ところが薬価調査の結果は比較的医療機関が小さく、保険薬局が大きいと指摘。
この問題は以前からあった。
だから未だに価格が未妥結なんだ。
特に価格が厳しい首都圏での妥結率は…と言えないレベルで、結果として地方が支える仕組みが出来ている。
地価や家賃などのコストが高い分を薬価差で調整するかのように。
それはそれで、要は医療機関より薬局が安く薬を買っていることに対するやっかみだ。
これは単に交渉力だけとは言えない。

また、極めてこじ付けっぽいが、医療機関は原則非営利企業となっている。
ところが薬局は営利企業だ。
薬局への業務移転は非営利から営利への移転を意味すると主張している。
営利企業は利益を多く稼ごうとする。
それによって非営利の医療財源が圧迫され、医療本体の給付が縮小されると来た。
これは医薬分業の是非を言っている。
調剤医療費が毎年伸びることへの皮肉だ。

さらに院内と院外では患者負担が3割も違うことも問題視している。
これには具体的に点数を上げてのシミュレーションから引き出している。
しかし、ありがたいことに、このシミュレーションの調剤料は1日1剤で7日分となっている。
これが1日3剤で30日分ならどうなったかと思うとドッキッとする。
これは余計な知恵だった。

既に、来年に向けた診療報酬と調剤報酬のパイの奪い合いは始まっている。
「静かなること林の如く、動かざること山の如し」ではなく、「はやきこと風の如く、侵略すること火の如く」で行ってもらいたいものだ。


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いい旅、いい出会い

無事に終了！

九州ツアーが昨日は終了した。
北は北海道から南はご当地の九州からも参加があった。
ありがたいと感謝にむせぶ。

スタートの金曜の夜は熊本で地元組が懇親会に駆け付けてくれた。
ここでは何と言っても馬刺しが美味い。
特別に、お店に頼んで「馬刺しのお頭付き」……あるけない。
熊本にはネクスト経営塾の参加者が多くいて、今回の企画に協力してくれている。
いろいろな出会いは刺激的だ。
演出が良いのか、あっという間に旧来からの仲間が集まった雰囲気が出来あがた。

翌日は、新幹線で鹿児島に移動する。
鹿児島中央駅には貸切バスが待機し、これも地元組がバスガイドを勤めてくれる。
ツアーは「知覧特攻隊」へと向かう。
見るもの聞くもの全てがもの悲しく、気が付くと自分の子供よりも若くして散った英霊たちに涙が止まらない。
当時の親たちの気持ちが切なさを募る。
彼らに恥じない日本を作ると堅く心に誓う。
取り敢えず「日本の薬剤師の兄貴」として、薬剤師が国民からの評価を勝ち取るまで頑張らねば。

昼食は鹿児島郷土料理である。
御膳に飾られた料理を見ていると、のどがゴクリ。
夕方からセミナーがあるのも関わらずビールを飲まずにはいられない。
って、飲んじゃった。
ほろ酔い気分で鹿児島市内に戻り桜島が見渡せる城山に到着する。
桜島はいつ見ても雄大で、ここからは日本の夜明けが始まったって感じがする。
ポコポコと噴き出す「へ」がまたいい。

桜島を満喫した後は、「在宅」をテーマにセミナーを開催する。
これななければみなさんの出張にはならない。
セミナー内容はできるだけ実践編で話を進めたつもりだ。
もっと質問が出ると「ここだけの話」も出来たが、美味しいところは後のお楽しみ。

で、後のお楽しみの懇親会は天文館だ。
ここでも地元の方が盛り上げてくれる。
あっという間の懇親会は地域を超えた。

さてさて、いつもの早朝便で東京に戻るとするか。



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心から脳へ

知っていましたか？

今日から脳卒中週間だそうだ。
何だかおドロしい週間が始まった。
日本人の死因の第4位の脳卒中であるが、その75.4％が脳梗塞らしい。
因みに、昨年あたりから不動の第3位だったのが、超高齢社会で肺炎に譲っている。
85歳以上の高齢者に肺炎死亡者が急増だ。
で、これは心臓に出来た血栓が脳に飛んで、脳の細かい血管に詰まることが原因である。
この他の脳出血やくも膜下出血に比べて極めてリスクが高いと言える。
その脳梗塞の前兆と言えるのが心房細動なんだそうだ。
心房細動とは心臓がバクバクして、脈拍が異常に速くなる病気である。
これはかなりの恐怖だ。
心房細動と診断されると生活習慣の改善はもちろん、血液が心臓内で固まらないように抗凝固薬が投与される。
企業のレセプトなどのデータ分析によると、年間3万3,000人が服用を独自の判断で中止している事が判明している。
誰が中止していいって言ったんだ。
って、言いたくなる。

