猫のミーちゃん

人生にはムダがない。
昨日は、ドラッグストアの企業研修で講師をしてきた。
タイトルは「在宅への取り組み」である。
現実に取り組んでいる店舗の薬剤師と、これから取り組みたいという意欲を持った薬剤師が30名ほど集まったそうだ。
中には40代、いやいや50代初めかなって感じの方もいるが、ほとんどが20後半と30代前半の薬剤師である。
研修会は朝の9時から始まっていたらしく、参加者の顔に疲労感が漂っている。
私の持ち時間は3時間とちょっと長めであるが、ここはプロの技を披露せねばと気合を入れる。
在宅を語る上で今を想定するのではなく、10年先の現状を想像するところから始めた。
何てったって、10年後はさすがに万年青年の私も高齢者の入り口に差し掛かる。
私の母が生きていれば94歳になる。
想像するだけでちょっと怖い。
1時間ほど10年先のアラカルトを話してみる。
疲れているはずの参加者の食いつきがいい。
それからエンジンがかかりだした。
50分ごとに10分の休憩を挟み、自分でも驚くくらいハイテンションで講義（それほどでも・・・）は続く。
気がつくとあっという間に3時間が経過した。
途中でベンリー薬局（またも登場）時代のお薬ボックスや、居宅療養管理指導に使っていた患者ファイル（個人情報保護にて）回覧する。
お薬ボックスも上から下から横から斜めからと観察していただいた。
患者ファイルとは医療機関やケアマネジャーとのやり取りの文書である。
これも内容をしっかり読んでいて、回覧が進まない。
最終的に、患者ファイルは半分までで講義が終了。
会場の真ん中辺に何人かが集まって、私の患者ファイルを見ながら話をしている。
良く書けていますねと褒められてしまった。
調子に乗って彼らと立ち話になる。
見えない薬剤師を見える化しようと、いつもの神がかった口調で熱く語る。
私には彼らが逞しく見えた。
それなりに何かを探している。
それにしても、ベンリー薬局での経験は私に多くのものを与えてくれた。
在宅への取り組み方や患者を含めた関係者とのかかわり。
今でもその時に知り合ったケアマネジャーは、当時の利用者（患者）の状況を知らせてくれる。
最近、94歳になる利用者が骨折をしたと報告があった。
一緒に暮らしていた猫のミーちゃんはどうしているだろう。
このお宅に訪問する時は、いつも靴下を持参していた。
床が妙にべたつく。
それも懐かしく思う。
早く復帰できることを祈っている。

お尻はどっち

動いていますね。
にわかに後発品の動きが活発になってきました。
自社販売を主体とした、独自の販売手法とっている東和薬品がＭＲの増員を進めている。
ターゲットは調剤市場と病院のようだ。
何となく正解のような気がする。
ただ調剤市場は処方もとの影響が強いことを念頭にと言いたい。
薬局は弱い存在である。
変更不可のサインがなくても、処方もとの医師が暗黙の了解で「代えちゃダメ」で、変更不可となる。
これから後発品に取り組む第一三共エスファにも頑張ってもらいたい。
ここはインドの会社とのコラボである。
先日、インドに関する本を読んでいると、ご当地では朝になると、水が入ったペットボトルを持って海岸に向かうそうだ。
そこで、穴を掘って朝のスッキリを終えて、ペットボトルの出番となるらしい。
なんとも清潔好きな民族だ。
簡易水洗だ。
従って、清々しい朝の海岸散歩は危ない。
薬と直接は関係ないと思うが、文化は文化だ。
片方の手は神聖かもしれないが、もう片方はちょっとヤバイかも。
何が起きるか分からない。
話は変わるが、協会けんぽが「自己負担軽減額通知サービス」を積極的に勧めている。
これは後発品に切り替えると安上がりですよと呼びかけるものだ。
50億円ほどの医療費削減効果があるらしい。
それも焼け石に水のような金額であるが努力は認める。
厚労省が、薬の貰い過ぎを指摘している。
それを医師や薬剤師に相談させることにより改善させようとしている。
どうなるであろうか。
何でも追加したがる医師と、未だに薬価差益に頼る薬剤師とで、貰い過ぎが減ると考えることに無理がないか。
そうかと思うと、医療費が無料になる生活保護者を使った怪しいビジネスもあるようだ。
先日盗難にあった向精神薬などを処方してもらい、買い取る仕組みだ。
何軒もの医療機関に診察に行き、処方してもらっているそうだ。
何に使うのか分からないが、困ったものだ。
日本はあまりにも医療に対するアクセスがいい、それゆへに大いなる無駄も多いように思う。
もっと自己負担を多くして、患者によるコストマネジメントを働かせないとダメじゃないのか。
何でも言いなりではなく、本当に必要の有無を確認できる仕組みが大切な気がする。

