台風近し

支られるか。

28日に総務省が住民基本台帳に基づく3月時点での人口動態調査が公表された。
その結果、1億2,639万3,679人として、4年連続の減少である。
15歳から64歳の生産人口は7,895万7,764人と初めて8,000万人台を割ってしまった。
全人口に占める比率は62.47％となっている。
この他に日本人と外国人を合わせた総人口は1億2,837万3,879人となっており、約198万人もの外国人がいることを示している。
さらに、その生産人口は8,062万6,569人で約167万人の外国人が生産人口に加わっている。

この生産人口の効率化を図るには女性と高齢者の活用が必須となる。
しかし、女性の社会進出は良しとしながらも、合計特殊出生率に影響しないのか危惧される。
また、高齢者の定年延長などで既に若者の雇用創出が減少しているらしい。
これでいいのか、どうなるのかも気になる。
その他にも外国人の受け入れも必要になるが、ビザの発給要件の緩和が治安の悪化につながらないかが気になる。

1年間に26万人がこの国から減少している。
65歳以上の高齢者は3,083万4,263人と初めて3,000万人を超えて24.4％を占めるに至った。
47都道府県の34道府県で高齢者の比率が25％を超えた。
10年前は秋田県と島根県しかなかったのが。
その両県は既に30％を超えている。
東京でさえも22％、大阪では24％と都市部で急速に高齢化が進んでいる。

約700万人の団塊の世代(1947～1949)が65歳に突入した。
超高齢社会はこれからが本番だ。
景気対策などと異なり地味で、一歩間違うとしっぺ返しの大きな課題である。
しかし、今の対策が10年後、20年後の社会を築くことになる。
その頃には団塊の世代はいないかもしれない。
今を楽しく、今が良ければいいのだろうか。
そう言えば「アリとキリギリス」の童話があった。

それにしても日本の統計調査は1人単位から公表出来る素晴らしさに驚かされる。

一家の所得が年300万円以下の非正規労働者の世帯が平成22年度で約150万人もいた。
15～59歳の非正規労働者は約1,253万人と推計されている。
2人以上の世帯で年300万円以下、単身世帯で200万円以下を「低所得世帯」としている。
これは雇用者全体の約3％の約149万2,000人いる。
男性が57万人、女性が92万人だそうだ。
2人以上の男性非正規労働者は456万人いて、その過半数の262万人が低所得世帯となっている。
景気がいいのはどこで？


先週の土曜日から仙台、石巻、大阪、高松、松山、博多と点々としてきた。
今朝、やっと東京に戻る。
台風の追い風に乗って。
いつもより早く着くかも。


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実体のない実態価格か

決まってもいないのに。

28日、中医協「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」と長い所から中間整理案のまとめが出た。
これを踏まえて9月4日の中医協総会で審議される。

取り敢えず、新しい薬価は「販売価格の加重平均値(消費税抜きの市場実勢価格×108％)＋現行価格×調整幅」と従来通りとなる模様だ。
意見として、薬価に消費税が含まれているにも関わらず、医療機関や患者が理解していないとして、消費税の表示を外出しにして欲しいと出ている。
理解だけではなく価格交渉も難しいと付け加えている。
確かに、薬局の仕入れの6割近くを占める医薬品には消費税が含まれている。
購入時には消費税が医薬品卸からもれなく付いてくるが、薬価に含まれていることを忘れている。
従って、価格交渉は常に消費税込みの、薬価からいくら値引くの交渉となっている。
これでは薬価に含まれる消費税まで値引きさせ、尚且つ消費税に消費税を上乗せした格好となっている。

ただ、この消費税の外付けには単純に8％分とはいかないらしい。
なぜなら調整幅分が後付けになっているからだ。
そうは言っても、先ほどの新しい薬価の決め方を再度見て欲しい。
正確ではないのかもしれないが「販売価格の加重平均値(消費税抜きの市場実勢価格×108％)」、この段階では調整幅は考慮している様には思えない。
偉い人の議論にはどうでもいい様な屁理屈がまかり通る。
この外付けが実際に導入されると明細書や薬剤情報提供文書などにも反映される。
正直なところかなり面倒だと感じる。