健康日本21推進フォーラムでは心房細動患者を対象に調査を実施した。
抗凝固薬を中止した患者93人と継続している患者100人を対象にインターネットでのインタビューである。
因みに、服用している薬剤の73.1％はワーファリンだそうだ。
服用中止した人を対象にした調査では、「規則的に飲むのが難しい」「1日の服用頻度が多い」など服用の煩わしさを理由にあげる人が多い。
また、83.9％の人が「起こるかもしれないが、そんなに高い確率ではなない」「起こるとしても遠い将来のこと」と脳梗塞発症のリスクを軽視している傾向が伺えた。
要介護の原因で脳卒中の後遺症が24.1％と1位であることを確り伝える必要を感じる。

また、どの様な薬であれば服用し続けるのかを聞くと、「1日1回で済む」(中止者：50.5，継続者:68.0)、「出血の危険性がない」(中止者：50.5，継続者:56.0)、「胃腸障害がない」(中止者：37.6，継続者:41.0)となっている。
やはり薬は副作用が気になるようだ。
この他にも納豆や緑黄色野菜などの食事制限は中止者が26.9％、継続者が46.0％となっている。
意外に、食事制限は服薬中止の要因として薄い。

今日からの脳卒中週間に向けて、少し意識した服薬指導に努めて欲しい。
継続させるのも薬剤師の技だ。


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いいわけがない

これも実体か。

ある民間の行った調査結果が困りのものだ。
一般消費者約1万人を対象に薬局と薬剤師の意識に関する調査の結果を公表している。
ネットアンケート形式で有効回答が8,714人だそうだ。
それによると、薬局で受け取った処方薬について帰宅後に疑問が生じた場合、病院と薬局のどちらに相談するか。
これは薬局だと思うでしょ。
ところが「病院」が52.4％、「薬局」が47.6％と僅差だが「病院」の勝ちだ。
というかなぜ優先的に薬局ではないのか、疑問を持たないように服薬指導を行っているはずなのに。
さらに、相談はやっぱり「病院」かよと情けなくなってしまう。
何だか信頼されていないような気もするがいかがだろうか。
さらに体調が悪くなったと感じる場合では、「病院」が86.1％と圧倒的だ。
薬局って薬を渡すだけの場所と化している。

薬局ごとにサービスが大きく異なると感じている人は39.5％もいて、受診頻度が高い患者のプロは45.7％とサービスの良し悪しを鋭く見分けているようだ。
この違いを感じる選択基準として「受診した病院から距離が近い」が70.9％と最も多く、「待ち時間が少ない」が34％、「自宅から近い」が31.5％と続く。
サービス持ちがいってこれかよ。
でも、やっぱり薬がもらえればいいって感じに思えてくる。
では、「店内がきれいで清潔」には16.1％、「ジェネリック医薬品を勧めてくれる」が14.2％となる。
店内がきれいなのは分かるが、意外にジェネリックが患者の評価になっているって事が大事だ。
世の中はアベノミックスで浮かれているが現実は厳しい。
的確なコンサルテーションには評価がついてくる。

この他にも薬以外で薬剤師に求めたいこととして「薬局で支払う代金の内訳」30.7％、「医療機関の紹介」22.4％、「サプリメントのアドバイス」15.3％だそうだ。
薬局で支払う代金に3割の人が疑問を持っているって事だろうか。
疑問を持つということはサービスに対する評価に関係する。
きっと高過ぎると感じているのではないだろうか。

これからは認知症の高齢者が増えてくる。
この対策は早期発見にある。
その早期発見に貢献できるのが薬剤師だ。
服薬指導時に「おや、あれ」が大切になる。
だから私のセミナーでは認知症を最も知っているメーカーの勉強会をお勧めしている。
因みに、勉強会をする時は「駒形から聞きました」と一言お願いしたい。
若干の割引があるかも。
さて、そんな薬には食欲不振や吐き気などの症状が見られ、効果発現の証拠と理解してもらうことに大切になる。
認知症は治すのではなく止めるのだ。
服薬中断が多いことに、説明のあり方が問われないか。

サプリメントもかなり怪しい公告がある。
薬剤師はサプリメントや特定保健用食品の過剰な宣伝の番人でなければならない。

この他に残薬をなくしたい場合に「医師に伝える」が32.8％、「薬剤師に伝える」は4.3％しかない。
薬局の投薬時に残薬確認をしているのか疑問を感じてしまう。
さらにお薬手帳に関して役に立ったことがあると答えた人は19.7％、58.2％が役に立ったことがないと答えている。
これも薬剤師の大事なお仕事ですよ。

