薬パック

ありの一穴は規制緩和で広がる一決になる。

知らない内に、知らないことが増えていく。

昨年5月18日に規制改革実施計画に基づいて「へき地等において特例的に医師が常駐しないオンライン診療のための診療所の開設について」の課長通知が出されている。

「医療資源が限られており、受診機会が十分に確保されない場合等のへき地等において、特例的に、医師が常駐しないオンライン診療のための診療所の開設を認める」としている。

あくまでも「へき地等」となっているが、これに機を見たのか総務省が動き出している。

総務省と言うと郵便局である。

昨今の郵便事業の停滞から総務省としては何らかの生き残り策を考える必要がある。

2020年度末の全国の郵便局数は2万4,311局あり、その内訳をみると、直営の郵便局（分室及び閉鎖中の郵便局を含む）が2万148局、簡易郵便局（閉鎖中の簡易郵便局を含む）が4,163局となっている。

そこで新たな生き残り策として考え出されているのが郵便局のオンライン診療所化である。

すでに石川県七尾市で実証実験が始まっている。

クリニックに事前予約をし、郵便局に健康保険証を提出する。

あらかじめ設置された受診専用室に入りオンライン診療が受けられる。

オンラインの操作などは郵便局員が支援する。

薬はクリニックから患者に“ゆうパック”として届けられる。

他にはクリニックが薬局にFAXで処方内容を送付して、オンライン服薬指導が行われる。

薬は“ゆうパック”で自宅に届く仕組みもある。

今後は電子処方箋になると、より便利性が高まる。

本来はへき地等医療への対応であるが、郵便局が動き出すと、他の民間企業もオンライン診療が可能になる可能性が高い。

まだ認められてはいないが規制改革実施計画にはデイサービスなどにも認める動きがある。

全国のデイサービス事業者数は2022年時点で約2万5千軒ある。

高齢者を抱える家族にとっての通院介助はかなりの負担になっている。

それがデイサービスに行ったついでに受診が出来て、尚且つ薬まで持って帰って来るのはありがたいサービスになる。

郵便局でのオンライン診療が緩和されるとプライマリーな治療が可能となる。

しかも科目も専門医の受診が出来る。

俺も、俺もと新規参入が始まるかもしれない。

患者の受診の在り方が変わりつつある。

薬局も処方箋の受け方や届け方も変わる。

酸いも甘いも

そもそもの建付けがに無理があるんじゃないのだろうか

一昨日に続き「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」では「地域における薬局・薬剤師のあり方について」として、健康サポート薬局と地域連携薬局にも触れている。

