行ったり来たり

成長産業である。
08年度の介護保険サービスに関わる費用が発表された。
なんと6兆9,497億円である。
前年より2,778億円（4.2％）アップとなっており、制度発足当時が3兆2,427億円だったのを思うと2倍以上の成長となっている。
これって凄くないですか。
この介護保険サービスの横にいるのが薬局です。
指をくわえて見ている場合じゃありません。

先日、日経新聞の「人こと」と言う小さな欄に、グローウェルHDの高田社長のコメントが掲載されていた。
「インフルエンザもない、花粉も飛ばない、と言う市場環境でうまくいくドラッグストアは、食品に強い店だけ」とあった。
ドラッグ店なりの魅力的な食品売り場を持つことが必要だと主張している。
また、調剤事業についても超高齢化により処方箋があふれるとある。
しかし、医療費抑制により技術料の見直しや薬価の引き下げなどで、もうからない処方せんだとしている。
そして、その時は、もうからない処方せんを受け付けることで集客し、食品などでついで買いを促すビジネスモデルを確立するとあった。
同じようなビジネスモデルはアメリカで既に検証済みだと思う。
果たして、これからどうなるのか今後の展開が楽しみである。
でも、食品ならスーパーマーケットに適わないよね。
と言うことは、スーパーマーケットがもうからない処方せんを扱った方が、早そうだと思うのは私だけかな？

デカパイ

旅はまだまだ続く。
3日目の午前中は地元に住む柴田洋子さんと言う女性からのレクチャーである。
彼女は流通業に大変詳しく、知り人ぞ知るペガサスクラブのアメリカでの案内役も務めていた。
今でもたまにレポートなどを頼まれるらしい。
で、このペガサスクラブであるが渥美俊一さんを中心とした流通業の研究会である。
ここからダイエーの中内さんなども巣立っていったと聞いている。
渥美さんは御歳84歳で、今尚現役で活躍されている。
その彼女は39年前から南カリフォルニアに住んでいる。
流通業における、その移り変わりなども詳しく話は面白い。
彼女の話では、アメリカでは政策的に野菜を食べる習慣を根付かせようとしているらしい。
この国に来て見るとわかるが、ともかく体格のいい女性が多い。
それもただのデブではない。（デブは訂正、超ポッチャリ）
お尻が大きいのは想像以上であるが、日本人のポッチャリと異なるのはオッパイもでかい。
肉食はこんなところにも現れるのか。
聞くところによると、家畜にはかなりの成長促進ホルモンが使われているらしい。
食物連鎖で女性の胸に影響を及ぼしているとも聞いている。
そう言えば、最近の子供は妙にオッパイが大きい。
ともかく顔をうずめてみたくなるほどである。
そんな体系からか心疾患や糖尿病なども多いようだ。
それによって医療費も高騰の傾向にある。
そこで、国の政策として何気なく野菜を食べさせるような仕掛けをしているそうだ。
詳しくはわからないが、スーパーマーケットで野菜売り場が大きくなったのは最近のことらしい。
数年前までのアメリカの平均的な食事事情は、朝は牛乳かビスケットで済ませ、昼はハンバーガーなどを食べる。
夕食は冷蔵庫にある保存食や缶詰を温めて食べる。
きわめて匂いのない食生活だったらしい。
それを改めるようなプロパガンダが始まっている。
そういえば、アメリカなどは繊維質が少ないのでウンチは、3日に1回程度だと聞いたことがある。
あれだけの食欲なので1回量も並大抵ではないであろう。
いやいや。
今回のオバマ政権の医療改革の中に、無保険者に対する保険の入りやすさがある。
アメリカにはお金があるので入らない人、お金がなくて入れない人、健康に自信があって入らない人などさまざまな無保険者がいる。
この2番目のお金がなくて入れない人に手を差し伸べようとしている。
これに対してお金持ちは反対している。
アメリカはすべて自己責任の国である。
なかなか厳しい。
また、企業に勤めていても保険に入っているとは限らない。
保険は給与に次ぐ社員のベネフィットになっている。
給料が安いけど保険が充実、給料は高いけど保険は自分支払いなどと、いろいろなパターンがある。
ちなみに、彼女が入っている保険はブルーシールドと呼ばれる保険である。
この月額が20代で350ドル、50代は800ドルとなり60代となると1200ドルにもなる。
この保険は比較的グレードが高いらしい。
それでも歯科はカバーされない。
また初診は30ドルかかり、その後は30％の負担となっている。
かなり厳しい。
日本で良かった。
そして、国民皆保険を守らなければならないと感じた。

いつか行く道

高齢者の尊厳って何だろう？
以前居宅療養管理指導で関わったおじいちゃんの情報が入ってきた。
何でも、転倒して手術をする羽目になり、整形外科から療養型病院へ、さらにリハビリのために再度整形外科に、そして療養型のリハビリを持った病院へと、ここ数ヶ月の間に転院が続いている。
身寄りはなく生活保護のため、誰も何もしてくれていない。
と言っても、私が居宅で関わった時のケアマネジャーが彼の世話を見ている。
もちろんお金にはならない。
しかも会社にも内緒である。
わずかに関わりを持ってくれているのが市の保護課である。
ここは手続き上のかかわりである。
90歳を超えている彼は、ほとんどの時間を拘束されているらしい。
車椅子でもベッドでも。
リハビリの時だけ拘束から開放される。
どんな医療上の、治療上の必要性があるのであろうか。
会いに行くと、彼は刑務所に入ってと思っているらしい。
たまに、そのケアマネジャーが自宅に連れて行くことがある。
そんな時は、娑婆に出られると言っているそうだ。
病院に入ると病名は何とでもなる。
確かに彼は少し認知がかっているが確りしている。
ケアマネジャーが医師に病状を聞きに行くと、リハビリを嫌がるので困ると言われたそうだ。
その後に、点数にならないと。
年はとりたくないと思ってしまう。
みんなが行く道である。
もっと希望が持てる道にしたいものである。