と、この調査を見ていると情けなくなってしまった。
と言うか、この調査が間違っていることを願っている。
さらに、次回の調剤報酬に反映しないことを願う。



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はりぼて

とりあえずの結果が出てきた。

2012年度の国内医療用医薬品市場（薬価ベース）は、前年度比0.3％増の9兆5,601億円でほぼ横ばい状態で推移している。（IMSジャパン）
気になる製品別売上ランキングではブロプレス（－11.5％）で1位、ディオバン（－11.2％）が2位、プラビックス（15.9％）、アリセプト（－30.9％)と続く。
それにしても売り上げ減にもかかわらず上位を維持できている事が凄い。
裏を返すと画期的な新製品がないと言うことなのか。

こんな低迷状態にもかかわらず、大手医薬品4社の売上は2％ほどのアップで終わっている。
全体が0.3％に比べて2％前後の伸びは、ますます大手4社への寡占化が進んでいると見える。
何と言っても売上規模が大きいので大手4社合計の2％は1,650億円にもなる。
これだけの売上があると大手10社の仲間入りをしそうだ。
で、この営業利益であるが約1％とかなり寂しい結果となっている。
頑張っているのは東邦HDが1.39％で、苦戦しているのがスズケンの0.6％となっている。
事業は適正利益の確保が大切だ。
価格だけの商売からの脱却を考えると…偉い！
さらに驚くのは次期通期売上予想が出ているが、いずれも売上を3.5～4.0％アップを掲げている。
ますます全国4社体制が浮き彫りになりそうだ。
他も頑張って欲しい。
ただし、皆と同じ戦略では鉄砲玉が多い方が勝つ。
時代に合った戦略が大切になる。
どうもどこも相変わらずの営業パターンが変わらない。
売れる仕組みのマーケティングが見えてこない。
必要とあればお声をかけて欲しい。

さて、この対極にあるのが大手調剤薬局だ。
こちらの売上は相変わらず好調で6～12％程度のアップで推移している。
この時代にこの増加率は素晴らしい。
にもかかわらず、営業利益は大幅に下がっている。
中には30％近い下げ幅もある。
この仕掛けには価格の未妥結がある。

このままでは薬価調査も信憑性が無くなる。
もちろん調剤報酬に影響する医療経済実態調査もゆがんでしまう。
この事態をどう解決するのか。まさに異常だ！

また、大手調剤チェーンの今期予想は、前期の負け分を取り戻すかのように、大幅な利益予想を立てている。
前期の医薬品の価格未妥結が良い状態で決着し、その分が利益に上乗せになると予想してのことだろうか。
いつものことだが“そうは問屋は卸しちゃう”なのか。


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俺の出番だ！

在宅から追い出されるかも。

「特定看護師」の制度化はどこまで進むのか。
厚生労働省が医師にしか認められていない「医療行為」の一部を2010年3月から認める方向で検討をしている。
これが本格的に制度化されると薬剤師の在宅活動に大きな制限が生じそうだ。
制限というより薬剤師の在宅業務の領域が奪われる。

最近、薬剤師の間でもフィジカルアセスメントの重要性がクローズアップしている。
バイタルサインをテーマにしたセミナーや講習会が多く見られる。
それはそれで知っていた方がいいのは分かる。
でも、その知識で目の前で胸を押さえて苦しんでいる人にAED(自動体外除細動器)を“いざ鎌倉“で使える薬剤師はどれだけいるだろうか。
普段、慣れていないことを行うには勇気が必要だ。
薬剤師はなかなか人の死に直面することが少ない。
生きるか死ぬかの瀬戸際の対応には弱い様な気がする。

その点で看護師は人の死が頻繁とは言わないが、多少の出血くらいは平気じゃないだろうか。
そんな看護師がさらなるスキルを身につけ在宅で活躍したらどうだろうか。
かなり医師に近い部分でのサポートが可能になる。
その特定看護師制度であるが、既に一部の大学病院等では始まっている。
今のところ法整備が無いので院内に限りであるが、この有用性が認められると在宅にも進出してくる。

特定看護師に認められる医療行為の候補として以下の様なメニューがある。
処置としての気管カニューレの交換、胃ろうなどのチューブ交換、床ずれなどの壊死部分の切除、脱水症状の判断と点滴（これは薬だ）などがある。
問題は薬剤の投与も候補となっている。
血圧降下薬や利尿剤の投与量の調節、抗けいれん剤の投与、抗精神病薬や抗不安薬の投与などにも及ぶ。
これらを特定看護師が判断していいとしている。
どうする。
こうなると在宅での薬剤師の出番はかなり無くなってくる。

薬局の薬剤師の目指す方向性みたいなものは何だろうか。
それは病院の病床とは異なる場所での在宅療養生活を支える手助けではないだろうか。
その手段として薬があり、その効果的な服用方法や治療法の理解を通じて目的を果たすことにある。
薬を規則正しく服用させることではない。
ちょっとへたくそな表現だが、こんな感じだと思う。

どうもコンプライアンスが強く打ち出されていて、本来のアドヒアランスが後ろに見え隠れしている。
本気で患者と取り組んだら…何が必要かが薬剤師に問われている。

患者への愛情…。


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