どうしたいのか分からないが見直しするようだ。

そもそもの主旨が不明確で、国民のニーズがあったのかどうかが疑問だ。

それをすっ飛ばして自分たちの勝手な思いを施設基準にしたような気がする。

健康サポート薬局は2016年10月から始まって2023年9月時点で3,123軒しかない。

かれこれ7年半が経過している。

はっきり言って失敗策である。

地域連携薬局は2021年8月から始まり2024年2月時点で4,232軒である。

こちらも申し訳ないが落第点である。

なぜこうなったのかを分析する必要があると思う。

健康サポート薬局も地域連携薬局も感覚的に日本保険薬局協会と一部の大手調剤チェーンが多いように思う。

ところが、それぞれの施設基準を決める議論で主導していたのは日本薬剤師会だったように記憶する。

全てではないが気がする程度なので、間違っていたら素直に”ごめんなさい“だ。

表現が悪いが出来もしない薬局が基準を決めても出来ない。

出来る基準にすると安易だと批判される。

難しい選択だ。

また批判される要因の一つとして薬局は調剤報酬が付かなきゃやらない批判がある。

今回の調剤報酬改定では健康サポート薬局の48薬効群の販売が「地域支援体制加算」と「連携強化加算」に盛り込まれている。

地域連携薬局の無菌室やクリーンルームなどの設置が「在宅薬学総合体制加算2」の条件となっている。

言いたくはないがお金が付くと動き出す。

48薬効群の手配で、医薬品卸よりもドラッグストアで買い集めた方がいいと動き回っている。

OTC薬の流通事情を理解しない行政と、自分たちは昔から扱っているので仕入れルートを持っている強みだ。

はっきり言って売れるほど回転はしないと思う。

期限管理だけはしっかりしたいものだ。

「地域支援体制加算」は処方箋応需の全員から算定できる薬局にはなくてはならない報酬である。

在宅をやっている薬局にとっての「在宅薬学総合体制加算2」は大きい。

1人に付き毎回500円になる。

将来を見込んでの投資としては有望である。

どうでもいいけど国民がどんな薬局を望んでいるのか。

国が誘導したい薬局の姿ではないように思う。

そして、この議論にかかわる薬局関係者は健康サポート薬局も地域連携薬局もやっていて、その結果としての意見が欲しい。

やりもせずに良いも悪いもないのではないだろうか。

メリハリのハリ

メリハリのない施策はメリハリのない結果しか生まない。

19日に「選定療養」の対象医薬品リストが公表された。

いろいろマスコミなどで取り上げられているのがヒルロイドかもしれない。

マスコミ受けするのか「保湿薬『ヒルドイド』、10月から自己負担増　厚労省」とか、中には10月から値上げの表現すらある。

何のことはない「選定療養」の対象品目に入ったってだけだ。

いろいろ製薬メーカーは抵抗したが、結果として対象品目になった。

当たり前と言えば当たり前だ。

その表現が「3割負担の人がクリームのヒルドイドを300グラム処方される場合、窓口負担は現行より774円増えて2,439円となる」とある。

そもそも300グラムが多過ぎだ。

見た目が2,439円も高くなったように感じさせる。

自分が服用している薬はどうなるのか計算してみた。

因みに、個人情報なので、ここだけの話として聞いて欲しいがノルバスク5mgとメインテート2.5mgを朝1回服用している。

処方は30日投与となっている。

ノルバスクの薬価は15.2円で後発医薬品は10.1円である。

その差額の5.1円の25％の1.275円が選定療養となる。

その30日分の選定療養は38.25円（1.275×30）となり、消費税が加わると42.075円となる。

同じようにメインテートの薬価は16.5円で後発医薬品は10.1円である。

その差額の6.4円の25％の1.6円が選定療養であり、30分は48.0円で、消費税を加えると52.8円となる。

2剤合わせた選定療養費は94.875円となる。

次に保険適用はどうなるのか。

薬価から選定療養分を引いた残りの3割負担となる。

ノルバスクは13.925円（15.2－1.275）となりメインテートは14.9円（16.5－1.6）となる。

その30日分の合計は864.75円である。

3割負担は259.425円となる

この3割負担と選定療養との合算の354.3円（94.875+259.425）が自己負担になる。。

今の負担額は3割負担なので285.3円（（15.2+16.5）×30×0.3）となる。

長期収載の先発医薬品を選択して選定療養になると69円（285.3-354.3）負担増になる。

薬局には申し訳ないが私は先発医薬品をお願いしている。

69円の負担増なら・・・いいっかなぁ。

こんな人がどれだけいるのか。

負担増を知っちゃうと・・・いいっかなぁ。

こんな中途半端な仕組みでは医療費抑制にはならないと思うけど。

しらんけど。

因みに、薬局のおつりに1円玉が復活しそうだ。

やっていて欲しい

何となく悪者扱いされているような気がする。

22日に第4回目の「薬局・薬剤師の機能強化等に関する検討会」が開催されている。

ここでの議論は「薬局による夜間・休日対応（外来・在宅）」である。

薬局の夜間・休日の対応が悪いが前提となっている。

本当にそうだろうか。

もっと事例を調査した方が良いように思う。

例えば、夜間・休日であっても処方箋は医療機関から発行される。

私の経験からすると夜間・休日に医療機関が対応する場合は薬局も基本的に対応していると思っている。

医療機関は自院の診療時間に合わせてもらわなければ院外に出さないはずだ。

それも休日の対応は必須じゃないだろうか。

夜間は医師次第だ。

それを無視して対応しない薬局には処方箋など出ない。

これは単に当番だからじゃないはずだ。

冬場の小児科などはいつ終わるか分からないが遅くまで対応している。

在宅はどうかと言うと、こちらこそ医療機関に合わせている。

そして、あまり多くいなはいと思うが夜間・休日も対応していると思う。

対応しない薬局には医療機関が処方箋を出さない。

多くの薬局は医療機関に嫌われることを避ける。

当たり前だが処方箋が無くなることほど恐ろしいことはない。

断ることは基本的にないと思う。

そこで、夜間・休日にどれだけの不具合があったのか。

しっかりとした調査が必要じゃないだろうか。

何だか言われっぱなしでは癪にさわる。

検討会の意見の中に訪問看護ステーションとの連携が問われている。

確かに訪問看護師との情報共有は大事だと思う。

特に、がんの末期の患者や医療的ケア児には連携が欠かせない。

ところが、今回の調剤報酬改定では「服薬情報等提供料2-ハ」に介護支援専門員が追加されている。

これは高齢者対応で、がんの患者などの高度な在宅医療には訪問看護師との情報共有が大事ではないだろうか。

私は今回の報酬改定で訪問看護師への情報提供が新設されると思っていただけに残念に思っている。

だって、セミナーで言っちゃてたんだもん。

どうでもいいけど薬局だって、薬剤師だって、医師や訪問看護師に負けないくらい在宅に真剣に取り組んでいることを検討会に参加しているメンバーから強く主張して欲しいものだ。

