またひとつ

札幌でやります！

今日11月30日は私の57回目の誕生日です。
お陰様で、岩にしがみつきながら生きております。
50歳を境に独立して苦節7年ほどが経過しました。
その間にいろいろ成長させられました。
先ず、コンサルの仕事がかなり難しいってことを思い知らされました。
「コンサルはいかがですか」って言ったところで誰も振り向いてはくれません。
かつての知り合い（病院関係者）は、「遊びにおいで」とは言いますがお金にはなりません。
食事には誘ってくれても飲んで食べてお終いです。
ダイレクトメールは無駄だと知りました。
気が付いたら引きこもりになってしまいました。
引きこもって「運がつく」、「運がめぐってくる」そんな夢のような本ばかり読み漁りました。
いろいろ試してもみました。
でも、運はそう簡単には来てくれませんでした。

自宅で仕事をしていましたが、これでは身が入らないと事務所を借りました。
何だかんだと300万円ほどの投資です。
収入はないのに支出だけは一人前です。
朝は早くから夜も遅くまで、そこで過ごしました。
誰も見てくれない資料を作りながら。

その内に中小企業診断士試験に合格した元銀行マンの方と知り合いになり、一緒に仕事をするようになりました。
彼は診断士に夢と希望を持って私の仕事を手伝ってくれました。
仕事と言っても一方通行のダイレクトメールやミニセミナー、資料作りなどです。
もちろん彼も営業していたようですが仕事など舞い込んでは来ません。
少し仕事らしい仕事が大阪で見つかりました。
その仕事の関係でしばらく大阪に出向して欲しいと依頼しました。
彼は快く引き受けてくれて、それを信じて私はまた大阪での手筈をつけに出かけました。
帰ってきたのは12月も末だったと思います。
事務所の机の上に渡した2ヶ月分の給与が置いてありました。
その横にあった手紙には「ごめんなさい」の一言です。
どこかに逃げちゃいました。

今、一緒に仕事ができていればと残念に思います。

今日は札幌でセミナーを開催します。
それなりに会場は埋まったようです。
伝えたいことがてんこ盛りなんです。
今朝は3時から事務所で追加資料を用意しています。
久々の札幌でのセミナーです。
消化不良になっても伝えたい。

今日も生きている実感と生かされている事への感謝を伝えたいです。
と、言うことで6時10分発の千歳空港行きに乗ります。





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ターゲット！

追い打ちだ！

先日、中医協の新しく委員になった方が、薬局の調剤基本料や加算などが算定しやすいと指摘した。
それに追随する形で日医総研のいつもの女性がワーキングペーパーを26日に出した。
タイトルは「医療費の伸びと診療報酬との関係についての考察」であり、サブタイトルが「再診料と調剤基本料を中心に」とある。
中身は、何のことはない先ほどの調剤基本料や加算の算定が甘いのではないかと問題提起している。
この時期に、明らかに狙い撃ちだ。
さて、狙われた的はどうするのか。

薬局では2008年に調剤基本料が引き下げられた。
調剤基本料が42点だったのが40点である。
しかし、この時に後発医薬品の調剤率が30％以上の場合「後発医薬品調剤体制加算」が新設され4点の加算がついた。
これによって多くの薬局が基本料をカバーできたとしている。
また、2012年に「薬剤服用歴管理指導料」の算定要件が厳しくなったが、ほとんどの所でクリアできている。
確かに、「お薬手帳」を持たない人にでも算定が可能となって、ほぼ100％に近い算定率になっている。
同じく「基準調剤加算」の品目数も500品目から700品目になったが、こちらも数さえ確保するとクリアできる。
この時に「地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間となっていること」の条件が追加されたが、これも抜け穴があり曖昧なまま算定できている。
これらを踏まえて明らかに薬局の加算は取りやすくなっていると批判している。
また、この加算はいずれも数量に関する加算であり、薬局の質に関する評価ではないとも指摘している。

