熱い3日間

気が付けば4年ぶりの全国大会がやって来る。

2019年から4年ぶりに「第9回 HSE・ネクスト全国大会」を開催する

今回のテーマは「SAIKAI」である。

ぱっと読むと「SAKAI」に見える。

コロナ禍で縮こまった気持ちが膨らむような盛り上がりに期待している。

ふり返って、この4年間は何だったんだろうか。

私はただ単に年を重ねて高齢者になってしまった。

札幌の自宅にこもることが多くなり体重だけが身になっている。

今回のゲストは多彩である。

初めに私からの内容のない気合から始まる。

今さらじたばたしてもしょうがない。

”人事を尽くして天命を待つ”ではないが、どんな人事を尽くしたらいいのかを伝えたいと思う。

その他のゲストは現場のたたき上げだ。

きっと何らかのヒントになるはずである

先ずは、札幌で在宅専門の薬局を立ち上げ、苦労している変りものが、苦労が快感に変わる話をしてくれる。

夜中の呼び出しが喜びだそうだ。

あろうことか2軒目の薬局の開局にまで至る。

苦労の二重奏はどんな快感だろうか。

次は地域で最も元気な薬局を展開する怖さ知らずの若手経営者だ。

ここは当社とのつながりが深い。

深いというより当社あっての発展があったと言っても…と言ってくれると嬉しい。

正直なところ”百聞は一見に如かず“の薬局つくりをしている。

もし見学を希望するなら11月中頃からが最適じゃないかと思う。

ズワイガニが旬だ。

名刺交換時には「見学に行って良いですか」のひと言が大事になる。

次は当社全国大会ではお馴染みの大手ドラッグストアの若手雄である。

ひょっとすると日本一の調剤売上にのし上がるかもしれない。

何を企んでいるのか”ロバの耳“で聞いてみたい。

彼の話は聞く人を引き付けるものがある。

最後は社長のマニアックな話になる。

帰りの時間が迫っている人はこのタイミングがお薦めだ。

実は現場からのゲストはもう1人いる。

ただいま交渉中だ。

そして、当大会の名物は”前夜祭”である。

皆さん宴会料理そっちのけで語る、動く、酌み交わす。

名刺は100枚用意して来るべし。

因みに、前々日の18日（金）からは通常のHSEセミナーも開催している。

たまには3日間くらい熱い夜を過ごすのもいいじゃないか。

詳しくは当社のホームページで確認して欲しい。

取りすぎ

やめられない、とまらない、どうにもならない。

17日の中医協薬価専門部会で2025年の薬価の中間改定についての議論が始まった。

いろいろ反対の意見が出ているが、すでに”まな板の鯉”状態にある。

診療報酬と薬価については従来だと偶数年に行われていた。

ところが社内保障費の自然増は毎年であり、偶数年だけでは対応できない。

2年分の対応には無理がある。

すでに、来年度の社会保障費の自然増は4,000億円との概算がある。

この手当はどうする。

そこで奇数年の自然増に対する手当が必要になってきた。

そんなことから奇数年の薬価の中間改定は避けられない。

避ける方法があるとしたら安く買いたたかないことだ。

その責任は大手調剤チェーンやドラッグストア、そして共同交渉などとなるのかもしれない。

それを政府の薬価の中間改定のせいにするのはいささか問題がある。

中間改定の対象となる品目は今年（令和6年）9月の薬価調査から、平均乖離率の0.625倍を超えるとされている。

この0.625倍がどこから出てきたのかは謎であるが、薬価の中間改定の初回（2021年）の平均乖離率が8.0％から始まっている。

その8.0％に対する切がいいところの5.0%に当たったのが0.625倍だったような気がする。

