人生はうたかた

いにしえの教えから変わらないものは変わらない。

 

「ゆく河の流れは絶えずして、しかも、もとの水にあらず」

ご存知のように鴨長明の「方丈記」の始まりである。

何となく奥が深いと感じる。

同じように見えるが同じではない。

 

「よどみに浮ぶうたかたは、かつ消え、かつ結びて、久しくとゞまりたるためしなし」

生きやすい環境だと、そこの留まりたくなるが、なかなかそうはさせてくれない。

ただ、同じ様に見える水の泡は常に新しくなっている。

 

専門家じゃないので詳しい解説など出来ないが、今を生きることとは何かを教えてくれるような気がする。

会社を辞めて思ったのは、自分の力なんてちっぽけなものだってことを知らされた事かもしれない。

独立してひとりになると何でも自分でやらなきゃならない。

時間がいくらあっても足りない。

焦れば焦るほどミスも起きてくる。

 

たまたま葬儀に参列した時に聞いたお坊さんの「説教」に中に、「生かされている」の話があった。

なぜかしら、この言葉が心に引っかかった。

自分は生きてきたのではなく生かされてきたんだと、妙な納得感が心に生まれた。

それから嫌いな人が嫌いじゃなくなった。

嫌いな人からも教えられていると素直になれた。

不思議だ。

 

生かされている自分に気付いてから感謝できるようになった。

それまでは「俺がやったんだから感謝しれ」みたいな態度だったかもしれない。

仲間はありがたい。

どれだけ助けられているだろうか。

どれだけ癒されているだろうか。

感謝、感謝だ。

 

私には宗教心はない。

お化けは信じるが神も仏もいるとは思っていない。

亡くなった両親の命日には必ず地元お墓参りに帰る。

今があるのは両親への感謝である。

貧乏な家だったのによく大学にまで行かせてくれたものだと感謝している。

自宅の仏壇に向かって「般若心経でも諳んじられたらいいな」と思いながら、その写しを読んでいたら、いつの間にか覚えてしまった。

正確にはどこか違っているかもしれないが、今さら直しようもない。

 

今、生きている。

そして、生かされている。

 

 

えぇくすりんく

何が本筋なのか見えてこない。

 

6月21日に「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」が閣議決定されて発表された。

そこにはマイナンバーカードの運用として、「マイナンバーカードの健康保険証利用を進めるため、診療時における確実な本人確認と保険資格確認を可能とし、医療保険事務の効率化や患者の利便性の向上等を図り、2021年3月から本格運用する」と明記された。

この事業を2022年度中に「おおむね全ての医療機関等での導入を目指す」とある。

医療機関にはもちろん薬局も含まれる。

還暦過ぎた薬剤師はどこまで、その仕組みについて行けるのか。

 

マイナンバーカードが保険証の代用となり、服薬歴も政府の運営サイトの「マイナポータル」で閲覧可能だそうだ。

そうなると電子お薬手帳の必要性がなくなる。

先日の中医協でも問題提起があった。

スマホをかざされて医師が、その情報を書き写すのか。

確かに、医師にとっては不評だと思う。

そもそも薬剤師都合から出てきた仕組みに医師が「はい、そうですか」とはならない。

電子お薬手帳が医師会発だと薬剤師会は”右に倣え”だったかもしれない。

 

また、人が倒れていた場合に服薬情報を知りたいと思っても暗証番号が分からない。

服薬情報は「デジタル遺品」になってしまう。

災害時にだって電源不足で”いざ、鎌倉”には起動しない。

 

機種の互換性にも問題がありそうだ。

A薬局の電子お薬手帳を持っている人が、異なる機種を使用するB 薬局に行った場合、A薬局の電子お薬手帳に今日のデータを入力できるのだろうか。

患者は門前やマンツーマン薬局に行く傾向がある。

往々にしてあり得るケースである。

もちろん出来なくはない。

ちょっと面倒だが「e薬Link」（イークスリンク）を介して可能のようだ。

説明を聞くところによると自分で入力しなければならないらしい。

あ～ぁん、めんどくさい。

紙の手帳ならどの薬局に行ってもシールを張ってくれる。

自分がやらずとも薬局の人がやってくれる。

 