それに比べて診療所では2010年に再診料の71点が69点と2点の引き下げがあった。
その補てん分として「地域医療貢献加算」の3点が新設された。
これを算定するには休日や夜間の対応が必須となる。
24時間の対応は数量をそろえれば算定できる単純なものではない。

また、「後発医薬品調剤体制加算」は推定で600億円ほどあるらしい。
この算定による医療費と後発医薬品に切り替えて浮いた薬剤料からの費用対効果も指摘している。
要は、600億円以上の医療費抑制があったのかである。

かなり医師会は追い込みをかけている。
この的になっているのはどこの誰だ。

ところで衆議院厚生労働委員会でネット販売を含む薬事法・薬剤師法改正案が可決された。
その中に対面販売が盛り込まれた。
これによってネット処方せんへの歯止めがついたようだ。
さて、控訴はどうなるのかな。



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身近なぞんざい

陣取り合戦が激しい。

北海道から始まったツルハHDが広島のハーティウォンツを買収すると発表した。
ドラッグ業界は陣取り合戦が激しい。
最近では、マツキヨHDが12年3月に宮城県のダルマ薬局、6月にはウエルシアHDが富山県のドラッグフジイ、7月にイオンが岡山県のザグザグ、8月にココカラファインが新潟県のコダマを傘下に収めている。
今年に入ってからも6月にツルハHDが和歌山県のウエダ薬局、9月にはココカラファインが山口県の岩崎宏健堂、10月にカワチ薬品が青森県の横浜ファーマシー、11月にはマツキヨHDが石川県の示野薬局などかなり動きが激しい。
そして、今回のツルハHDである。

このツルハには20年ほど前に本社を訪れたことがある。
この当時は未だ北海道にしか店舗がなく、それも80店舗ほどだったと思う。
ところが壁の高い位置に横断幕で「全国1,000店舗」と書かれていたのを今でもはっきりと覚えている。
正直なところ、その時は「なに言ってんだか」と思っていた。
しかし、現時点では1,146店舗と1,000店舗を超えてしまった。
今は、「目指せ10,000店舗」だそうだ。
志の高さには頭が下がる。
そして、いつも言っている「思考は現実化する」や「夢は実現する」の良い事例と思っている。

先日、ある地方に行くと従来からあったドラッグストアのすぐ横に、他県から進出してきた新しいドラッグストアが出来ている様子をいくつか見かけた。
かつて、市場拡大と言うとM&Aが主流だったが、どうも「一人一殺」戦法に出たと感じた。
確かに既存の客がいてドラッグストアのある場所は地域に認知されている。
その場所に参入するのだから立ち上がりは早い。
後は既存店との差別化をどうするかだけだ。
この「一人一殺」の発想は薬局のボランタリーチェーンが隆盛だったころのあるグループの合言葉だった。
今はそのグループの姿はない。
いつの間にか「一殺」されてしまったようだ。

ドラッグストアは小売業の業態から流通業の業態へと進化している。
製造から卸を経て小売業までの「製販同盟」の仕組みがローコスト体質を生んでいる。
従って、地域の中小ドラッグストアでは太刀打ちできない仕組みだ。
だからと言って指をくわえて飲み込まれるのを待っていろとは言わない。
地域には地域の戦略がある。
それを間違わなければかなり戦える。
その頭の切り替えが出来るかどうかが、今後の成り行きを決めると思われる。

自分たちの地域をもう一度見直して欲しい。
問題解決のヒントは現場にある。

ところで、昨日の中医協資料に「診療報酬プラス改定の必要性」と題した内容がある。
その保険薬局部分には「地域に根ざした調剤・在宅業務充実のため、かかりつけ機能の評価とともに、安定した経営基盤の確立を求める」としている。
ここがプラスになるらしい。