暑さ対策

日本の常識、世界の非常識みたいな。
日本のシップ剤がアメリカで臨床試験を行なっているらしい。
ケトプロフェン含有のお馴染みのシップ剤である。
これがなかなか有意差を認めるまでにいかないようだ。
使用部位は肩、足首、膝の３箇所となっている。
肩には、それなりの効果が認められている。
その他は、効果に有意差が認められないそうだ。
日本では良く使われている薬剤である。
人種が異なると効き方が異なるのか。
そんな事は無いと思うが。
正直なところ、私も効くとは思っていない。
気持ち的には効いて欲しいと使っている。
何年も前になるが、確か大阪方面の健保連だったと思うが、鎮痛剤の服用とシップ剤との併用は、疑義照会の対象だって新聞記事に出ていたのを思い出した。
そう言われればそうだと思う。
どちらかが効いていないって事を証明しているようなものだ。
それとも、両方使用しないと我慢できないような痛みなのか？
何とも悩ましい。
ところで、シップ剤だけの処方内容で服薬指導は算定していいのか。
もちろん私の友人に言わせると、説明することはたくさんあるし、副作用の確認なども必要だと言っていた。
さすが、彼は自称「服薬のプロ」である。
そして薬歴の記載も上手だ。
こんなのが一人いると便利である。
さらに、この会社は20件ほどの薬局を持っているが、それぞれが個別指導に当たったら彼の出番になる。
厚生局の担当者も「また、あなたですか」となる。
手馴れたもので、言われもしないのに資料を順番に並べる。
ああ言えば、こう言う、まるでかつての宗教団体の広報のようだ。
さてさて、我が家にはたくさんのシップ剤がある。
母親が趣味で集めている。
そんなわけではないが、押入れの中やたんすの引き出しに、所狭しと存在感を示している。
どこが痛いのか体中に貼って寒いと言っている。
これからの暑さ対策にはもってこいのようだ。

ぞろぞろ残薬

余るといえば、在宅における薬も余っている。
前回は病院からの在宅について簡単に説明したが、自宅で少しずつ衰弱することによる在宅もある。
こちらは家族がお世話仕切れなくなり、市役所などに相談に行き介護保険となる。
この場合は、市役所から認定調査員が自宅を訪問して、介護必要度をチェックし、コンピュータにかける。
それと同時にかかりつけ医から意見書をもらい、介護認定調査会に諮る。
その結果、介護認定が決定する。
介護認定が決定するとケアプランの作成となる。
これも市役所の職員が利用者に最寄の居宅介護支援事業所を紹介する。
居宅介護支援事業所はあくまでも利用者の選択であるが、知識がないので自宅近くが選べれることが多い。
ここで担当のケアマネジャーが決まり、利用者宅にお邪魔してケアプランの作成となる。
薬に関連したことで言うと、訪問したケアマネジャーは残薬の多さに驚くそうだ。
服用していない薬剤が整理も付かず、いつのものかも分からずにひとまとめになっている。
訳を聞くと、始めは少なかったらしい、その後、頭が痛いとか胃の調子がおかしいとか、風邪を引いたと医師に言ったとたんに薬が増えたのだそうだ。
その後、ずっとそのままで、いつの間にか、こんなになっちゃった。
多くなった薬は、患者が自分で調整して飲んでいるらしい。
ところがケアマネジャーや訪問看護師は医者が処方した薬は全部飲むものだと思っている。
患者に全て服用するように勧める。
言われる方も、妙な納得でまじめの飲み始める。
それによって体調を壊す患者もいるという。
これでいいのか。
そんな薄っぺらな知識で、これからの特定看護師を認めて！！
だって、だって看護師もケアマネジャーも薬の知識は経験でしか習っていないんじゃないの。
そうは言っても、看護師様には薬を出したり引っ込めたりの権限を与えようとしている。
薬剤師も注射の1本や2本ぐらい認めろよって言いたくなる。
それはさて置き、それくらい在宅における薬剤の管理が出来ていないのが現実らしい。
そこでケアマネジャーはどうするのか？
寂しいかな、薬を管理してくれる薬剤師の存在を知らない。
以前も書いたが、薬局に相談したら会社の方針でやりませんと断った薬局と、後ほど返事をしますと放置した薬局があったとさ。
めでたし、めでたしとは行かない。
話は前々回に続くが、大手調剤チェーンの在宅担当者に病院のMSWと居宅介護支援事業所を回って見てはとアドバイスをした。
しばらくしたら結果を聞きたい。

