大泥棒

現場は混乱する。
なかなかＱ＆Ａも出てこない。
出ているらしいが表に出てこない。
これだけネット社会が普及しているのに、出来立てほやほやが出せないものか。
特定薬剤について、複数の適用がある場合であっても、加算の対象範囲となる適応以外の目的は不可だそうだ。
それも変な話である。
ハイリスクなんだから、どんな適応であっても危険な副作用は同じように発現する。
こんなのもある。
１錠が10ｍｇの薬剤が処方されているケースで、薬局の在庫が後発品で20ｍｇしか在庫がなかった。
さぁどうする。
患者の了解があれば半錠でもいいそうだ。
喉に引っかかりそうだ。
ところで半錠にして正確な10ｍｇが保証できるのか。
それにもまして、半錠にするには一般的に素手で行なう。
いつもよりちょっと塩っぱくないのか。
考えようによっては少しキモイ。
後発品調剤体制加算の数量算出には生活保護にかかわる処方せんは除くそうだ。
生活保護の方は意外に先発品が処方されている。
これはラッキーかもしれないが、これでいいのか？
そんなことを行っている間に、日付が変わる時間が迫っている。
12時を過ぎると、どこからともなく忍び込む姿なき大泥棒が在庫をかすめて行く。
どれだけの在庫があるのかわからないが、少なくても6～8％分は持っていく。
いやいや実際にはもっと持っていく。
くれぐれも今夜の警備は厳重に！

道標

最寄の駅を朝5時15分発の電車に乗り込む。
品川で乗り換えると羽田空港には6時1分に到着する。
千歳空港行きの飛行機は7時発である。
東京の朝は思いの外寒い。
コンクリートで囲まれた景観が寒さを助長する。
空港ではちょっと気取ってラウンジで時を過ごす。
今回が最後となりそうだ。
3月末でプラチナカードの期限が切れる。
今回は少しポイントが不足している。
朝からバタバタしているが、昨日飲んだ日本酒の余韻がたっぷり残っている。
青汁とトマトジュースを立て続けに飲み干す。
無意識の内に手が腰に添えてあることに気がつき何気なく下ろす。
機内では頂いた本を読む。
実は、この本は1月以上も前に頂いて、途中まで読んでいた。
前回、札幌に戻る途中に読んでいて（この時も二日酔いだった）、機内に忘れたと思い航空会社に忘れ物の捜索願いを出していた。
何と自分のかばんに入っているのを忘れていた。
見つけた時は自分でも驚いた。
その続きを読んでいた。
これがなかなか面白い。
タイトルは「若き薬剤師への道標」著者は佐谷圭一さんである。
ご存知の方も多いと思う。
1998年から2002年まで日本薬剤師会会長を努められていた。
佐谷さんは、現在自分が経営する「アスカ薬局」で薬剤師として働いている。
薬局に薬歴を広めた方である。
この生き方も素晴らしい。
いつまでも過去に拘らない自分らしさが潔い。
この本には医薬分業に対する先輩達の熱い思いが語られている。
これを読みながら自分も何が出来るのか、ちょっと考えてしまう。
雪が残る我が郷土は春の日差しで向かい入れてくれた。
今日からしばらく札幌での活動となる。

リフィル

このごろ良く耳にするのがリフィル処方せんだ。
先日の磯部さんのセミナーでも講師の何人かが話題にしていた。
このリフィル処方せんは、医師が出した処方せんが繰り返して使える制度です。
患者は、このリフィル処方せんを一度薬局に預けると、その後は、薬局に電話で調剤を依頼し、後日受け取りに行く。
薬局では、患者から依頼を受けると、処方医に電話で確認をとって薬を調剤する。
なんと便利ではないか。
分割調剤と異なり処方せんは薬局に置きっぱなしである。
これって囲い込みではないのか。
このリフィル処方せんを取り損ねるとダメージは大きい。
さらに、「ファクシミリを利用した処方せんの受け入れ体制と患家での薬剤の受け渡しについて」平成10年12月25日　医薬企画90号によると。
患者が寝たきり又は歩行困難である場合、患者が老人で一人暮らし又は看護者が開局時間中に来訪できない場合…と続くが、要は宅配が可能だといっている。
さらに、さらに、調剤された薬剤が前回と同一であるため薬剤師が対面により、情報提供を行う必要がないと判断した場合は、患者が薬剤師以外の者による配達に同意していると、薬局の従業員でも構わないとしている。
ちょっと長かったね。
リフィル処方せんは変更なしだ。
処方内容が変わったらリフィルにならない。
という事は、預かった処方せんから調剤した薬剤は配達が可能となる。
さて、患者はどこに預けるのが便利だろうか。
私もそうだが、薬だけ届けてもらうのは気が引ける。
多少なりとも届けてくれるメリットを出したくなるのもだ。
ここにネットスーパーや食事の宅配が組み込めないだろうか。
などなど時代は常に変化している。