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身につまされる

作戦変更か。

診療報酬改定率が年末までには決定する。
ここで決定した財源分を年明けには中医協にて点数配分される。
ここの改定率が実は重要なのだ。
その決め方が従来のネット改定率から本体ベースでの積み上げ方式に切り替えたいと財務省が厚労省に要求している。
今までの改定率は薬価改定から生み出された財源分を本体へと転化してきた。
本体とは技術料である。
ところが、今回の財務省の要求は、上乗せして手厚く評価する項目（上げる）、現状維持させる項目、要件の見直しなどで効率化・適正化（下げる）する項目ごとに評価して点数の見積もりを出す。
その積み上げ方式だそうだ。
こうなると薬価引き下げの分が本体（技術料）にあてがわれるとは限らない。

これはかなり面倒な問題が生じる。
要は、医療への貢献度が評価され、そうでもない医療については効率化・適正化される。
今、評価されそうなのは病院機能の在り方と外来機能の連携である。
さらに、それらに伴う在宅医療への評価も高い。
簡単に言うと、病院は入院をして治して帰す場所であり、長期の滞在は施設へと評価する。
中小病院および診療所は外来機能を重視して主治医機能の評価である。
この主治医機能には在宅医療も含まれ、24時間体制や看取りまでもが組み込まれてくる。

では、薬局はどうなるのかと言うとかなり厳しい。
以前にも書いたが医療に対する貢献が見えてこない。
まったくとは言わないが“薬剤師業務の見える化”が間に合っていない。
調剤基本料も基準調剤加算も効率化・適正化になりはしないのか。
薬剤服用歴管理指導料も効率化・適正化の範疇にはないのか。
後発医薬品調剤体制加算も頑張っているが限界だ。
薬局だけでは切り替えられない。
もちろん在宅についても“やる気があるのか”と言われそうだ。

店舗数が20店舗以上を大手とするらしいが、たった20店舗で大手かよって言いたくなる。
それだけこの業界は小手が多いって事だろう。
その大手に「営利に走る一部の大手調剤チェーンには、医療保険から脱してもらわないといけない」との発言があった。
これは明らかに変だ。
小売業は消費者の支持によって成り立っている。
大手であろうが小手であろうが消費者が選択していることに変わりはない。
立地が全てにしてしまった仕組みがおかしい。
本来の保険薬剤師のやるべき業務を全うさせると門前薬局はパンクするはずだ。
患者をこなせない。
でも、どこかで簡素化が許されて、いつの間にか当たり前に流されている。
大手調剤がどうのこうの言う前に「本当の保険調剤業務の在り方」を正す必要があるのではないだろうか。
また、個別指導などで開設者本人が立ち会えないのもおかしい。
雇われの身が業務の改善など出来ないのではないだろうか。

まぁいいか。
どこか積み上がりそうですかねぇ。




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生かすかね

借りた金返せ！

企業が発展するためには資金を有効に活用する必要がある。
会社に資金を貯めても自ら増えることはない。
何かに投資しないと次の資金を得ることが出来ない。
次の投資に資金が不足している場合に、必要な資金を金融機関から借り入れる。

金融機関から借り入れると、それ相当の金利が発生する。
この金利は経費で落とせるが、元金の返済は経費にならない。
元金返済は企業の利益から法人税等を差し引いた残りから返さなければならない。
これが意外に大変だと気付いてほしい。

今、3,000万円を銀行から借り入れたとする。
返済期間は5年か10年である。
経営者の心理的には借金は早く返した方がすっきりする。
また、長ければそれだけ多く金利の支払いも生じると考えてしまいがちだ。
そこで、迷わず「返済期間は5年でお願いします」と言ってしまう。

さて、5年と言うことは単純に年間で600万円の返済額となる。
600万円返済するためにはいくらの利益が必要になるのだろうか。
仮に、法人税率や法人地方税率などを考えると、法人所得（利益）には、約35％の実効税率がかかっている。
と言うことは約1,000万円（923万円：600÷0.65）の利益が出て600万円が残ることになる。
1,000万円の内、350万円が税金になる。
税金部分を忘れると決算上は利益が出ているにもかかわらず資金繰りが苦しくなる。