施錠は大丈夫！

向精神薬など5,100錠盗まれる。
24日の早朝に千葉の薬局で事件は起きた。
調剤室に保管されていた向精神薬18種類が約3,900錠、睡眠薬が約1,100錠さらにモルヒネ56錠が盗まれたとなっている。（朝日新聞）
これはひょっとしてプロの仕業か？
盗む品目が怪しい。
薬の知識がありそうだ。
基本的に向精神薬などは鍵のかかる保管が必要となる。
調剤室や薬品庫には、その出入り口に、また棚などに保管する場合も鍵をかけることになっている。
その辺が気になる。
もっと気になるのはモルヒネである。
これは麻薬金庫への保管である。
この金庫は簡単には開けられない。
動かない物に固定されている。
施錠も鍵だけでなく番号のダイヤル式だと思う。
にもかかわらず盗まれたということは、管理上の問題も浮上する。
それにしてもこれらの薬をどうするのだろう。
盗まなくても高齢者施設などに行くといくらでも残薬としてある。
ベンリー薬局（またも登場）をやっていた頃、精神科の関連する高齢者施設に薬をお届けしていた。
そこには便秘薬と向精神薬や睡眠導入剤が、これでもかと思うほど残薬としてあった。
そこは良心的な薬剤師である私が整理して管理したので、残薬はベンリー薬局の下水に廃棄となった。
処方医には調整してもらうように依頼もした。
お陰でかなりの残薬も飲み忘れも改善された。
それまで現場では処分に困っていたし、何をどう飲ませるのか迷っていた。
現場には専門的な知識を持ったスタッフは誰もいない。
そこに、「残薬回収承ります」と言って回収すると…これは犯罪になります。
世の中は、まさかと思うようなことが起きるものである。
お金が盗まれるくらいならいいが、薬はその後の犯罪につながりそうだ。
くれぐれも油断のない様にお気をつけ下さい。
知っている人は知っている。

在宅の入り口

在宅はどこから。
先日、大手調剤チェーンの在宅を担当している方が尋ねてきた。
私が以前やっていた「ベンリー薬局」を不思議そうに思っていたそうだ。
確かに、外来のいない薬局なんて怪しい。
私なら取引しないかも。
それにしてもいいネーミングだ（自己満足！！！）。
そんなこんなで、在宅患者を発掘する方法を聞きに来たのだ。
ご本人はグループホームや特定施設などの高齢者施設を、1軒1軒回るつもりだったらしい。
でも、それは労多くして益なしじゃないかと言っちゃった。
既に、高齢者施設などには確りと薬局が張り付いている。
訪問すると分かるが、何件も営業に来ていると言われる。
それで困って私の所にやって来た。
困ったときのコマ頼み！
そこで彼に聞いてみた「在宅の発生はどこからでしょうか」。
発生と言うと表現がちょっと変だが、要は在宅はどこから在宅になるのかである。
（これも変だね！）
その質問に対して彼は…となる。
何事もそうだと思うが原点回帰の発想が必要だと思う。
在宅は自宅にいてゆっくり衰えてなる場合と、何らかの疾病により入院後の退院からなる場合が多いと思う。
前者は家族等が市役所に相談に行き、後者は病院のMSWが対応する。
割合的に多そうなのが後者かもしれない。
では、後者はどうなっているのか。
退院後、訪問診察や介護サービスが必要となると、入院先のMSWが介護保険の手続きなどを行ってくれる。
介護認定調査等も入院中に役所の職員が来てやるらしい。
主治医の意見書はもちろん入院先の医師となる。
退院前にほぼ介護認定が決まり、そこからはMSWが患者の住居の近くにある介護サービスを紹介する。
この時にMSWが薬の管理も必要だと感じれば、患者にその旨を伝えて、了承されると薬局に連絡となる。
大手調剤チェーンは大きな医療機関と密接な関係にある。
そこのMSWと相談することを促す。
というより、そこを丸め込むことが有効だ。
まさに、灯台もと暗しである。
それぞれが持つ強みを再度見直してみよう。
ただし、大手ばかりが強くなるのには反対である。
とは言っても、大手の方が次の挑戦に積極的である。
立ち上がれ中小薬局！
立ち枯れるな中小薬局！！