もちろん検討会に参加している薬剤師は積極的に在宅を取り組んでいることと思う。

日ごろの経験をぶつけて欲しい。

まさか…。

災い転じて厄となる

“来年のことを言うと鬼が笑う“そうだが笑われても気になる。

来年はどうやら医薬品医療機器等法（薬機法）の改正年になりそうだ。

基本的には5年ごとの見直しとなっているのでタイミングなのかもしれない。

その薬機法改正の議論の場である厚生科学審議会の医薬品医療機器制度部会が18日に開催されている。

薬局に関する内容をちょっとピックアップしてみた。

先ずは「調剤業務の一部外部委託の制度化」がある。

何かと問題を抱えているが、実施に向けて動き出す可能性がある。

調剤業務の一部外部委託に向けて厚生労働省の研究班が実際の薬局でのシミュレーションを行っていたようだ。

そこに参加した薬局からビジネスとして成り立つかどうか疑問の声があるようだ。

厚労省の暫定ガイドライン（GL）では、トレーサビリティーを確保するために、受託薬局が一包化に使用した全ての医薬品の品名、ロット番号、使用期限、数量、仕入れ年月日などを記録し、委託薬局に提供することを求めている。

これはかなりハードルが高い。

全自動分包機のカセットの中には複数のロット番号の薬が混在する。

そうなるとトレーサビリティーの特定は不可能になる。

また、受託先の薬局が調剤を行い、直接患者宅に届ける場合の薬袋の準備やお薬手帳への記録などはどうするのか。

さらに、施設などでは独自の服用時の色付けなどもある。

確かに、始めてみてわかることが出てくる。

例えば上記の問題が同じ会社内なら解決の方法はある。

トレーサビリティーの問題も責任の所在がはっきりしているので、上記ほど厳密である必要がない。

薬剤の使用もお薬手帳もシステムが解消してくれそうだ。

そう考えると調剤業務の一部外部委託は同一社内での合理化であり効率化でしかない。

在宅訪問の薬はなぜかしらポリファーマシーが多い。

ポリファーマシーの調剤はそれなりに時間がかかる。

これを一括に対応できる”調剤センター”があると在宅の処方箋は設備がなくても応需できる。

しかもお届けもしてくれると処方箋応需薬局の薬剤師の少人数化も可能になる。

例えばドミナント化した地域では在宅の処方箋を応需する薬局が多いと有利になるような気がする。

いつも思うが、当初の発案は中小薬局の業務軽減だったように思う。

その考え方はどうなってしまうのか。

この後始末は中小薬局にとっての厄にならなければと思う。

油漏れに注意！

次に向けた改革が動き出してきた。

16日に開催された財政制度等審議会の財政制度分科会でセルフメディケーション推進に向けてスイッチOTC薬化の促進が提起されている。

何度も出ては消え、出ては消えして、やっと一部実現したのが10月からの「選定療養」である。

以前にもブログに示したが「薬剤定額一部負担」「薬剤の種類に応じた自己負担の設定」「市販品類似薬の保険給付のあり方の見直し」は懸案事項として残っている。

中でも導入しやすいのは「市販品類似薬の保険給付のあり方の見直し」ではないかと思う。

財政制度等審議会でもスイッチOTC薬化を早める意見が出ている。

スイッチOTC薬化が進むとどうなるのか。

簡単な疾病は医療機関を受診しなくなる。

受診で煩わしいのが待ち時間である。

そう考えると、若者を中心にオンライン診療が広がる可能性が高い。

ただ若者はなかなか病気にはならない。

医療機関を受診しないと薬局の患者が減る。

処方箋の応需にどっぷりつかっているので身動きが出来ない。

では、スイッチOTC薬は売れるかと言うと、品揃えの面からもドラッグストアには勝てない。

薬局には、ひと通りのラインナップがあっても零売が厳しくなると意味がない。

ある薬局で「地域支援体制加算」の要件にある48薬効群を揃えることになった。

ところが仕入先がない。

仕方がないので近所のドラッグストアから仕入れてきたそうだ。

これは極端かもしれないがあるあるな話である。

ところでOTC薬はなぜあんなに高額なのか。

製薬メーカーは薬価でも儲かっているはずだ。

多少の包装と添付文書の追加で済んでいるはずだがバカ高い。

宣伝広告費にかかり過ぎるのか。

いやな見方をすると医師会への忖度じゃないだろうか。

OTC薬が安価で手に入るとセルフメディケーションは定着するが、医療機関が成り立たなくなる。

そう考えると、どうにもならない国だとがっかりする。

もちろん零売も忖度だと思う。

スイッチOTC薬化せずに処方箋は出るが保険給付から外れる仕組みがいいかもしれない。

ところで「内臓脂肪減少薬」が売れているそうだ。

安全性が確保されての許可だと思うが、何か不安な感じがする。

しかもお尻から油が漏れるとかおならをすると便が漏れるって言うのも気になる。

年と共に緩くなっているので…危ない、危ない。

高いOTC薬は要らないと言うのが私の個人的見解だ。

365日の努力

賃上げは自然にはやってこない。

” 幸せは歩いてこない だから歩いてゆくんだね 一日一歩 三日で三歩 三歩進んで 二歩さがる 人生はワン・ツー・パンチ汗かき べそかき 歩こうよ”