もし10年で返済だとすると年間で300万円となる。
同じ様に実効税率が35％とすると、460万円の利益で済む。
仮に1,000万円の利益が出ていたとしたら、税金が350万円、元金が300万円を支払っても350万円が残ることになる。
この350万円は何かあった時の大事な資金となる。

急いで支払って余裕のない経営よりは、多少でも会社にお金が残る経営の方が精神的に楽な気がする。
金融機関からの借り入れは金利ばかりが気になるが、実は返済期間も重要な借り入れ条件であることを知るべしだ。

金融機関は資金がショートしてから借りにくる企業を嫌う。
当たり前だが倒産するリスクが高いからだ。

事業を始める際には出来るだけ多めの金額で、返済期間が長く、金利が小さい方がいい。



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ノロノロ素早い

そろそろ出始めた。

ホテルの披露宴で出された料理で食中毒が発生した。
100人を超える人に下痢や嘔吐の症状が出たそうだ。
ノロウィルスの疑いがある。
この他にもインフルエンザが猛威を振るう。
この時期になると登場するたちの悪い奴だ。

これからの時期は薬局も大忙しになる。
何と言ってもインフルエンザの患者が増える。
仕事がら薬局を訪れることも多いが、咳き込んでいる患者がいると、無駄な抵抗と思いながらも息を殺してしまう。
そんな薬局に空気清浄機があると気持ちの上だがほっとする。
高い製品でも2万円から4万円程度だ。
患者の待合室と調剤室に1台ずつ欲しいものだ。
特に患者にはアピールする上でも2台くらいの設置がいいかもしれない。

最近ではどこでも当たり前のように設置されている噴霧式消毒薬であるが、消毒剤の噴霧は、不完全な消毒やウィルスを飛び散らして汚染を広げてしまう可能性があるそうだ。
特殊な場合を除いては、噴霧消毒は避けた方がいいらしい。
とはいうものの手軽で便利な消毒方法であることも確かだ。
これが意外に薬局で販売されていない。
薬局に設置も少ない。
ウィルスを飛び散らすからなのか。

ウィルスは次亜塩素酸ナトリウムが有効だ。
これも自宅のキッチンハイターやブリーチで作れる。
ところが、この使い方をお知らせしている薬局はどれくらいあるだろうか。
特に、インフルエンザで受診した人へのアドバイスは家族への感染予防になる。
ノロウィルスならもっと大変だ。
患者の吐しゃ物などの消毒方法を教えないのは罪にならないのか。

インフルエンザなどは患者だけではない。
薬局のスタッフもその脅威にさらされる。
ワクチンを過信してはいけない。
当たるも八卦、当たらぬも八卦だ。
薬局内のスタッフには定期的な手洗いとうがいを半強制的に実施させるべきじゃないか。
プロの仕事とはそういうものだ。

私もこれからの時期は細心の注意をしている。
インフルエンザにかかったままでセミナーに出たら確実に全員感染だ。
そんなことになったらプロとは言えない。
プロミスにならないように。



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まだ間に合いますか？

単純に減る。

来年の事を言うと鬼が笑うらしいが、笑っていられないのが調剤報酬だ。
今、単純に処方せん1枚が10,000円と仮定していくら下がるのかシミュレートしてみる。
この10,000円の内訳として薬価が占める分を70％と考える。

先ず、薬価がどれだけ下がるのか。
今回はかなり引き下げ要求が厳しい。
仮に、前回同様に6％とすると7,000円×94％で6,580円が改定後の薬価となる。
これに消費税分が3％上乗せされるが、前回は75％しか上乗せていない。
3％の75％だから2.25％となる。
6,580円に2.25％上乗せになると6,728円となる。
これで約3.9％ダウンとなる。
但し、薬価引き下げ率が平均で6％はかなり甘めの予測だ。

技術料も無傷では済まないと思うが、薬価だけで全体への影響を考えると2.73％（3.9×0.7）となる。
もちろん今と同じ金額の薬価差益は確保できないはず。
売上は2.73％のダウンであるが、利益はかなりのダメージとなる。