その後、この0.625倍が既成の事実化したのではないかと推測する。

どちらにしても0.625倍に根拠はない。

さて、ここで薬価の中間改定を含めて薬価改定で影響を大きくこうむるのはどこだろうか。

ほとんどの医療機関は処方箋を発行している。

分業率は既に80％を超えている。

残りの20％弱の医療機関が薬価引き下げの影響がある。

あきらめて早く院外にしちゃえばいいのにと思う。

患者負担がなどと言っているが、ちゃんとした計算もなく、未だに薬価差益が大事だと信じ切っている。

在庫ロスなどを考えると手放した方がいいと思うけど。

次に、病院だけど、ここは生き残る急性期病院はDPCを採用している。

ご存じのようにDPCは定額制になる。

慢性期の病院でも定額制になっている。

要は、薬価が下がっても診療報酬は変わらないので、薬価が下がった分だけ利幅が増える。

そう考えると薬価引き下げで大きく影響を受けるのは薬局だけとなる。

中医協の場で日本医師会などは、建前上は反対の姿勢を見せているが、一方では薬価改定で出た財源を医療の質向上につなげていくことが大事だとしている。

要は、自分たちの診療報酬への上積みをほのめかしている。

薬価改定に関しては”奪い合えば足りぬ、分かち合えば余る“で、一部の価格を引き下げているところが、少し我慢してもらったら余りはしないが下がらないのかもしれない。

どこが安く買っているのかが問題じゃないのだろうか。

大雨による洪水が多い。

しかも今までと違う地域のような気がする。

自然の力は想像以上だ。

油断なきように”命を守る行動”を優先して欲しい。

チェンジパートナー

これからのパートナーはどっち？

セミナーでもブログでも言い続けているが、2025年における地域包括ケアモデルへの仕組み作りは終わった。

これからは2040年、さらに2060年に向けた地域包括ケアシステムが始まっている。

2040年は団塊ジュニア世代が65歳以上になり、2060年からは85歳以上になる。

85歳以上になると6割以上が要介護状態に陥る。

そして、とりあえず今からは2040年を目指しつつ、先ずは30年の中間点のモデルに向けて動き出している。

2030年は医療DXビジョンが出来る予定だからだ。

そんな将来構想を「全世代型社会保障構築会議」（2023.2.24）が示す図になる。

ここで注目しておきたいのは薬局のポジションが右上の訪問看護事業所の次になっている点である。

なぜ、こんなところに位置付けられているのかを考えて欲しい。

けして思い付きではない。

それほど厚生労働省はバカじゃない。

これからの薬局は地域包括ケアに対して”攻めから守り“を担うことを示しているような気がする。

積極的な参画と言うより支援的な役割だ。

薬剤師的には納得しないかもしれないが、国の考えが図に表現されているような気がする。

薬で治すというより薬による

マイナ保険証の利用が増えて、それに伴い電子書処方箋も普及する。

もちろん医療機関では電子カルテが当たり前になっている。

そうなると薬剤師の処方監査など要らなくなる。

医師の処方には自己鑑査が問われる。

重複や相互作用等は医師が処方する段階でわかるので、処方に関する責任は医師にかかってくる。

こうなると薬剤師は何をする役割だろうか。

外来患者は既に減少傾向にある。

逆に増えているのは在宅患者である。

しかも要介護状態にある高齢者が主体となる。

これからの薬剤師はもっと介護との連携が必須になるのではないだろうか。

そんな将来予測からどんな準備が求められるだろうか。

今回の調剤報酬改定の「服薬情報等提供料2-ハ」は、まさにこれからの薬剤師としての役割を示しているような気がする。