おいくらですか？

在宅医療は何点になるのか。
在宅療養支援診療所として基準を満たし届け出た場合、在宅患者1人に対して何点算定可能かご存知ですか。
先ず、一戸建てで患者が1人の場合を想定する。
医師は通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合、週3回を限度に「在宅患者訪問診療料」830点が算定できる。
ここで言う通院が困難なものとは、一人で外来受診が難しい方や誰かの援助が必要な方で、全くの寝たきり等ではない。
どちらにしても週3回を限度という事は、1ヶ月に12回の訪問が可能となる。
この他に、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に月2回以上の定期的な訪問診療を行っている場合に、月1回に限り算定できる「在宅時医学総合管理料」4,200点も算定できる。
この点数は処方せんを出す場合で、院内で薬を渡す場合は4,500点となる。
となると単純に、月2回の訪問診察を行うと830×2+4,200＝5,860点となる。
さらに介護保険でも算定が可能である。
医師による「居宅療養管理指導費」である。
こちらは1月に2回を限度とし1回が290単位となっている。
こちらも2回訪問しているので290×2＝580単位となる。
合わせると64,400円となってしまった。
ちょっと魅力でしょ。
ところが前回の診療報酬改定で居住系施設入居者に対しては、極端な引き下げをした。
「在宅患者訪問診療料」は200点、「在宅時医学総合管理料」は3000点となった。
同じように算定すると3400点にしかならない。
介護報酬を上乗せしても39,800円となる。
この差は大きい。
これが今回改定になった同一建物につながった。
居住系施設入居者とは、ケアハウス、特定施設、グループホーム、有料老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅などが対象であった。
ここには例の高齢者下宿のような無届有料老人ホームなどは定義として入っていない。
したがって、比較的所得が低い独居老人などが多くいる、食事付き賃貸アパートなどは対象外となっていた。
これは医師のみの報酬として計算したが、ここに訪問看護も加わることが多い。
そうなると在宅患者を1人抱えると1月8～10万程度になるらしい。
在宅療養支援診療所は24時間対応が基本となっている。
聞くところによると、夜間は対応してくれない医師もいるとか。

キムチはどこ？

見つけた！
新聞等にその存在は確認できませんでしたが、業界紙に薬剤師に関する内容を発見しました。
例の「チーム医療の推進に関する検討会」です。
日刊薬業の紙面の4割ほどの小さなスペースに出ていました。
それによると
・ 薬剤師の責任下での剤形の選択や薬剤の一包化等の実施
・ リフィル処方せんの導入
・ 薬物の血中濃度測定のための採血や検査オーダー等の実施
一番目は既に今回の後発医薬品調剤体制加算でほぼ認められてんじゃん。
何を今更。
一包化についても、特定療養費で自費のサービスが認められていませんでしたか。
リフィル処方せん…これは後ほど。
薬物の血中濃度測定は医療機関の薬剤師向けじゃないのかな。
どれもチーム医療に貢献するとは思えない内容である。
さらに記事によると、本来は薬剤師が実施可能な業務にもかかわらず、活用されていない場面が少なくないと指摘している。
内容として病棟での注射剤の調整、副作用のチェック、在宅医療での居宅患者の薬剤管理などが挙げられた。
何だか情けないね。
目覚めよ！って言いたくなる。
この検討会では看護師に薬剤の選択や使用も認めようとしている。
でも、薬剤師には剤形変更だけかよ。
医療機関内のチーム連携はそれなりに行われていると思う。
問題は在宅医療の現場だ。
ここはそれぞれの専門性の連携が必要となる。
餅は餅屋である。
看護師には薬のことは分からない。
医師だって薬の勉強はしていない。
病気や症状に合わせた使い方を知っているだけである。
併用薬や副作用などは経験で覚えているに過ぎない。
と、まぁ、また叫んでしまった。