賃上げも同じだ。

「調剤基本料」の3点追加では賃上げになど及ばない。

人件費もさることながら、諸経費の全てが値上がりしている。

薬価は下がったにもかかわらず、価格交渉は暗礁に乗り上げている。

薬価差益への期待は遠ざかっている。

今回の調剤報酬医改定では”歩いて行く”取り組みが必要になる。

期待の「地域支援体制加算」は7点の減額になり、その代わりに「連携強化加算」「医療DX推進体制整備加算」の算定を強いる結果となっている。

「地域支援体制加算」を算定していなかった薬局は有利かと言うと、そんなことはない。

先ほどの諸経費の値上げり分と人件費で年末までに行き詰ることが予想される。

「地域支援体制加算」の取得は生き残りの必須条件となっている。

従来のように、処方箋を受け取っただけで算定できる報酬に限界が来ている。

まさに”幸せは歩いて来ない“なのだ。

特に「新設」の報酬は新たな医療ニーズへの対応である。

ここは薬剤師としての職能の発揮どころである。

創意工夫で算定できる仕組みを考えて欲しい。

そこには“汗かき べそかき”かもしれない。

でも、それが成長じゃないだろうか。

IT技術の進歩から服薬指導や薬歴記載に便利なシステムが出来ている。

報酬を算定するだけなら、それでもいいかもしれない。

患者のためを思うなら、患者からの情報を薬剤師脳で整理して、患者のためになる情報としてかみ砕いた説明が大事なんじゃないかと思う。

それをやめた時に薬剤師脳が廃用性症候群に陥りそうだ。

ゆっくりでいいじゃないか。

“一日一歩 三日で三歩 三歩進んで 二歩さがる”でも前に進む。

気持ちは常に“人生はワン・ツー・パンチ”で行きたいものだ

仲間はずれ

仲間なんだから意地悪しないで仲良くやった方がいいんじゃないのかな。

先日もブログに書いたが、今回の報酬改定は何かとわかりづらい気がする。

厚生労働省が出している「令和6年度診療報酬改定について」のホームページを開くと、下の方に長く続く。

何が大事なのか探すのに苦労する。

かなり下がった【事務連絡】の部分に4月12日に出された「疑義解釈資料の送付について（その2）」があった。

すでに所属する組織団体から連絡があったと思う。

はっきり言って、こんなことを問い合わせていたのかと疑いたくなる内容である。

何となく常識的に考えれば自ずと答えは出そうなものだ。

それをわざわざ厚生労働省に問い合わせているとしたら、叱られるかもしれないが情けない。

疑義の中に地域支援体制加算、連携強化加算及び在宅薬学総合体制加算の施設基準にある地域への周知について詳しく説明がある。

ところが結論から言うと「保険薬局においては、当該薬局の所在地の地域でこれらの対応を実施することになる行政機関又は薬剤師会等と相談されたい」となっている。

何とも他人任せで具体的な答えになっていない。

例えば行政への主旨徹底をしているので確認して欲しいならわかる。

行政がやるとは限らない。

地域の薬剤師会に相談しても規模が小さいとホームページなどない可能性が高い。

県単単位ならわかるが、県では地域性などない。

さらに、薬剤師会のホームページへの掲載に対して会員は無料で非会員は有料って言うのも何か違うような気がする。

この掲載は特権なのか。

独占業務なのか。

あくまでも地域の薬局に関する公的な掲示じゃないだろうか。

有料がいくらなのかは知らないが、仲間はずれな気がする。

国も周知出来る組織団体を絞らず、ある一定の組織団体に認めたらいいのではないだろうか。

まさか仲間割れを秘かに促しているわけでもないと思う。

私にはどうでもいい話だ。

肝心なことは今回の報酬改定に絡むもろもろのことは多岐に渡る。

情報を追っている当社でさえも意味不明に陥ることが多々ある。

ともかく「令和6年度診療報酬改定について」を見逃さないことだ。

令和６年度診療報酬改定について｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html