国が考えていることは良くわかる。

やりたいこともよく分かる。

薬のもらい過ぎをチェックする仕組みが欲しいのだ。

その仕組みとして電子お薬手帳は、現段階では、その機能を果たすのは難しい気がする。

それなのに誰からも異議申し立てが出てこない。

そんなところにも業界をダメにしている原因がうかがえそうな気がする。

 

本当に、これで国民の薬に関する安心、安全を薬剤師として守れるのだろうか。

 

今日はサミット開催の大阪に向けて出発する。

目的地にたどり着けるのだろうか。

 

Kae100％は見えた

いささか物申す。

 

医薬品医療機器等法（薬機法）の改正が見送られたが、その根本に見えるのが「患者本位の医薬分業」というフレーズである。

その原因があたかも薬剤師にあるかのような議論が続いていた。

本当にそうなのだろうか。

 

今回の薬機法改正にも「患者本位の医薬分業」には「かかりつけ薬剤師・薬局」の存在が欠かせないように書かれている。

かかりつけ薬剤師とは「かかりつけ薬剤師指導料」のことを言っているのだろうか。

はっきり言ってかかりつけ薬剤師の要件が、これでいいのか。

「3年以上の薬局勤務経験がある」「同一薬局に週32時間以上勤務している」「当該薬局に12カ月以上在籍している」「医療にかかわる地域活動の取り組みに参画している」「研修認定薬剤師(認定薬剤師)を取得している」となっている。

そもそもかかりつけ薬剤師は患者のためにあるはずだ。

であるなら患者が自ら薬剤師を選ぶべきだ。

新人の薬剤師だって患者が「あなたがいい」と言えばかかりつけ薬剤師になれるはずだ。

ここに疑問を持たないのだろうか。

 

次に「かかりつけ薬局」であるが、何度もこのブログで言い続けているが、定義が明確に示されていない。

なぜ？

かかりつけ薬局を目指そうにも目標が見えていない。

2015年に示された「患者のための薬局ビジョン」では、曖昧な図が示されているが、それがかかりつけ薬局だとはだれも明言していない。

 

そもそもなぜ医薬分業が当初の思惑通りに進んでいないのかを考える必要がある。

それは医師に気を使ういびつな中途半端な医薬分業だからではないのか。

処方箋の発行を医師に任せている国はあるのだろうか

過去の流れから医薬分業を進めて来た先輩のご苦労はよくわかる。

でも、中途半端だ。

 

処方箋の発行が医師の気分に左右されるので、怒らせないように気を使う。

かつてはリベート分業などと言われる暗い過去もあった。

処方内容に疑問をもっても積極的に疑義照会できない暗黙の了解がある。

処方箋では一般名でも先発医薬品を出さなければならない圧力もある。

 

これでは何年続けても改善などあり得ない。

100％分業に向けて、何が難しいのか、どうしたら国民のためになるのか。

本来のあるべき姿はどうなのか。

これは後輩たちに向けた我々大人の決断が必要だと思う。

 

かつては薬価差益が医療機関にとっての大事な収益源だったかもしれない。

今は違う。

100％医薬分業に反対する理屈が見えない。

ただ単に”猫の首に鈴を付けに行く“、そんな勇気がないだけじゃないだろうか。

 

”虎は死して皮を留め人は死して名を残す ”くらいの気持ちが欲しいところだ。

 

 

門番薬局

お金を握っているから強い。

 

25日の日経新聞の1面には「かかりつけ医 定額制に」の見出しが躍った。

「過剰な診療抑制」だそうだ。

さらに「登録以外は上乗せ」ともある。

この議論は以前から出ていた。

それは厚生労働省からではなく財務省の諮問機関である財政制度等審議会からだ。

社会保障費のあり方は、今では厚生労働省ではなく財務省からの提案が生かされている。

何と言っても”財布のひもを握っている“のは財務省である。

そして、ここでの議題が時間はかかっているが現実になっている。

今回はいよいよって感じである。

 

要は、任意ではあるが患者が医師を「かかりつけ医」として認め登録する。

それによって診察料が月単位の定額制となり、多科受診より安く治療が受けられる仕組みである。

逆に登録医（かかりつけ医）以外を受診すると上乗せ料金が発生する。

これは保険外になるので全額自己負担になる。

もちろんかかりつけ医からの紹介状があれば保険で診てもらえる。

 