どうする

減る需要もあれば増える需要もある。

薬局には直接関係はないが2024年から29年までの6年間に第8次医療計画が始まっている。

ちなみに、中間で見直しなので2025年には、後半の見直しの検討も始まる。

ここも見逃せない。

ここではいつも伝えている入院機能と外来機能を連携させる仕組みが組み込まれている。

入院機能とは検査、手術、リハビリなどを担当し、外来機能では生活習慣病などの重篤化予防や在宅医療などが中心に行われる。

この連携とは紹介外来と逆紹介などで機能的に役割分担が始まる。

その第8次医療計画の検討会の資料の中に「医療事情の変化」として外来患者数と在宅患者数の予測が示されている。

外来患者数は2025年にピークを迎える。

すでに2015年時点でピークを迎えている地域は全体の7割を超えている。

2040年には65歳以上の患者が6割を超えている。

そうなると、どんな科目の外来患者の確保が大事になるのかがわかる。

目の前の医療機関の外来患者は大丈夫なのか。

在宅患者は2040年以降にピークを迎える地域が6割近くある。

これからも在宅患者は増え続けることを意味する。

確かに、外来患者の6割が65歳以上となると増えそうな気がする。

しかも85歳以上はいつも言っているが6割が要介護認定を受けている。

200床未満の病院を国は中小病院と考えている。

そして診療所にだけ認められていた「在宅時医学総合管理料」が、2010年から200床未満の病院にも認められている。

それによって200床を超える病院では、あえて病床数を減らして「在宅時医学総合管理料」の要件を満たす病院もある。

何となく199床の病院があることに気が付かないか。

これからの中小病院の生き残りは在宅医療への取組いかんにかかっている。

外来数が急速に減少する中で入院患者の確保が難しくなってくる。

在宅患者を数多く抱えていると緊急時の対応と言いながら入院患者の確保が可能となる。

しかも入院の診療報酬では出来るだけ短期間の入退院が有利となる。

緊急時の入院と安定期の在宅移行は好都合となる。

何よりも「在宅時医学総合管理料」では病床を有している方が高報酬の算定が可能となっている。

こんな事を踏まえて時代の先を考えてみてはどうだろうか。

薬局の在宅対応は薬剤師としての調剤的な技術と病院支援的な便利さが求められる。

何をしたらいいのかは自分で考えて欲しい。

何ごとも”ダメ元”の気持ちで営業が大切じゃないだろうか。

因みに、私なら…。

近未来の話

近未来は想像通りにやって来る。

生活習慣病はサイレントキラーである。

普段は何も支障を感じさせない。

何気なく飲んでいる薬がどれだけ助けてくれているのかも忘れがちになる。

もちろん医療機関への受診も薬局からの調剤も煩わしさから忘れたくなる。

ところが、ある日突然大変な事態が身に起こる。

生活習慣病の患者にとっての利便性とは、自分都合の受診と居る場所に薬が届くことじゃないだろうか。

自宅に居ながらまたは職場で空いた時間にオンライン診療が受診でき、電子処方箋により薬局からのオンライン服薬指導が受けられる。

後は、薬を自宅か職場に届けてもらうだけ。

これが近未来の医療の在り方になりそうな気がする。

もちろん急性期治療や医師の診察を必要とする患者は自ら医療機関に出向く。

そうではない安定した生活習慣病などは規則正しい服薬が大事になる。

忙しいと思っている人にとっては買い物さえも煩わしい。

お届けサービスが横行する。

楽して受けられるサービスに慣れると抜け出せなくなる。