1兆、2兆の世界

1兆円かぁ。
東邦HDの売上が1兆円を超えたとある。
ちょっと創造できない数字である。
関連の会社を子会社化して堂々の1兆円企業となった。
これで1兆円を超える医薬品卸は4社となる。
なんだかここに納まりそうな気配であるが、まだ分からない。
厳しい環境でも確りと根を張る葦が、どこまで頑張れるかが焦点となる。
市場が成熟期を迎えると、成長戦略はM&Aが効果的だ。
私の周りを見渡すと調剤事業も介護事業も成熟期を迎えているように思える。
ここにはどんな再編が待ち構えているのか、今の段階では何ともいえない。
友人からメールが来た。
内容は調剤薬局の社長や管理薬剤師と話をしていると、経営の問題、薬剤師の存在意義について等になることがしばしばあるという。
確かに経営も存続も気になる問題だ。
在宅を専門にやっている医師が、ここ15年ほどで薬局経営者は、なすべきことを忘れた様だと話していた。
地域における薬局、薬剤師が果たすべきことをしてこなかった。
全部が全部とは言わないが、少なくとも医者は平日にゴルフはやらない。
と厳しいご指摘だ。
医薬品卸もなすべきことが何かを忘れると、存続が厳しいような気がする。
10数年前から医薬品卸の基本戦略は2つあると言い続けている。
1つは何といってもロジスティックスである。
これは戦時用語で兵站（へいたん）と言う。
戦争の現場では常に移動がつきものである。
そこに大量の武器、弾薬、食料などが持ち込まれると動けなくなる。
必要な量を必要な分だけ届ける仕組みである。
もう１つはリテールサポートである。
これはいろいろ考えられるが、消費者の代行サービスが大きいと思う。
医師が薬剤を選択する上でのアドバイスは特に重要だ。
かつては製薬メーカーの販売代理店的な存在であったが、今は製品のフルライン化が進んでいる。
医師が迷った時に最適をお伝えできるかどうかではないか。
今の時期にはこの抗生物質が一番効く、降圧剤はこれが評判がいいなど。
もちろん経営サポートサービスもあるが、これは奥が深くてなかなか対応できるレベルには至らない。
経営は最終的に経営者次第である。
１兆円企業としてなすべき姿を示して欲しい。
そして、姿が見える薬局、薬剤師も考えて欲しいものだ。

普通の幸せ

これからですか。
リスファックスによると「新薬創出…加算」を受けたメーカーが、MRに猛勉強とある。
価格交渉は既に始まっている。
この勝負あった！って感じがする。
危機意識が欠けている。
今回の加算にはドラッグ・ラグの問題も含まれている。
3月14日から18日まで産経新聞でドラッグ・ラグについて特集を組んでいる。
世の中には我々が知りえない病気がたくさんある。
その人たちが重い病に苦しんでいる。
ネットなどで世界の最先端の医療技術や薬剤を探している。
その気持ちは大いに理解できる。
やっと見つけた薬剤を取り寄せて投与すると、劇的に改善することもあるらしい。
諸外国では既に承認済みである。
いくら効き目が良くても取り寄せには多くのお金が必要となる。
さらに、保険診療と自費診療は混合診療となり、全てが保険外となる。
これまた大変な負担だ。
こんな事は早く改善しなければならない。
そのためにも「新薬創出…加算」が定着することを願う。
ただし、今回の虚偽の内容はいただけない。
人の命はかけがいのないものだ。
話は違うが最近、寄付をしていない。
そのお金が本当に困った方々に届くかどうかの不信感がある。
それではいけないと思いつつも…
同じようなことが製薬企業にも感じる。
それは製薬企業もちょっと利益が出すぎじゃないかである。
ちょっと前になるが2月18日の朝日新聞のコラムに「薬価の削減余地は十分ある」が掲載されていた。
書いたのは「大金佐亜里」さんという薬剤師だ。
実名で投稿するところが素晴らしい。
その中に一節に
「大手製薬会社のMRは30代で年収1千万円を超える者も珍しくない。私の知るところでは、そのほかに営業車の経費や1日5千円前後の給与外の「営業日当」も支払われている。営業所、サポート部門、販促資材などの間接費を合わせれば、MR1人にかかる年関経費は2千万円を大きく超えると思われる。」とある。
全部が全部そうだとは思わないが、あながち間違いはないような数字である。
難病に苦しむ人がいる中で、誠に申し訳ないと思いつつ、わが子が普通であることに感謝する。
朝起きて、歯を磨き、ご飯を食べて、ランドセルを背負って学校に行く、そんな生活がなくなって初めて幸せが分かった。
少し違うかもすれないが、こんな内容だった。
これは阪神大震災で家族を失った小学生の作文らしい。
これをいつも自分に言い聞かせている。
今は幸せだってね！