当社はイギリスへの海外研修を行っていた。

このかかりつけ医制度が最も進んでいるのがイギリスである。

イギリスではかかりつけ医のことをゲートキーパー（門番）として、必要に応じて専門医を紹介する仕組みが定着している。

ただ、残念ながら今年のイギリス研修は行わなくなった。

理由は個別に聞いて欲しい。

ちょっと書けない。

 

さて、話を戻すと財政制度等審議会から出されている診療報酬に関する資料には、既に「かかりつけ医制度」についての提案がある。

その資料に小さくではあるが「かかりつけ薬局以外（門前薬局等）で調剤」の記載が気になる。

実は、かかりつけ薬局から調剤を受けると、患者の服薬状況が一元的・継続的把握が可能だとしている。

ただ、それを評価すると調剤報酬が高くなり、患者負担も増えるデスインセンティブだとしている。

であるならかかりつけ薬局以外からの調剤には、自己負担を上乗せして、かかりつけへの誘導を図る案が出ている。

ここでも「かかりつけ薬局」なのか「かかりつけ薬剤師」なのか曖昧さが残る。

この現実を中医協でしっかり精査してもらいたいが…。

 

ともかく…そう言うことだ。

 

流れても残る

翻弄されるが動き出す。

 

国会が今日で閉幕となる。

薬局の在り方を変え、薬剤師の働き方が問われる医薬品医療機器等法（薬機法）の改正が見送られる。

薬事法が2014年から薬機法に変更になり、その内容は5年ごとに見直すとなっている。

その5年ごとが2019年である。

やると決めたことを先伸ばしていいのだろうか。

 

老後を不安にする2,000万円不足問題も深刻であるが、冷静に考えると年金だけで生活など出来るわけがない。

もちろんつつましい生活なら何とかなるかもしれないが、老後の生活につつましくは楽しくない。

そんな現実が、急浮上してきたような話になっているが、数年前から週刊誌などで問題提起していたじゃないか。

で、結局どうなったのか。

2004年に「100年安心の年金システム」だったはずだ。

何も決まらない。

何も明かさないまま…終わる。

 

薬機法改正案は流れるが、大手調剤チェーンは粛々と受け止め、独自に動き出している。

投薬後のフォローが実証実験として開始されている。

レセコンメーカーもシステム的な対応を開発している。

申し訳ないが中小薬局は、その変化に気が付いているのだろうか。

 

薬局の機能が薬機法上に明示される。

いまだに「健康サポート薬局」との棲み分けが出来ていない薬剤師も多い。

「健康サポート薬局」は地域住民の健康状態を維持するための活動ができる薬局で、健康相談や健康教室、OTCの相談及び販売、時に受診勧奨が出来る窓口である。

どちらかというと病気を中心に置くとビフォア―ケアになる。

これは薬局の開設許可要因としての届け出となる。

1度届け出ると要件に不具合が生じるまで許可は残る。

 

新しく薬機法改正から誕生する「地域連携薬局」は、既に病気を抱えて在宅などの療養生活を送っている人へ支援できる体制の薬局である。

既に服用している薬の一元的・継続的把握と管理、24時間対応や在宅対応、医師やケアマネジャーとの連携による支援である。

まさにアフターフォロー出来る薬局だ。

そして、これが”地域包括ケアシステム”につながる。

これも次回調剤報酬改定の「地域支援体制加算」で、薬機法の成立があろうがなかろうが誘導される。

 

薬剤師の「対物業務から対人業務へ」は既に0402通知で確実になった。

薬剤師でなくても調剤行為の一部が可能になった。

明らかに「調剤料」の引き下げへの悪魔の予告である。

 

さて、ダメ押しのように秋の臨時国会で決まるのか。

それとも現制度から攻めてくるのか。

どちらにしても逃れられない。

 

忘れちゃいけないのにオンライン服薬指導も密かに本格運用に向けて動いている。

 

 

研修募集！

違い過ぎる。

 