この他にも消費税増税分を診療報酬上では基本診療料のアップで考えていうらしい。
調剤報酬では調剤基本料となる。
この基本診療料と個別項目の組み合わせも検討されている。
最終的には「医療経済実態調査」の結果を見てからだそうだ。

前回の介護報酬でデイサービスの請求が時間延長などでしづらくなった。
その原因は介護事業実態調査でデイサービスの利益率が最も大きかったからだ。
今回の「医療経済実態調査」の結果がアダとならないことを願っている。

そして、未だに決まったのか決まっていないのか曖昧な価格交渉がある中で、正式な実勢価格は出るのだろうか。
大手調剤薬局は今月中に決まるらしいが、一部には薬価に反映されない値引きで調整されるのではないかと囁かれている。
いつものことだが、世の中は常に長いもののごね得だ。


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ちいさな愁い

まだまだ増え続ける。

2014年度の厚生労働省からの概算予算が出た。
一般会計の要求額は30兆5,620億円と今年度の当初予算を3.8％上回る過去最大になった。
高齢化に伴う自然増を約9,700億円盛り込んだのが大きな要因となっている。
内訳は、医療が3,535億円、年金が3,047億円、介護が1,470億円、福祉関係が1,680億円となっている。
この福祉関係の大半が生活保護で占められている。
高齢化はこれからが本番だ。
医療も年金も介護も、そして高齢者が多い生活保護も全て高齢者である。
さて、どこから財源を捻出するのだろうか。

あいも変わらず消費税議論が続いている。
政権が交代したからと言って、既に決まった議論を覆すことにどんな意義があるのだろうか。
私は消費税増税に賛成でも反対でもない。
ただ、一度決めたことを実行しないことに意義をとなえたい。
将来のことは誰にも分からない。
今の議論はあくまでも可能性が有るか無いかの想定だ。
それよりも現実に増える高齢者対策を早急に取り組んで欲しい。
我々のツケを後世に残すことだけは避けたいと思う。

7月中頃に行われたセミナーの質問に「消費税は本当に8％になるのでしょうか」と聞かれた。
私は自信を持って「ならなけらば社会保障制度が崩壊します」と答えた。
毎年1兆円もの財源を必要とする社会保障制度はどうなるのだろうか。
財源がなくなると支出を絞ることになる。
支出を絞るとは給付を減らすことだ。
年金が減る。
世の中の3割近くを占める高齢者の消費行動が鈍る。
シニア(60歳以上)の消費が半分を占めると言うのに。
医療も減る。
診療報酬と薬価が大幅に引き下げられる。
一番大きな影響を受けるのは間違いなく薬局だ。
介護も減る。
サービスに制限が付き負担が増える。
厚労省の心配を他所に国交省では高齢者施設の建設を奨励している。
生活保護も減る。
医療も介護負担も無い出来高、やりたい放題だ。
彷徨える高齢者が医療・介護の餌食になる。

どこに明るい兆しが感じられるのだろうか。

世界に類の見ない超高齢社会を迎えている日本は世界の見本になれるのか。
良きにつけ悪しきにつけ。
出来れば良い方がいい。


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取っちゃダメだよ

出しすぎだよ。

今さらながらに精神科領域の統合失調症に対する処方薬の種類が問題視されている。
確か、前回の診療報酬でも取り上げられていたと思った。
入院している患者の4割が、3種類以上の抗精神病薬が処方されている。
この事実が国立・精神医療研究センターの研究で判明したとなっている。
この研究で抗精神病薬を1種類しか処方されていない患者が27％しかいず、42％が3種類以上処方されていた。
4種類以上で見ても20％以上になる。
これが多いか少ないかの是非は、欧米の治療指針の1種類の処方が標準的な治療というから明らかに多い。
さらに3種類以上の処方で治療効果が上がるといった科学的な根拠は報告されていないそうだ。
複数の薬を服用することにより、便秘やのどの渇き、自分の意思とは関係なく出る異常行動、認知機能の低下などの誘発にもつながる。
さらに、多剤の服用によって上手く飲み込めなくなり誤嚥性肺炎につながるリスクもある。
フィンランドの研究報告では薬が1種類増えると死亡リスクが2倍に高まるとの報告もある。
今、書いているのは統合失調症に関する薬だけである。
この他にも当然のこととして他の疾病の薬が出ていると思われる。