アマゾンジャパンが年内にもドラッグストア大手のウエルシアHDなどと連携し、処方薬のネット販売を始まる。

アマゾンの国内利用者数は5,000万人を超えると言われている。

それに全国で2,300店舗を超える調剤併設ドラッグストアのウエルシアがタッグを組むことになる。

あくまでも想像の域でははあるが、新サービスではアマゾンのスマートフォンアプリなどから処方箋を登録し、登録内容をウエルシアの薬局に送信する。

ウエルシアでは調剤後にオンライン服薬指導を行う。

配送はアマゾンの配送網が行うらしい。

そのままウエルシアが配送した方が効率的な気もする。

ただ、この仕組みだとアマゾンは在庫を抱えずに済む。

どちらにしても大きな変化が襲ってきそうだ。

すでに、このブログでも紹介した6月27日の日経新聞に「セブン1000店舗で処方箋薬受け取り」の記事もある。

電子処方箋が普及すると今までの処方箋の流れが大きく変わる。

この大きな変化をどうとらえるか。

そして、いかに対応するのか。

変化に気が付いた時は、もう遅い。

仕掛けは水面下で着々と進んでいる。

先手、先手の準備が欠かせない。

因みに、近未来では調剤の「内部」委託センターが大活躍している。

中小薬局がどうしようかと迷うはざまに振り回される。

連携しない選択

何となく白黒が見えてきたような気がする。

今回の調剤報酬は通常とは少し異なり、6月からの本改定に対応する部分と経過措置などを加味した10月からの部分がある。

はっきり言って紛らわしい。

そうは言っても準備期間としての経過は重要でもある。

その10月からの「連携強化加算」の経過措置に第二種協定指定医療機関の指定を受けることが必要となっている。

ちょっとした問題があったが、各都道府県での対応が無事終わったようだ。

12日の社会保障審議会の医療部会で6月1日時点での協定締結に関する資料が提示されている。

それによると薬局の指定は42,545軒となった。

ただ、この中には愛媛県の数値が入っていない。

ちょっと集計のタイミングがずれたようで7月には認定が決まるらしい。

昨年の実績から届出を行っている「調剤基本料1～3、その他」の薬局数は59,942軒ある。

その内の指定を受けた薬局数は7割強となる。

皆さん、やる気満々だ。

ただ残念ながら1万5,000軒ほどの薬局は「連携強化加算」など必要としていないようだ。

「連携強化加算」には特別に難しい要件などない。

いままでネックとなっていたかもしれない「地域支援体制加算」の要件は無くなっている。

それでも算定しないのか、出来ないのか。

どうもこの辺が大きな分かれ道になりそうだ。

国が目標としていた薬局数は約2万7千軒だった。

それからすると138％と達成している。

他からすると「薬局は報酬が付くとやる」と言われそうだ。

ただ、問題は実際に「災害又は新興感染症の発生時等において対応可能な体制を確保していること」への対応だ。

逃げることはないとは思うが、夜間・休日体制でさえもやる、やらないと評価が問われている。

感染症や災害や新興感染症発生時における薬局の体制や対応が行われているのか。

とりあえず、7割の手上げには逞しさと、それなりの評価に値すると思う。

調剤報酬には処方箋を受けただけでもらえる報酬がある。

これに関しては必要最低限の対応が欠かせない。

それが「調剤基本料」の加算である。

「後発医薬品調剤体制加算」「地域支援体制加算」「連携強化加算」「医療DX推進体制整備加算」などになる。

これらは調剤薬局としての最低限の必須項目となる。

どれ一つ見逃すことなく最高レベルを確保して欲しい。

　　　