いつものように話は常に散文している。
反省！

お好み焼

ドラッグストアの業態転換が始まってきた。
21日の日経新聞に「ドラッグストア『在宅医療向け調剤拡大』」の記事が飛び込んでくる。
ドラッグストアで在宅といえば、何といってもスギ薬局が思い浮かぶ。
そのスギ薬局が96店舗で在宅対応しているのを、5年で150店舗にするらしい。
さらに10店舗に1店舗の割合で無菌調剤室を連携させる。
素晴らしいことである。
アメリカのウォールグリーンが、25年前の処方せん売上16％を、2008年には67%に持っていった理由が分かるような気がする。
大手チェーン薬局の方が、薬剤師の新入社員が入ってきても、3年ほどで辞めてしまうと嘆いていたと聞いた。
理由は毎日同じ業務で面白くないのだそうだ。
確かに薬局内での調剤業務は日々の変化には乏しいものがあるかもしれない。
前職でもうつ病になる薬剤師も何人か見られた。
その点、在宅は多種多様である。
何てったって、相手の土俵で勝負するのだから、いつもと勝手が違う。
交渉術の中に、自分のエリア（会社）に呼んで話すのと、相手のエリア(会社)に行って話すのでは立場が異なる。
自分のペースは自分のエリアが一番いい。
そんな刺激がこれからの薬局に求められるのかもしれない。
在宅は言いは易し、行うは難しでもあるので心して取り組んで欲しい。

在宅とは異なるが、DPC（疾病ごとに1日の報酬が決まっている包括支払い方式）を採用している急性期病院などでは、投薬部分も包括になっている。
病院では入院している患者に、普段服用する薬剤を投与すると、それだけ利益が少なくなる仕組みである。
薬剤の分の包括されているからである。
したがって、入院する前に2週間分の薬剤を持参させるところがある。
この他にも療養病床や老人保健施設なども服用薬が包括されている。
そうなると入院又は入所者は大量の薬剤を持参してやってくる。
この薬剤に対する情報は手帳なり、薬情となるのだと思うが、本来なら普段薬局で調剤している薬剤師が関わるのが一番いいはずだ。
日ごろの服薬状況や副作用の発現、最近の処方内容の変化などである。
ところが実際には、何の関わっていないように感じている。
これでいいのか。
患者の入院時に同行して病院側とのカンファレンスに参加するのも刺激的だ。
国家資格は国の財産である。
この貴重な医療資源をもっと有効に活用するには、誰かがお膳立てしてくれるのを待つのではなく。
自らがお膳を用意する必要を感じる。

松山から高速水上バスで広島に入り、かつてこの地が焼け野原だったことを考える。
今はその面影を感じさせない復活である。
このパワーの源は「お好み焼」かと美味しくいただく。

戦国時代もそうだった

月曜日から四国に用事があり、松山に入っている。
この地は比較的のんびりした感じがある。
戦国時代に四国に攻め入った武将はいただろうか？
いないとは言わないが少ないだろう。
いつの間にか東名阪を支配した者の傘下になっている。
医薬品卸の勢力図を見ても同じように思う。
しかも、これといった競いもなく。
一般的に4大卸といわれているところの傘下に入ってしまった。

さて、今回はその四国に刺激を伝えにやってきた。
もちろん目的はHSEセミナーへのお誘いにある。
私が熱く語るのはいつものことである。
大手調剤チェーンが来る前に地域でまとまることを薦めている。
小魚を大魚に見せる仕組みが必要だ！

ところで、愛媛県の分業率は40％程度で止まっているらしい・・・
大型病院の処方せんがまだ出ていないらしい。
これは考え方によってはおもしろい地域である！
だれがどのように仕掛けるかここ数年が見所である！

さてさて、松山には20年来の友人がいる。
彼と昼食を共にし楽しい時を過ごす。
お互いいつまでも元気で、そのうちに旅行でも行こうと約束して別れる。

話は変わり、みなさんは松山に美人が多いことを知っていますか？？
通りですれ違う女性に美人が多い！！
これも私を松山に来させている要因の様だ！
旅先からの報告である。

息子に大筆してもらったら、何だか間違いが多い。
ちょっと加筆！