こんな話をするとお先真っ暗になるが、意外に薬局の経営者も薬剤師もどこ吹く風の感がある。
風は確実にアゲンストじゃないのか。

以前にも書いたが今からでも遅くない来年度の改定対策がある。
先ずは、在宅の実績だ。
基準調剤加算には在宅をやるという届け出が必要だ。
でも、実際にやっていそうな「在宅患者調剤加算」の算定は少ない。
実績を残そう。
次は、後発医薬品の切り替えへの取り組みだ。
国はかなり力が入っている。
あの手この手が待ち構えているが、どこまで知っているだろうか。
薬歴もお薬手帳の持参率を高めた方がいい。
シールだけの算定は問題がある。
お薬手帳の有無が問われはしないか。
そして、不動在庫の処理も忘れてはいけない。
今年中に処理したい。
歳が明けてからでは間に合わない。
年明けからはやることがてんこ盛りだ。

年を越すと東京生活も丸4年が過ぎる。
東京スカイツリーがまだ3分の1だったのに。
年を越すと間に合わなくなるかもしれない。



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弱肉強食

食うか食われるか。

セブンイレブンが誕生して40年が経過した。
1974年5月に東京都江東区に第1号の「豊洲店」から始まった。
現在では15,884店舗（13.10）に成長している。
CVS全体では47,935軒（13.5）だそうだ。
これを見て薬局（55,000軒）の方が多いことを今さらながらに思う。
このCVSが成長して影響を受けているのがスーパーなどである。
CVSの利用が増えてスーパーの利用が減ったと答えた方が23.1％もいる。
次がドラッグストアなどで19.2％、ホームセンターが15.4％になる。
さらにファーストフードなどの飲食店でも14.4％だそうだ。
最近ではドリップコーヒーが大ヒットらしい。

そして、これらの業態が新しいターゲットとしてフォーカスしているのがシニア層だ。
団塊の世代が最もお金を持っていて、最もお金を使う世代だ。
CVS内に並んでいる商品を良く観察して欲しい。
高齢者にやさしい生活必需品が並んでいる。

ドラッグストアだってCVSに負けていない。
ドラッグストアとホームセンターの売り上げが2003年ではほぼ同じだったのが、ここ数年の間に大きく差がついてきた。
ホームセンターの売り上げが03年に約4兆円であるが、未だに同じレベルで伸びていない。
ドラッグストアも03年に約4兆円だったが、今では約6兆円に届く勢いだ。
そこにはあくなき消費者への挑戦がある。

サンドラッグなどはディスカウントストアとコンビニエンスストアへの業態を進めている。
シニアをターゲットとした惣菜や弁当などの販売も手掛けている。
この背景にはOTCのネット販売によって顧客が奪われるのではないかとの危機感がある。
また、規模が大きいドラッグストアは自社開発によるPBの開発に積極的だ。
化粧品や健康食品などは特に売れ筋らしい。
さらに、これらを海外に向けた販売も進めている。
もちろん調剤部門は必須の事業として超積極的に取り組んでいる。
中には高齢者施設を自ら手掛けるドラッグストアも出てきた。

片やホームセンターもドラッグストアとはぶつからない商品で攻勢をかけている。
しかし、なかなか市場が伸びてこないのも現実だ。
小売業は常に戦いの場である。
何時、ホームセンターがドラッグ事業に進出するか分からない。
何と言ってもドラッグストアの決算報告に「調剤が好調で」が必ず出てくる。

小売業は常に戦いの場である。

今日は、「勤労感謝の日」だ。
皆様のお陰様で勤労できることに感謝しよう。
感謝してありがとう。
だからツイてる、ツイてる。



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風が寒い

外堀を埋めにかかっている。

診療報酬は限られたパイの奪い合いだ。
誰かが増えると誰かが減らされる。
減らされない様に、増やすために躍起になっている。

日本医師会は自民党国会議員で作る議員連盟「国民医療を守る会」に支えられている。
国会議員が307人も参加する巨大な議員連盟が出来上がった。
国民医療を守ると言っているが日本医師会を守ると言って欲しい。
財政は極めて厳しいが、その中で何が適正か、しっかり考えて医師会の皆様と一緒に国民医療を守り、前進していくそうだ。
さらに、マイナス改定にならないようしたいとも述べている。
これらは全て日本医師会への支援である。
医療は日本医師会だけで支えている様な言いようだ。
きっと政治家への献金も多いのだろう。
何だか道端に落ちているドロップに蟻が群がるようでいただけない。