大手調剤チェーンの店長研修を担当している。

さすがに店長の数も多い。

何と言っても薬局の出店エリアは全国である。

何回かに分けて行っているが、それでも1回に50～60人にもなる。

この人数の参加者と丸一日かけての私とのバトルが始まる。

 

研修はもちろん小さな会社でも行っている。

小さな会社というと語弊があるが、1店舗でも20店舗規模も大歓迎だ。

私も「チーム薬局」の一員として取り組めるから嬉しい。

ただ、そことの違いは参加する男性の服装が、スーツであるかどうかのような気がする。

大手調剤チェーンの男性はスーツ姿はもちろんのこと、半数以上がネクタイを締めている。

中には白いワイシャツ、夏でもネクタイ、黒っぽいスーツと決まっている会社もあるようだ。

私はしっかりクールビズで対応する。

研修に臨む姿勢が違う。

 

さらに日曜日に集めるところが凄い。

一般的な企業では当たり前であるが、どうも薬局業界では薬剤師に遠慮しがちになっている。

その遠慮が薬剤師だけではなく事務職にも伝染している。

日曜日に研修を入れると苦情が出るやら、日当をくれだの、代休はどうなっているのかと何かとうるさいらしい。

小さな薬局ではなかなか日曜日を研修には当てづらい。

せめて土曜日の遅い午後からじゃないだろうか。

 

そもそも研修は誰の役に立つのだろうか。

基本的には本人のスキルを磨くためにあると思う。

なぜなら学んだスキルを退社時に会社に戻すわけにはいかない。

であるならありがたく受けるのが本来じゃないだろうか。

 

と、これは研修を生業にしている業者サイドのいい訳である。

 

ついでに付け加えると丸一日の研修にもかかわらず食事は自前である。

1時間というわずかな時間を使って弁当や外食で済ませる。

これは時間との戦いになる。

小さな薬局の経営者は弁当を出さないと申し訳ないと気を使う。

しかもそれなりの弁当を用意しないと不満が出てくる。

普段はそれなりのものしか食べて…などと言ってはいけない。

 

研修はその場で終わらない、

お決まりの感想レポートの提出がある。

さらに3ヶ月間の自分の行動計画の提出も加わる。

その3ヶ月後には店長を束ねるブロック長との面談も控えている。

手抜きは出来ない。

 

そんな仕組みを作ったのは私かもしれない。

ごめんなさい。

ただ、出てきた感想レポートには、きちんと私なりのサポートを返している。

この数が多い。

 

頑張る！

老骨に愛のむち

評価が作られつつある。

 

薬機法の改正が見送られるようだが、そこに記されている内容は粛々と準備を進める必要がある。

中でも服薬期間中のフォローは急には出来ない。

それぞれの会社ごとにルールを決めての対応になると思うが、なかなか会社からの指示が出てこないと現場は困っている。

本社には実務者が少ないので具体的なルールなど出来ない。

指示だけは出せるが理想論だけでは現場は混乱するだけである。

 

そんな服薬期間中のフォローであるが、積極的に取り組む薬局もちらほら出てきている。

先ずは、どんな場合にフォローが必要かの検討から始まる。

かかりつけ薬剤師指導料の算定患者、長期投薬、ハイリスク薬投与患者、抗がん剤や麻薬使用の患者、処方変更や増量の患者などが多い。

また、薬を家族が受け取りに来る場合や軽度の認知を感じ服薬に不安な患者もフォローが必要だ。

これらの薬と投与期間との関係からフォローをするか、しないのかを判断する。

 

さて、その患者からの評価であるが、真偽は分からないが、マスコミから流れてくる情報では好評のようである。

ある薬局では抗がん剤の患者へのテレフォンサービスを開始した。

さすがに抗がん剤は好感度で「いつも気にしてくれてありがとう」との反応らしい。

確かに、誰かが自分のことを気にしてくれていると思うだけでもうれしいものだ。

 

ここで思い出すのが「マズローの欲求5段階説」である。

今さら説明はしないが上から2番目に「承認欲求」がある。

この欲求は「尊厳欲求」などとも呼ばれて、自分を誰かが認めてくれることに対する欲求である。

人は誰も放置されることに耐えられない。

 

この欲求は社内でも同じで、ちょっとしたことにでも褒める、認めることによってモチベーションが変わる。

褒め上手は人を動かすうえで最も有効で安価である。

 