で、リフィル処方せんだが、これが認められるとどうなるか創造して欲しい。
でも、今日はおしまい！

浜松町から横華中華街にたどり着いた私の母親が何やらお土産を探しだした。
「何を探しているの？」
「キムチ」
ここは韓国街じゃないぞ。
中華街だぞ。
キムチは見当たらない。
ザーサイならたくさん陳列してある。
「これじゃダメ？」
「キムチがいい」
だいたいキムチを買って飛行機で札幌に持って帰るのか。
なかなか憎めない我母親である。

明細書

医療費明細書に関する記事が出始める。
今朝の朝日新聞の生活欄に大きく掲載されている。
内容は病院向けで、既に明細書が発行されている医療機関に関する評価である。
内容からすると患者の評価は概ね良好といった感じだ。
それはそうだと思う。
自分がどの様な処置を受けたのか、料金の根拠は何かなど、興味がない患者は稀有かもしれない。
なんてったって自分のことであり、医療費は高額である。
前回との比較も関心がある。
今までは料金の違いを、どこで聞いたたらいいか分からなかったが、今回はネットなどで調べることも出来る。
薬や検査も同様である。
先生は忙しいそうにしている。
なかなか聞きづらいものだ。
自分で調べて納得がいかない部分を探して聞けるようになる。
これは医療機関の場合である。
これが調剤薬局だとどうなるだろうか。
意外に医療機関だと納得できるが、薬局となると事情が異なる。
「この調剤基本料って何ですか」「情報提供料は…」
これがなかなか説明しづらい。
さてさて、薬局スタッフのロールプレイはお済ですか。

またもや薬局の決算状況が発表になった。
営業利益54％増とある。
概ね調剤関係の企業業績は良好だ。
以前から思うが、異業種が狙いたくなるのも分かる気がする。
その記事を見ていると見覚えのある会社が買収されていた。
調剤薬局の大手（どこまでを入れるかによるが）の店舗数は全体の15％程度である。
その売上は20%程度となる。
8割弱が中小となる。
これからM&Aが盛んになりそうだ。

話は変わり、老婆二人は浅草から隅田川を水上バスで日の出桟橋まで下った。

ワンコイン検診

ワンコイン検診に興味あり。
テレビや雑誌などにも取りあげられている、いわゆるベンチャーである。
創業者は看護師、保健師の資格を持つ、まだ少しあどけなさを持つ27歳の男性だ。
東京大学医学部付属病院で勤務する傍ら、血液検査の事業化を考えた。
開業は2008年11月となっており、1年余りが経過している。
場所は中野駅前にある中野ブロードウェー内にある。
ここはアーケードで包まれた小さな商店街が続く、メイン通りから少し枝分かれたところに彼の仕事場がある。
借りているスペースは特に仕切りなどなく、通路の壁沿いといった4坪である。
メニューは4つある。
・ 血糖値
・ 総コレステロール
・ 中性脂肪
・ 血圧、体重、身長、BMI、骨密度
となっており、それぞれが500円となっている。
さらに4点セットで1,500円とセット料金がある。
検査データはその場で知らされ、携帯電話を使ったデータ管理も出来るそうだ。
現場に行って様子を見ていると、一人の初老の方が説明を聞いていた。
話がまとまったようで、早速採血となる。
ここは社長自ら手袋をして利用者の指の消毒を行っている。
その後、利用者に指先を穿刺する針を渡し採血を行う。
わずか数分の出来事である。
スタッフには栄養士もいて出てきた数値から食事指導なども行っている。
社長の話では利用者の評判はいいとの事だ。
数人の若者が数値についてあれこれ聞いている。
きっと彼らも測定したのだろう。
私もやってみようかと思ったが、なんとも臆病者である。
針が刺せないような気がして、今回は見送る。
さて、どうであろうか。
これって特定検診じゃないのか。
国が掲げている生活習慣病対策の一環である。
こんなに安価で出来るじゃないか。
それも合法的に。
というより、こんなに簡単に出来るんだから、なぜ薬局でやらせてもらわないのか不思議だ。
この若きチャレンジャーは素晴らしい。
出来ないことに目を向けると諦めにつながる。
しかし、今出来ていることをもっと出来るようにするにはどうするかを考えると、何事も可能になるような気がする。
5月のHSEセミナーでは彼を招いて話をしてもらう。
なぜ、この事業を思い立ったのか。
創業にまつわる規制やエピソードなどなど
若きチャレンジャーのエネルギーを吸収したいと思っている。
セミナーの後の懇親会も参加してもらう。
興味がある方は中野まで行ってください。