先日、いつもの居酒屋で飲んでいると見慣れないお客が杖を持って入ってきた。
しばらく脳梗塞で入院していたらしい。
ごく薄い焼酎のウーロンハイを飲みながら話を聞くと、朝だけで22種類も薬を服用しているらしい。
本人曰く「これだけでお腹が一杯になる」とさ。
確かに、想像しただけで胸やけがしそうだ。

その統合失調症に対する薬の多さであるが、どうも看護体制の手薄状態からきているかもしれないと新聞で報じられている。
ある医師のコメントで「薬で、患者さんにおとなしくしてもらわないと、対応できない」としている。
確かに、認知症などで暴れる患者には、ある液状の薬剤が投与されていた。
これを飲ませるとおとなしくなる。
グループホームなどでは、この薬剤が使われると「落とす」と呼んでいた。
何なんだろうか。

まだまだ恐ろしい現実があるかもしれない。
かつて統合失調症の患者の脳に外科的手術を行う治療法があった。
ロボトミーと呼ばれる前頭葉を切断する手術である。
これで良くなったかどうかは分からないが、手術を受けた患者が殺人などいろいろな問題を引き起こすきっかけになった事は事実のようだ。
今では行われていない。

ちょっと恐い話しだ。


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出るでる

続きがあったんだ。

またも医師による不正請求が朝日新聞によって暴かれた。
きっと調べていくと芋づる状態で出て来るんだろう。
どうやら事件は近畿地区で起きているらしい。

今回は「鍼灸院で訪問診療偽装」とかなり確信的だ。
「患者紹介 医師、不正請求疑い」と見出しが続く。
ここまで書くからにはかなりの証拠を握ってのことだ。
記事の出だしは"患者紹介ビジネス"と妙な仕事名から始まる。
大阪市の業者が鍼灸院に患者を集め、ここで医師に在宅診療(自宅扱い)をした様に装って請求させていたようだ。
なかなか考えるものだ。
さすがに、こんな手口は知らなかった。

何でもこの業者は近畿圏で300以上の鍼灸院と50人ほどの医師と契約していたらしい。
今回の発覚は近畿圏であるが、どうやら全国にこの手口は広まっているとある。
美味しい話は広まりやすい
ここでも医師の支払額は診療報酬の2割だそうだ
患者は医療費通知を見て訪問診療になっている事に驚いていたそうだ。
ひょっとすると患者負担の1割ももらっていないかもしれない。
1度に5人ほど集めて診察らしきことが行われている。
それも鍼灸院の片隅で、中には給湯室で触診もしなかったともある。
そりゃそうだ。
そんな所で服を脱がせたり、血圧を測ったり、まして採血などしたら怪しまれる。

鍼灸院にとってもメリットがある。
はり師やきゅう師の治療の保険適用には、医師の診断と同意書が必要なんだそうだ。
医師が鍼灸院に来て一度に多くの患者の同意書を書いてくれれば、「客」を呼び込みやすいとか。
何と言っても1割負担で済む。
ひょっとすると、その1割ももらわないケースも出てくる。
そうなると不正請求もなんのその。
詳しい仕組みは知らないが、はり治療は医師の同意書があれば最大3カ月間、何回でも保険請求が可能だそうだ。
ここにももちろん患者紹介業者に3,150円が支払われていた。

最近、マッサージに時々通っている。
もちろん保険適用なので費用は1回480円だ。
空いた時間に手軽に30分ほど揉みほぐしてもらっている。
その訪問回数について聞いてみた「月に何回まで来てもいいのですか」と、するとニヤリとしながら「何回でもいいですよ」と返って来た。
ここにも医療費を上げる要因があると思いながら通っている。