インフルエンザの患者に対するテレフォンサービスも有効なようだ。

こちらは初回来局の3日後にフォローをしているそうだ。

その時のヒアリングシートも作成し、患者からの情報が聞き漏れないように工夫をしている。

ここでの殺し文句は（表現が悪くてすみません）「体調や副作用などで何か気になることがあれば、何でもご相談ください」となる。

“何と親切な薬局なんだ“と思わせる。

どこかで聞いた「日本のかかりつけ薬局」を感じさせる。

 

こんな報告は全国のあちらこちらから流れてくる。

こうなると厚生労働省も薬機法の改正を待たずともやるしかなくなる。

中医協の議論に盛り込まれることは間違いない。

 

早い準備が望まれる。

 

昨日は朝から一日研修だった。

参加者は日曜日にもかかわらず皆さん熱心に参加してくれた。

こちらも知らず知らずの内に熱がこもる。

 

あぁ～疲れたと心地よい疲労感が全身に沁み渡る。

と、ゆとりなど言ってはいられない。

今日は長野方面に出張である。

 

 

今日も仕事

信じられない事態が起きている。

 

ある地域で聞いた話であるが、夏のボーナスがなくなった薬局があるそうだ。

来年以降の経営不安から早くもボーナスを出さない選択だそうだ。

もちろん経営者自身の報酬も大幅にカットじゃないかと思うが…。

信じられない。

 

やっぱりこじれたか。

と思わせるのが、日本薬剤師会は自前の会館を建設すると言いながら中止になった話である。

全国樺太連盟から90坪の土地を譲り受けている。

これは2013年3月21日付で約7億7,000万円にて購入している。

それを今になって買い戻して欲しいと依頼しているそうだ。

日本樺太連盟は、当初の約束通り会館の建設と樺太連盟の跡地を示すモニュメントを約束だとして譲らない。

この結末がどうなるのか。

日本樺太連盟は「公益法人同士の約束だ」と怒りを持って対応しているそうだ。

確かに、今ごろになってと思うことろが大きい。

信じられない。

 

松山からの飛行機で3人掛けの真ん中の列の左側（9D席）に座っていた。

その横にお友達同士らしい”おばちゃん“が2人座った。

少し太り気味で私の方に腕が占拠している。

それだけじゃない。

座ると同時に会話が始まり、とりとめのない話が羽田空港到着まで続いた。

しかも声がでかい。

私は寝ることもできず、本も読めない約1時間半を過ごさせていただいた。

ちょっと殺意を感じた。（やばい）

信じられない。

 

日本医師会の会長が診療報酬改定において「調剤技術料は医療機関の薬剤師の評価にも充てるべき」と言い出した。

確かに、病院薬剤師の病棟における評価は認める。

がしかし、それを薬局の調剤報酬から捻出させるのはいかがなものか。

病院の薬剤師は医科の診療報酬からの評価であって、その中での配分が本筋じゃないだろうか。

他人の懐に手を突っ込んでみたいなことを許してはいけない。

これに反論しない薬剤師会がものさびしい。

反論したのかもしれないがマスコミに取り上げられないとしたら情けない。

信じられない。

 

出ました！

なぜかしら金曜日に出てくる。

 

昨日は、不安を煽る「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」が閣議決定し、公表された。

これと同時に「成長戦略実行計画・成長戦略フォローアップ」と「規制改革実施計画」も決定している。

かなり入念な仕込みである。

 

先ず「骨太の方針」であるが調剤報酬に関しては素案のままとなった。

「18年度診療報酬改定の影響の検証やかかりつけ機能の在り方の検討などを行いつつ、地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価や、対物業務から対人業務への構造的な転換の推進やこれに伴う所要の適正化など、20年度診療報酬改定に向け検討する」

これは何を意味するのか。

 