ちょっと先取り

営業は「足」で稼ぐから「ネット」で稼ぐ時代のようだ。

今回の調剤報酬改定は在宅に厚い。

しかも抗がん剤治療や点滴の患者への配慮がはっきり見えている。

将来を見越した政策的な誘導だ.

知り合いの薬局は基本的に在宅が専門である。

しかも抗がん剤治療などにも積極的に対応して来た。

自前のPCAポンプの貸し出しも行っており、現場では重宝がられているそうだ。

かなり大変な思いをしながらも歯を食いしばり頑張って来たと思う。

今回の改定は、そんな努力に報いる報酬である。

患者や医師、看護師からの依頼はどんなに困難事例であっても決して断らない。

24時間365日対応は当たり前だそうだ。

その甲斐があってか営業をしなくても依頼が入ってくる。

あまりに忙しいので手狭になった店舗を増やす計画もある。

見ている人は見ているものだ。

最近では、自分たちの活動をSNSで発信しているそうだ。

ここでも見ている人は見ていた。

在宅医師から問い合わせが入る。

特にPCAポンプの対応が求められるそうだ。

医師だけじゃない。

訪問看護師からも問い合わせがくる。

まさに”開いててよかった”のコンビニ状態だそうだ。

探していたそうだ。

そこで、ちょっと気付いた点がある。

それはキーマンが誰かである。

キーマンにSNSなどが引っかかると結果に結びつく。

そんなこともあり、私のブログはキーマンに向けているはずだが、なかなか引きが弱いようだ。

釣具屋の息子だったが釣りなどしたこともない。

それでもカレイ釣りならこの天秤がいいなど、今と同じで”講釈師、見てきたようなうそをつく”である。

そのせいか

国はそんなニーズを知ってか、知らずか時代を読んでいる。

そんな近未来に向けた新しい薬局の業態が求められている。

何と言っても死亡原因の1番は悪性新生物だ。

生物だったんだ！

見直しの見直し

ダメだからってコロコロ変えちゃだめだろうが。

マイナ保険証の利用率はどうなっているだろうか。

はっきり言って全くダメだ。

10％にも達していないんじゃないだろうか。

これでは国の思惑も何もあったものじゃない。

このままでは日本の医療DXは地に落ちてしまう。

そんな危機感が厚生労働省にはある。

あまり意識されていないようだが、昨年10月の利用率から。今年の1月から5月までの平均利用率によって支援金が支給されることになっている。

すでに4月も中過ぎである。

いろいろ聞くが芳しくない。

後半の6月から11月の第2段には全く期待できない様子が見えてきた。

要は第2弾はやっても意味がないってことだ。

そこで、第2弾は見直して、新たに集中取組月間を作るようだ。

今年の5月から7月のいずれかの月のマイナ保険証利用人数について、昨年の10月実績及び同月利用人数から増加量に応じて、薬局の場合は最大で10万円の支給がある。

詳しくは調べてもらえばいいと思うが、そんなことをやってもどうだろうか。

そもそも5月から始まるようだが、周知徹底がなされていない。

何やら本日、厚生労働省からセミナーがあるらしいが、ドタバタで気付かない薬局が多いのではないだろうか。

https://youtube.com/live/7Lw9GuKNud8?feature=share

この集中取組月間を行っても昨年の実績が低過ぎて、ハードルは低いと思うが”のど元過ぎれば“になりそうだ

何だか無駄にお金のばらまきばかりしているような気がする。

「保険」が頭に付くと、やったことに対して診療報酬が支払われる。

やることは国の保険行政への協力に対してである。

であるなら、もっと強制力を持ってやらせるべきじゃないだろうか。

やらされるのが嫌なら「保険」をもらわなきゃいい。

これは薬局だけじゃない。

薬剤師にも当てはまる。

やって欲しいことは「新設」の報酬となって時代を反映している。

それを算定できない薬剤師は、これからを生きてはいけないような気がする。

どちらにしても厚生労働省の弱腰に日本の医療はどうなるのかと心配になる。