今回の記事の終わりに「医療と金」に関する情報を特別報道部に情報提供を求めている。
何やら恐い話が飛び出さないことを願っている。


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忘れないで欲しい

やってくれるよ。

出張先で見た朝日新聞の1面は"じぇじぇ"である。
以前にも取り上げたが在宅医療における、ある面での実態が暴かれている。
「患者紹介ビジネス横行」と見出しがトップだ。
さらに「高齢者施設への訪問 医師に営業」とある。
内容は、高齢者施設で暮らす患者をまとめて紹介してもらい、見返りに診療報酬の一部を紹介業者に支払っている医師が増えているとしている。
確かに、この実態はある。
そして、今回の記事では具体的にやり取りの様子までもが出ている。

実は、これらの実態については今年の2月13日の中医協でも問題として出されていた。
56ページから問題点として取り上げられており、その資料として平成22年の5月10日の東京新聞の記事が添付になっている。
そんな事もあって在宅専門に診療を行っている医療機関から処方せんを集中的にもらっている薬局には注意を促していた。
薬局に問題があるわけではないが、医療機関に何らかの監査が入ると"芋づる"式につながってくる。
痛くもない腹が痛くなる。

施設で暮らす高齢者が外来に通うには「足」の確保がなかなか難しい。
本来は家族が通院の支援をする事になるのであるが、これが出来ない事情があるのか、やりたくないのか施設にお願いするケースが増えている。
ところが施設側も限られたスタッフでの運営のために、別料金を貰ってもまかないきれない。
何と言っても外来通院は時間がかかり一日仕事になる。
そこで訪問診察となるが、これが医療機関のドル箱になりつつある。
一度の訪問で患者がまとまっていると、午後からの訪問でも50人近くの診察が可能だ。
実際に、以前施設の処方せんを受けていた時に経験している。
そして、ひと月2回の訪問で「在宅時医学総合管理料」などを含めると、患者一人が4～6万円の収入になる。
これはあくまでも少なく見積もってである。
中には、外来の高額療養費制度を利用して、患者の自己負担を薬局の分も含めて「12,000円ポッキリで」などとしている医療機関もあった。

新聞には紹介業者(コンサルタントと呼んでいる)にはコンサルタントフィートして1人15,750円だそうだ。
中医協の資料に出てきた内容は診療報酬の20％バックするとなっていた。
記事は裏面にも続いており「患者、金づるか」といやらしい表現が、さらに「30人訪問、月180万円 紹介料2割」ともある。

診療報酬改定の審議はこれからが本番を迎える。
国が進める在宅医療についてもかなりの問題がある。
さて、どうなるのか。

今朝は、石巻で朝を迎えている。
昨年も津波の傷跡を見せてもらったが、相変わらずの見晴らしだ。
ただ雑草が生い茂って住宅があった土台の跡が隠れているだけだ。
一緒に行った地元の友人が「東京の人は忘れちゃったんだろうな」としみじみとつぶやく。
忘れないで欲しいと言っても無理だとも言う。
昨年は「忘れないで欲しい」と言ったが、今年は「忘れても思い出して欲しい」と。
何とも心に響く言葉だろうか。
私を含めて、再度「忘れないで欲しい」と願う。
仮設住宅が数え切れないほど並んでいる。
そこで生活を強いられている方々のためにも、忘れてはいけない。
現地に立つとなぜだか涙が出そうになる。


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あきうまい

たまには温泉につかって…。

仕事の関係で観光温泉ホテルの研修を担当している。
業界は違うがマーケティングの考え方は同じだ。
自分が顧客になったらどうかの視点が大切になる。
今回は仙台の奥座敷“秋保温泉”に出かけてきた。
月に一度のお祭りを終えて新幹線で仙台に向かう。
あえて昼食は抜きで、ビールとつまみで済ませる。
ここには“あきうまい”とうい美味しいお酒が待っている。

ところで、温泉とは何か？
地中から湧出する際の温度が25度以上 または1kg中にガス性のものを除く溶存物質を1000mg以上含有 、1kg中に遊離炭素、リチウムイオン、メタほう酸など温泉法で指定された18種の物質1つ以上について、それぞれ設定された基準値以上を含有するものらしい。
ここで18種類の含有は記さないが、何かしら溶け込んでいる。
この他にも温度や水素イオン濃度（ペーハー）によっても分類がある。
アルカリ性泉は肌をツルツルさせる。
でもこれって肌を溶かしているんじゃないのか。