そう言えば「医療DX推進体制整備加算」の15％はまだいいとしても30％は現状からすると厳しいね。

どっちのどっち

素朴な疑問だけけど・・・。

先日、自宅の近所のドラッグスアに買い物に行った。

特別何か効果を期待しているわけではないが目薬コーナーに立ち止まり、どれがいいのか選んでいた。

私の選択基準は先ずはお手頃な値段にある。

何が違うのか200円台から1,600円以上もする目薬が並んでいる。

さすがに1,600円以上は私のような庶民の目にはもったいなさすぎる。

かといって200円台の中身は水のような気がする。

結局、中をとって500円台を選ぶことになる。

そこで次の選択基準は、その眼薬が第2類なのか第3類なのかである。

気持ち的には第3類では物足りなさを感じる。

手に取った第3類から、何気なく第2類に切り替えた。

そう言えば次回の薬機法改正で第2類も第3類もなくなるようだ。

次回からの選択のポイントは何になるのだろうか。

そもそもどんな成分が違うのか。

そんなことを考えながらレジ待ちをしていた。

そのレジの近くで、ちょっと前まで若かったような女性が一人だけ白衣を着ていた。

ひょっとしたら薬剤師かもしれない

わたしの順番が回ってきて、レジの女性が「お薬の説明は必要ですか」と聞いてくれた。

思わず「お願いします」と言いかけたが、横で嫁がにらむのでやめておいた。

さて、ここで私が薬剤師らしい人に聞きたかったことは何でしょう。

1つは、目薬の値段による違いは何なのか。

容量的には大同小異である。

そうなると成分の違いだと想像できる。

どんな成分が追加されていると高い値段になるのか。

その成分の効能はどうなっているのか。

自分で調べればわかると思うが、レジの女性が親切に「お薬の説明は必要ですか」と聞いてくれたので、聞いてみたくなった。

次に、私の選択ポイントにあった第2類と第3類の違いは何だろうか。

ここも成分だろうか。

この分かれ道は何か。

値段的にはそれほど変わらないように思う。

もしも私のようなお客がいて、こんな質問をして来たら答えられるだろうか。

などと、自分だったらと考えると冷や汗が出てきそうだ。

真綿の締め技

“気ぃ付けなはれや”は、これから始まる。

大阪市は18日に国家戦略特区の調剤業務の一部外部委託の第1号案件をホームページで公表した。

と言っても大阪市のホームページからは探せなかった。

マスコミからの記事からの私の感想である。

参加企業は4社あり委託4店舗の受託4店舗の8店舗としている。

4社は「薬局DX推進コンソーシアム」のアインファーマシーズ、スギ薬局、日本調剤と代表理事のファルメディコである。

予想通りと言えば、予想通りな気がする。

そもそもは中小薬局に対物業務の軽減から端を発した提案であるが、本命が置き去りにされた感がある。

さらに、先ずは同一社内の店舗間の外部委託から始めるそうだ。

外部委託と言うよりも社内分業と言った感じだろうか。

そうなると思っていた。

基本的に同一社内以外では成り立ちづらい仕組みである。

先日の日本在宅薬学会学術会議でも、調剤業務の一部外部委託の話題で盛り上がったようだ。

マスコミの記事を読む限り薬局の在宅市場に大きな波紋を投げかけることになるだろう。

これからの調剤市場は外来から在宅へと移行する。

そんな時に中小薬局に勝算はあるのだろうか。

中小薬局を守る立場の日本薬剤師会は、どんな対応を取るのかに個人的には興味がある。

そして、いつも言い続けているが”アリの一穴“は”真綿のごとく”である。

一包化だけの一部外部委託では何かと不便である。

患者のためと言いながら、いつの間にか全調剤の完全外部委託になるような気がする。

すでに、そんな議論も出始めている。

そして国は対人業務の最たる部分の調剤料の引き下げを狙っている。

引き下げられたら中小薬局はやっていけるのだろうか。

大阪市で始まった国家戦略特区であるが、次はあなたの身近な地域でも始まる。

急性期の処方箋はマンツーマン的な薬局が利便性の面から有利であるが、それはしぼむ外来であることを忘れないで欲しい。

そしてやっと獲得した、これから増えそうな在宅処方箋は、機械化されて合理化された効率のいい調剤機器の元で大量に調剤される。

その調剤センターからダイアグラムを組んで高齢者施設などに配送される。

服薬指導は応需した薬局がオンラインで行い、処方箋を受託した薬局からは薬剤師以外が配達する。

面倒な個人宅には積極的にかかわらない。

ただし、個人宅でもがんの患者など特殊な処方箋には積極的に取り組む。

これは国が薬局に望んでいて、それに伴う高報酬で報われるからだ。

何となく、これからのイメージが浮かんできただろうか。

今回の調剤業務の一部外部委託に関して大手調剤チェーンとドラッグストアは、新しいビジネスチャンスが広がったと感謝しているのではないだろうか。

コンサル料くらい払いたいくらいの話だ。

あら、と気づけ

事業の継続を脅かす不測の事態が教訓となる。

ここ数年、毎年のように襲ってくる”線状降水帯“は「命を守る行動」を促すことが多くなっている。