おしっこのタイミング

母親×2名と息子と秘書を連れて浅草へと繰り出す。
連休の最中でもあり、大勢の人で賑わっている。
私の母親は、人並みに押しつぶされそうになりながら、鮭が川を上るように仲見世を本堂に向かって進んでいく。
どこにこんな元気が残っていたのか。
浅草寺はご存知の方も多いと思うが、本堂の前に何やら香を焚いて煙が出ているところがある。
よく悪いところに煙をかけると良くなると言われているらしい。
二人の母はどこが悪いのか全身くまなく煙をこすり付けている。
信じるものは救われる。
本堂に上がると、お賽銭をせびられる。
仕方がないので100円渡す。
これで何をお願いするのか妙に長い。
本堂のどこかに100円の方は、お願いを1つにして下さいと書けばいいのに。
次はおみくじだ。
これも100円渡す。
結果は小吉である。
書いてある内容は難しくて分からない。
そのまま帰ってから読むと持ち帰る。
仲見世を雷門の方に戻って、人力車に乗せる。
30分の江戸コースは2人で8,000円だ。
連れて歩くのも面倒なので、これに乗せることにする。
呼び込みのお兄ちゃんに簡単な説明を聞いてお願いする。
乗り場所は少し離れた所にある。
そこまで歩く途中に、ふと思いついたのが事前のおしっこである。
30分はやばいかも。
二人に聞くと行きたいという。
近くにトイレを探して行かせた。
この日は参拝者が大勢いた。
予想していたがトイレも列をなして待っている。
待つこと20分、やっと戻ってきた。
人力車に乗せて二人はご機嫌だ。
こちらもこれで30分は開放されると思うとご機嫌だ。
手を振って二人を見送る。
さて、残った3人でせっかく浅草に来たので天ぷらそばでもと思いそば屋を探す。
思うところは同じようだ。
どこのそば屋も列をなしている。
やっと入れる店を見つけた。
それぞれが注文してそばを待つ。
ひとテーブルごとに作っているようだが、そばの量が異常に多い。
そして、これがなかなか出来てこない。
待つこと20分、いい加減にして欲しい。
あれよ、あれよという間に、戻ってくる時間が近づいてしまった。
仕方がないので、私はそばを食べずに人力車の発着場に戻る。
私が戻ると同時に母二人が帰ってきた。
二人はかなり満足した様子である。
8,000円は惜しいが価値があった。
その二人を連れて甘味処に連れて行く。
朝ごはんが遅かったのと疲れた時は甘いものがいいだろうと配慮した。
3人で近くの甘味処に入り、何がいいかと尋ねると「甘いものは嫌い」。
えぇ…！
頼んだのは唯一甘くないメニューの鳥雑炊だった。
仕方がないので3つ注文すると、2つしかないといわれる。
「それじゃ2つで」と言うと「1席に1注文でお願いします」と来た。
「それじゃ、私は外で待っています」と出てきた。
多目の量のそばは息子が2人前食べることになった。
あれはかなりハードだ。
そして私は何も当たらなかった。
浅草から日の出桟橋行きの水上バスの時間が迫っている。
ちょっと急ぎ目でといっても、二人のエンジンは動かない。
高齢者介護はみ見守りが大事だと普段は話している自分だが、見守ることの辛さを感じる。
水上バスからは桜並木が奇麗なはずだった。
うっすらとピンクがかった桜の木が、これからの春の訪れを知らせてくれる。