温泉じゃないが、鹿児島のホテルでシャワーを浴びると石鹸の落ちが悪い。
いつも変だと思いながら浴びているが、これってアルカリ性が強いって事じゃないかと自分なりに納得している。
これも桜島効果じゃないかと。

ところで温泉にはいろいろな効能があるが、その根拠は何だろうか。
含有成分により効能が異なる。
しかしどうやら温泉そのものの成分よりも、温熱による物理的な効果が大半を占めているようだ。
温熱効果による神経系やホルモン分泌への刺激、免疫活性化や代謝の促進が主らしい。
ほどよい時間、温泉につかることは、疲労回復につながる。
ミネラル分の少ない単純泉といわれる温泉の多くは、このような温浴効果がほとんどではないだろうか。

その他の効果として森林浴のフィットンチッドがある。
のんびりとお湯につかることは、日頃のストレスから解放され、精神的な疲労を緩和させられる。
従って温泉に入ると癒されるわけだ。
で、美味しいお酒を頂く。

温泉ホテルのご用命にはお声をかけて欲しい。
ただし、地域限定となっている。


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まだ眠たい

どう対応していますか。

大企業の社員約1,600万人が加入している「健康保険組合」では、心の病の受診数が2011年度までの3年間で2割も増えたそうだ。
仕事のストレスが原因らしいが、どうなんだろうか。

心の病による受診件数は08年の1,000人当たり延べ235件だったが、11年度は280件と19％増となっている。
この心の病とは、うつ病などの「気分障害」が54％と最も多く、パニック障害などの「神経症障害」が32％となっている。
どっちがどの様に症状が異なるのか分からないが、外目では分からない。
まさに心の病なのだ。
世代別では40代が最も多く33％で、20代と50代は10％程度で少ないらしい。

増えているって事は薬をもらいに来局も多いって事になる。
なかなか「どうなさいましたか」とは聞けない。
この病の面倒なのは服薬指導だけではない。
患者の中には職場に知られては職を失うと考えて、なお更不安に怯えるケースも多いとか。
かなり厄介である。

そんなストレスチェックが新聞に掲載されていた。
・非常にたくさんの仕事をしなければならない
・時間内に仕事が処理しきれない
・一生懸命働かなきゃならない
・かなり注意を集中する必要がある
・自分の部署内で意見のくい違いがある
・自分の部署と他の部署とはうまが合わない
などが書いてあったが、正直なところ全て自分にもあてはまる。

人は強い様でも弱い。
弱い様でも強い。

私はいつも目が覚めるのが早い。
もっと寝ていられたら楽だと思いながらも起きてしまう。
平均で4～5時間の睡眠時間は多いか少ないか。
移動中に寝てはいるが、これは寝たと思っても10～20分の短時間だ。
ネットで調べてみると「早朝覚醒」がピッタリあてはまる。
で、これって「うつ病」の１種だそうだ。
確かに、セミナー中は躁かもしれない。
普段は無口でうつかもしれない。
などと考え出すと本物の病気になってしまいそうだ。

病は気から、気は病から。

で、昨日のセミナーではうつにかかわるホルモンについて勉強した。
今日は、頭がまだ整理できていないがかなり興味深々な内容だ。
また、後ほど報告したい。

さて、今日はHSEセミナーの後半が残っている。



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だましだまし

本気でお国のために…。

既に、ブログでも紹介しているが、社会保障制度改革の工程表と位置づける「プログラム法案」が21日に閣議決定した。
これに基づき今秋に開かれる臨時国会で成立させ、年明けの通常国会に医療と介護の関連法案の提出となるらしい。
これらは消費税率の引き上げが前提となっているらしいが、その前提が崩れてしまうとどうなるのか。
未だ決まらない消費税増税を国民は何と見るのか。
そして、このプログラムが選挙後に急に出てきた様な気がするのも気のせいか。