新しく中医協のメンバーに加わった人と薬剤師代表は戦えるのだろうか。
彼はかなりの特攻隊長である。
何と言っても医師会長が中医協に送り込んだ刺客だ。
誰を狙っているかって…？
その彼が13年度医療経済実態調査の結果を見て、20店舗以上の調剤チェーンの収入が伸びていることに、調剤基本料と加算が取りやすいと指摘している。
さて、どう反論するのか。
北海道同士の戦いになる。

ネット販売も価格から利便性へと進化している。
マツモトキヨシが翌日配送だそうだ。
利用者としてはありがたい。
第1類の何が売れるのか、何が売れないのか。
薬事法改正案が出されて「要指導医薬品」が誕生するようだが、ごちゃごちゃしていて分かりづらい。
どさくさに紛れて処方せん薬もネットでと訴訟も起きている。
そして、薬事法の中に処方せん薬については「対面」を義務付けた改正が行われるようだ。

薬局は医療提供施設になったけど基本的には小売業だ。
小売業は営利を目的としている。
何だか矛盾が露呈してきているような気がする。

本格的に見直さなきゃ、見直される。




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忘れもの

リーダーは存在を示すもの。

どうもいろいろなところが勝手に動いているような気がする。
「電子版お薬手帳」などは有効だと思うし、全国的に普及させるべきではないかとも思う。
ところが一部の地域での運用が始められたり、メーカー主導で一部の地域で検証をしている。
さらに、大手調剤チェーンは自社のオリジナルを開発している。
力のない中小薬局はどう対応してらいいのか。
指をくわえて仲間外れを待つだけなのか。

「調剤ポイント」についても昨年の省令で10月に原則禁止になった。
しかし、曖昧なままに今年の3月までに結論を出すと言っていたが、未だに曖昧状態が続く。
その間にドラッグストアなどは、許されているクレジット機能付きや電子マネーにポイントカードを切り替えている。
時すでに遅し。
最近になって薬剤師会の幹部の方が「それに対して何らかのペナルティーがあってしかるべき」などと他人事の様に言っているが困ったものだ。

日本保険薬局協会が「保険薬局で提供できるサービスについての調査」の結果を公表した。
それによると後発医薬品の使用促進が医療費や自己負担額の削減に役立つことを知っている患者が73.5％もいた。
年代別では40歳代が最も多く81.8％だった。
反対に70歳以上では59.9％と最も低かったそうだ。
それにしてもこれだけ患者の意識があるにもかかわらず、切り替えが進まないのはなぜだろうか。
ひょっとしたら薬剤師より患者の方が医療費抑制に理解があるのかもしれない。
この結果から、きちんと薬剤師が説明をしていないと思われはしないか。
因みに、保険薬局協会の薬局はかなり後発医薬品に切り替えている。

こんな調査はどこがやるべきなんだろうか。
何かまとまりのなさを感じてしまう。

さて、まとまりのない話は置いておいて、11月30日は札幌でセミナーを開催する。
かなり力を入れた内容になると思う。
資料の作成に苦戦しているからだ。
伝えたい事があり過ぎて困る。
そして、少しでも目覚めてくれることを願っている。
詳しい内容はホームページをご覧下さい。

さて、さて、昨夜のズワイガニざんまいは凄かった。
何バイのカニをいただいたんどろうか。
海に向かってニ礼ニ拍手一礼で空港に向かう。
心持ちかガニ股で…。

朝、急いでいてタイトル忘れちゃった！

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