「18年度診療報酬改定の影響の検証」については、影響を受けたのは大手調剤チェーンだけである。

中小薬局の調剤報酬はほとんど変わっていない。

ということは大手調剤チェーンへの政治的配慮があるってことだろうか。

次の「かかりつけ機能に応じた適切な評価」はたった1.5％しか算定していないことへの批判と受け取れる。

ここは早目に「かかりつけ薬剤師指導料」の算定回数を増やす必要性を感じている。

あまりにも少な過ぎて、この制度を作った行政の責任が問われる。

さらに「対物業務から対人業務への構造的な転換の推進」は「調剤料」を下げて「服薬管理料」を引き上げるとのお約束のキーワードである。

その仕掛けとして0402通知が効いてくる。

どこまで大鉈がふれるのか。

 

上記の続きが「医療機関及び薬局における調剤の実態や報酬体系を踏まえ、調剤料などの技術料について、2018 年度診療報酬改定の影響や薬剤師の業務の実態も含めた当該技術料の意義の検証を行いつつ適正な評価に向けた検討を行う」

ここではいつもの院内と院外の格差が問題提起されている。

こうなるともう逃れられない。

「調剤の実態」と言われても院内と院外の実態に差はない。

 

気になる「後発医薬品調剤体制加算」については、先日も触れたが「後発医薬品の使用促進について、2020 年9月までの後発医薬品使用割合80％の実現に向け、インセンティブ強化も含めて引き続き取り組む」としており、「インセンティブ強化」が何を意味するのか不安が残る。

 

興味がある人は「骨太の方針」を確認して欲しい。

これが基になり8月の概算要求額の調整が行われ、12月には2020年度の予算が決まる。

予算が決まると社会保障費全体の枠組みが決まり、診療報酬に対する調整も決まる。

その中でのやり繰りは、これから本格的に始まる中医協での審議にかかっている。

医科の報酬は調剤報酬からの財源を狙っている。

全体枠は増えないからだ。

調剤報酬はどこまで現状の維持が可能か。

けして増えることはない。

骨で占う

脅され過ぎですね。

 

19日の財政制度等審議会から麻生財務大臣に「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」の取りまとめが提出されたそうだ。

これが元になり経済財政諮問会議で「骨太の方針」が閣議決定される。

因みに閣議決定とは、現段階の大臣全員が同意したってことである。

その内容は必ず来年度の予算に組み込まれる。

いよいよその「骨太の方針」が本日発表になる。

既に、素案が出ているので大きく変わることはない。

 

その調剤報酬部分だけ取り上げると、2020年の報酬改定のキーワードは「対物業務から対⼈業務への構造的な転換の推進やこれに伴う所要の適正化を⾏う観点から検討」とある。

以前から言われていた通りの展開である。

これは「調剤料」の対物業務を引き下げて、「薬学管理料」やそれに伴う加算を引き上げることを示している。

 

提出された資料の「調剤報酬の改革①」では、大型門前薬局の「調剤基本料」はまだ引き下げられる雰囲気がある。

資料の図によると、受付回数の2,000回、4,000回はそのままであるが、集中率に70％のラインがある。

これは以前から示されていたがなかなか消えない。

ここは要注意である。

 

そしていつも問題にされる「調剤料」のあり方が問われている。

資料に貼り付いているのは例の0402通知である。

本来の「調剤料」は薬剤師の業務としての評価だったと思うが、薬剤師以外の者が一部の調剤行為が可能と示されている。

こうなると「調剤料」から「調剤監査料」として大幅な引き下げも可能となる。

また、「調剤料」が院内と院外の格差を引き起こしている大きな要因であることも問題視されている。

 

因みに、財政制度等審議会では取り上げられていないが「後発医薬品調剤体制加算」も極めて危ない存在である。

2017年度の「骨太の方針」で示された2020年9月までに、後発医薬品の使用割合を80％にする目標がある。

これは既に77%にまで達しており、今年度中に達成しそうである。

となると2020年の調剤報酬改定ではどうなるのか。

先日の素案では「後発医薬品の使用促進について、2020 年9月までの後発医薬品使用割合80％の実現に向け、インセンティブ強化も含めて引き続き取り組む」となっており、「後発医薬品調剤体制加算」は残りそうな気配も感じさせるが…。

インセンティブには”足切り“もあり得る。

 

そんな憶測よりも本日の発表がすべてを語る。

そして、今日からいつものHSEセミナーも始まる。

明日は調剤報酬改定に厳しい提案をしている女性がゲストである。

今回の「骨太の方針」を受けて何を語るのか興味津々だ。