そんな不測の事態に備える体制は出来ているだろうか。

「連携強化加算」の要件に、「災害や新興感染症発生時における薬局の体制」として手順書等の作成が求められている。

これはまさにBCP（Business Continuity Plan）「事業継続計画」を意味すると思われる。

さらに「研修、訓練を年１回以上実施」が求められている。

”災いは忘れたころにやってくる“ではないが、研修、訓練などは日々の忙しさに紛れて忘れやすい。

”仏作って魂入れず“ではないが「連携強化加算」の算定要件だから取りあえず作成したBCPであっても、度重なる浸水や土砂災害などを機に見直してはいかがだろうか。

実際に災害にあって使えないものなら意味がない。

そして、その機をとらえてBCPの改訂版として修正、追加する。

見直しが増えるごとにBCPが実際的な内容に近づく。

先日、ある地域でJアラートが鳴った。

”線状降水帯“が大雨をもたらし真夜中に「警戒レベル5」が発生していた。

誰もが予想できなかった。

こんな時に薬局経営者はどうするだろうか。

Jアラートが鳴ったのも知らずに寝ていたのなら経営者を辞めた方がいい。

ある程度の予測に基づいて心の準備が必要になる。

そしてJアラートとともに自らの積極的な行動が求められる。

BCPの発動にGOサインを発するのは経営者しかいない。

何と言っても組織を動かす最高責任がある。

まさか他人ごとのように誰かが対応するだろうではダメだ。

可能であればいち早く本社に災害対策本部を立ち上げ、各店舗に係る情報を管理する。

先ずは、職員の安否確認が優先する。

本人だけではなく家族などへの配慮も大切になる。

次に、薬局での事業継続が可能かどうかを店舗の責任者から報告を促す。

その後はBCPに基づき的確な指示を出す。

要は、BCPは自発的に作動するのではなく、会社のトップからの指示があって初めて動き出すということだ。

誰かが何とかしてくれることなどない。

何と言って「命を守る行動」が優先される。

そんな大切な指示は経営者でなければできない。

「連携強化加算」に求められているのは災害だけではない。

新興感染症に関しても不測の事態への対応が求められている。

頻発している地震などへも十分な対応が必要になる。

などと、薬局経営者の自覚の有無が試されているようだ。

なんてこったぁ

ついに誘導作戦が動き出したが、これで山は動くのか。

昨日（17日）に中医協の開催があった。

その中には先日の「選定療養」に関する疑義解釈（その1）についての事後承認と進まない医療DXに関する新たな診療報酬の追加である。

先の部分は事後承認と言うのも変な話だが、しょせん中医協はお飾りみたいなもので、陰で采配を振るっているのは厚生労働省だ。

後の医療DXの部分も同じことで、厚生労働大臣からの諮問となっているが、予算の関係もあり決まっていることを事後承認させるだけである。

因みに、2月14日の「答申書附帯意見」の中に見直すことが記されている。

見直しが早すぎる。

始めからやりゃぁいいものを考えが甘い。

と言うことで「医療DX推進体制整備加算」の報酬がマイナ保険証の利用率に応じて引き上がることになった。

そして、それぞれの要件には2段階の適用期間が設けられている。

先ずは「医療DX推進体制整備加算」（医療DXと略）が3段階になる。

「医療DX- 1」の報酬は7点、「医療DX-2」は6点、「医療DX – 3」は現状維持の4点である。

要件として「医療DX-1」には「十分な実績」が求められる。

さらに「医療-2」には「必要な実績」と微妙に表現が変わる。

上記の「医療DX-1」及び「医療DX-2」には「マイナポータルの医療情報等に基づき、患者からの健康管理に係る相談に応じること」が追加されている。

これは報酬を引き上げるための便法だ。

先ず現行の経過措置期間の6月から9月までは月に1回の算定で4点は変わらず。

経過措置が終わる10月からの謎の「実績を一定程度有している」が「医療DX-1」では15％以上、「医療DX-2」では10％以上、医療DX―3」では5％以上となった。

しかも利用実績の実績期間は7・8月となる。

これって遅すぎるんじゃないのか。

この辺に焦りを感じさせる。

すでに7月は半分も過ぎている。

さらに、この利用実績は12末までの要件となる。

次に来年の1月からは要件のハードルが高くなる。

しかも利用実績期間は10・11月となる。

その利用実績は「医療DX-1」では30％、「医療DX-2」は20％、「医療DX―3」は10％とかなり思い切っている。

今回の「地域医療体制加算」もそうだが、初めに緩い要件で釣り上げて、逃れないようにしておいて、後からハードルを引き上げる卑怯な手を使う。

しかも「地域支援体制加算」は7点も引き下げて、いやおうなしに「連携強化加算」と「医療DX推進体制整備加算」を算定させるように誘導していた。

因みに「医療情報取得加算」も変更になるがマイナーチェンジだ。

ともかく7・8月の実績が問われているので17日の中医協資料は必見である。

と言うよりも、急げ！