そのプログラムが本気かどうかも納得がいかない。
納得がいかないと言うより思いっきりが感じない。
先ずは70歳から74歳までの医療費窓口負担の引き上げを、一挙に2割に引き上げるのではなく、新たに70歳になる人から5年かけて段階的にとある。
そんな流暢なことでいいのだろうか。
国の借金は既に1,000兆円を超えている。
年度末には1,100兆円も夢ではない。（こんな夢はいらないが）
この窓口負担だけでも毎年2,000億円もある。
これは08年の実施が政治的な配慮から見送られてきている。
少なくても1兆円は節約できたはずだ。

そう言えば「聖域なき構造改革」では2006年から5年間で医療費を1.1兆円削減とあった。
その結果、いくつかの病院が倒産の憂き目にあった。
これを小泉改革のせいにするのはちょっと考えものだ。
先日もある医療法人の経営状態を垣間見る機会があった。
正直なところ完璧なる“茹でカエル”状態だった。
過去の金満体質から抜け出せない。
見栄と欲望が事業を無理やり継続させている感じがした。
これでいいのかと思いながらアドバイスする自分にもちょっと嫌気が差した。

世の中は本当のことが通用しない。
本当のことを言い出すと消されかねない。
しがらみが多過ぎる。

今回の社会保障制度改革はもっとシビアに、もっと真剣に本音で考えて欲しい。
今じゃなくて、これからのために。

今日から東京でのHSEセミナーが始まる。
当社にとって月に一度のお祭り騒ぎだ。
これが終わると、今月も乗り越えれた安堵に満ちる。
さぁ、本番だ！


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入居者募集

よく考えて…。

最近、薬局がサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）を運営するケースを耳にする。
薬局もやっと介護事業に目を向けてきたかと個人的には喜んでいる。
ところが、業界に関する知識やノウハウが少な過ぎることに危惧を感じる。

サ高住は2011年10月20日に施行された「改正　高齢者の居住の安定確保に関する法律」に定められた制度である。
この仕組みについて説明すると長くなるので割愛するが、要は高齢者用の食事・見守り付きのアパートである。
ここで言うサービスとは24時間の見守りや医療・介護相談、緊急時の対応などを意味している。
従って、介護サービスはケアプランに基づき一般的には外付けとなる。

このサ高住での収入は大きく3つある。
1つは家賃収入である。
この家賃の設定で苦労する。
高いと入居が遅くなり安いと満室になっても賄え切れない。
新築で建てた場合は、土地代と建物に対する不動産収入としての利回り計算で家賃設定をすることになる。
利回りは10％くらいになるんじゃないだろうか。
賃貸の場合は賃料にメンテナンス料を加味して家賃の設定となる。

2つ目は食事収入である。
ここでは食材に調理職員、水道光熱費、設備償却費などを考慮した設定とする。
一般的には40,000～48,000円程度になると思う。
外部委託の場合はロスがないが、ここからの利益も少ないと考えた方がいい。

3つ目は生活支援費がある
これは掃除、洗濯、身の回りのお世話などが含まれる。
ここは施設によって特色を持たせている。
医療的な介助も行うサービスメニューもある。
さらに、ここは介護保険のホームヘルプサービスとの組み合わせがポイントになる。
ケアプランの中にどれだけ盛り込めるのかが利益の分かれ目になる。
ホームヘルプの他にもデイサービスを組み込むところもある。
もちろん介護サービスは自前だ。
ただし、どちらのサービスも30戸ほどの施設では自立した運営は難しい。
この費用はバラバラで安い所では1万円以下となっており、高い所では3万円にもなる。
この費用のコストはもちろんスタッフの人件費となる。

ここで考えなければならないのが、これら3つの収入には何がコストで、どれだけの利益を上乗せられるかがポイントになる。
そして忘れりゃならないのが本業の薬局とのシナジー（相乗効果）である。

さらに、入居者を確保するのは意外に難しいと知ることだ。
オープンから6ヶ月で半分入居したらまずまずかもしれない。
それまでの資金繰りも油断なきように。



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