長いのにお付き合いいただき感謝します。

私事ですが

連休は札幌から母親がやってきた。
私の東京生活も2ヶ月半ほど経過した。
残してきた母親がさびしがっている。
仕方がないので東京に呼んだ。
おばさん秘書がセミナーの手伝いで東京に残っていた。
母親だけではどこに飛んで行くのか心配なので、秘書の母親とお二人さん招待である。
あいにくと初日の21日は暴風で千歳からの午前便が欠航となり、空港で6時間も待ちぼうけとなった。
付き添った義弟夫婦が辛抱強く付き合っていた。
予定では昼に到着して、羽田空港から浜松町経由で月島に行くはずだった。
好き嫌いは別として“もんじゃ焼き”を食べさせようと思っていた。
その後、ホテルでちょっと休憩して、寅さんのふるさと「帝釈天」へと考えていたのだが、予定は大きく変わり、飛行機は午後の臨時便に変更となった。
とりあえず当日に東京に入ることが出来たのは幸いかもしれない。
ホテルに着いたのは6時半である。
休む暇もなく予約していた寿司屋に向かう。
ホテルには東京に住んでいる息子たちが大集合だ。
全員で8名となる。
私の財布の心配をする者は誰一人いない。
大いに盛り上がって、普段は7~8分のホテルまでの帰り道を、15分ほどかけて送って行く。
これで解散にする予定であったが、飲むと勢いがついてしまう。
よせばいいのに焼き鳥屋を探す。
朝、眼が覚めると予定通り二日酔いだ。
朝食は母、母と近くに住むむすことの5人で取ることにした。
それぞれが食事を終えると、何やらゴソゴソと持っているバッグの中を探しだす。
水が欲しいようだ。
水をもらうと出てきたのが薬である。
何と5人中3人が食後に服用している。
薬剤師の指導が効いているかしら、薬は水でなければダメなんだそうだ。
お陰さまで私は前日の服用がまだ効いている。
そして、10年先はこんな光景が珍しくないのだろうとふと思った。
珍道中はこれから始まる。

見えざる姿

どうも気になることがある。
厚生労働省の「チーム医療の推進に関する検討会」の報告である。
19日にまとめられた報告書に「特定看護師」（仮称）の導入を提言とある（10.3.20日経新聞）。
看護師に認められる医療行為として検査や処置など具体的に列挙されている。
この他に、「薬剤の選択、使用」の項目もある。
新聞の内容は、
・ 痛み、発熱、脱水、便通異状、不眠などへの対症療法
・ 副作用が出た場合や症状が改善した場合の薬剤の変更と中止
となっている。
これって看護師で可能なのでしょうか。
痛みといっても鎮痛剤にはいろいろな薬剤があり、併用薬との関係もあるように思う。
私は専門家ではないので詳しいことは分からないが、看護師さんは鎮痛剤と解熱剤が同じだと知っているのだろうか。
脱水は点滴をしていいのか。
ポカリスエットは薬ではないので、薬剤の選択となるとリンゲル液か（かなり陳腐化した薬剤だったかな）。
不眠もそうだ。
作用時間が短いものや長いものがある。
もちろんその効果の強弱もある。
もっと気になるのは副作用が出た場合とある。
看護師はどこまで副作用について知っているのか疑問だ。
薬剤師でも多岐にわたる副作用の全てを把握しているわけではないと思う。
症状が改善した場合って、血圧が安定したので服薬を止めるってか？
先ずは、「以上の様な所見について薬剤師と相談して判断できる」なら納得できる。
今回の検討会に薬剤師は参加していないのだろうか。
薬剤師の姿が見えないのは今に始まったことではないが…。
そんな事を危惧していたら、朝日新聞にも関連する記事を見つけた。
こちらは「たん吸引解禁へ」とある。
同じ検討会の報告だ。
ここでは理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床工学技士にたんの吸引を認めては、との内容である。
さらに、ヘルパーや介護職員にも喀痰の吸引やチューブ栄養などの医療行為を認める方向が示されている。
ここにも薬剤師の姿が見えてこない。
在宅で寝たきりの患者にインフルエンザなどのワクチン接種など必要となる場合は、薬剤師が接種できるとか。
床ずれの薬剤選択と処置はできるとか。
薬剤師がチームで関われることはたくさんある。
なぜ、姿が見えてこないのか不思議である。
ついでに、在宅の注射薬で処方せんでは出せない薬剤がある。
特に、がんの患者に使う薬剤が処方せんでは扱えないものが多々ある。
これでどうやって在宅患者を支えることができるのか。
今までも問題になっていたはずである。
こんな実態を訴えていかないと、薬剤師は在宅医療からはずされていく。
薬剤師の姿が見たい。