ウルトラドリンク

アメリカに戻ります。
ロスのホテルの近くには有名な「サウス・コート・プラザショッピングセンター」がある。
有名というのは添乗からの話である。
ここはいわゆるブランド品の店がテナントで入っている。
そこを散策してから夕食となる。
この日の夕食は各自おのおのとなっている。
確かに耳慣れたコーチやティファニー、エルメスなどなどのブランド店が並んでいる。
ちょっと中に入って見ると……価格が書いていないじゃない。
小市民の私はすごすごと退却するのみである。
夕食は近くのシーフードに4人組で出かける。
席について、とりあえずビールをオーダーする。
ここまでは良かった。
問題はメニューである。
何が何だかよくわからない。
ここもとりあえずで行くしかない。
何が出てくるかはお楽しみとなる。
結果として出てきたのはホタテ料理だった。
あの意味不明のスペルはホタテだったのだ。
他の方も魚などが出ていた。
美味しいと言えば美味しいが、やっぱり醤油や味噌の味付けがいい。
ビールがなくなりカリフォルニアワインをオーダーする。
飲みだすと懐を忘れる。
4人でボトル2本をあっという間に空けて店を後にする。
ちょっと物足りなさを感じて、ホテルのラウンジに吸い寄せられたしまった。
バーテンにお好みでお願いする。
なにやら聞いてくるがわかるわけがない。
通じたかどうかはわからないが、ちょっとアルコールが濃いのを頼む。
出てきたのは大きなグラスにウォッカ、テキーラ、ジンそしてラムを混ぜたものらしい。
彼はカクテルが作れない。
4種類を適当に混ぜただけのきわめてオーソドックスな飲み物となった。
飲み心地はいいが帰りはちょっと千鳥になっていた。

○○さん、おはようございます！

参考になるのか。
医療経済研究機構が厚生労働省保険局医療課から委託されている調査事業の内容である。
12年度診療報酬改定の目玉に「リフィル処方せん」と「箱出し調剤」とある。
リフィル処方せんのメリットとして、コンプライアンスの改善や医療アクセスの向上、慢性疾患の薬物治療管理を薬剤師が行うことで、医師がより重症な患者に時間を割くことが出来るとしている。
デメリットとして、大量の調剤による薬剤の廃棄とムダ、患者状態の把握が難しくなることを挙げている。
記事によるとリフィル処方せんの実施を求める意見がありとなっており、どこからそんな意見が出ているのかちょっと疑問も残る。
また、10年度改定でも水面下で検討が進んでいたともある。
水面下と言うことは、求める意見も胡散臭いのではないのか。
今後は、長期収載品や後発品を服用する慢性疾患患者に対し、受診回数の負担軽減を目的に議論が進む可能性がある。
やっぱり、そういうことだよね。
要は医療費の削減に効果ありと言うことである。
リフィル処方せんについては何度も、その影響について書いている。
勝ち組、負け組みが明確になる可能性が高くなる要因だ。
その行方が気になる。
片や箱出し調剤のメリットは製品の回収などトレーサビリティーの向上とある。
その他に薬局の在庫負担の軽減や流通経費の削減などが書いてあるが…。
どちらにしても私には二つに一つ選べと言っているように思う。
そして答えはリフィル処方せんに軍配が上がりそうだ。
なぜなら医療費削減にどちらが有効かを聞いているだけだからだ。
何ともまどろっこしい調査結果であろうか。
どちらにしても議論の遡上にあることは確かである。
地域の患者さんを大事にしていますか。
薬局に入ってきたら、ちゃんと名前で挨拶できますか。
こんな些細なことから差別化が始まるんですよ。

90日 9.99ドル

ワールドカップサッカー日本　おめでとうございます！
私も3時から見ていました。
凄いものですね。
あのボールの速度はどれくらいあるのでしょうか。
近所から歓声が聞こえてきました。

さて、2日目の午後からは見学となっている。
アメリカでもっとも有名なウォールグリーンへと向かう。
ウォールグリーンは全米50州すべてに薬局を持っている。
アメリカにおけるドラッグストア業態の歴史は古く、1902年に井戸端会議的な雰囲気で客を集めるところから始まった。
ただし、現在に至るまでにかなりの業態転換が行われている。
20年ほど前のドラッグストアの売り上げに占める調剤は16％程度であった。
その他は食品や化粧品、雑貨などが売れていた。
それが2008年の調査では何と調剤の売り上げが67％になった。
この間に何があったのか。
何のことはない、他の業態に調剤以外は侵食されてことを表している。
その強敵がウォルマートである。
世界最強の小売業である。
価格では到底太刀打ちできない。
そこでウォルマートが取り組んでいない調剤へとシフトしたと思われる。
ところが現在ではウォルマートをはじめ、どこのGMS（スーパーマーケット）でも調剤を始めている。
また、2年前に来た時は後発品の処方薬の値段が、1ヶ月分として４ドルの患者負担にまで価格破壊が始まっていた。
次に、ドラッグストアで2番目に大きいCVSを見学する。
CVSだからといってコンビニエンスストアではない。
ドラッグストアである。
ここも同じように調剤以外は押され気味ではある。
店内で見つけたパンフレットに90日分の薬剤が9.99ドルとなっている。
何と安いことか。
1日分が10円程度である。
種類も400以上あるらしい。
価格競争は果てしなく続いているようだ。
その他に、店内には15分クリニックを併設している。
15分と言うのは簡単にとかか手軽にの意味らしい。
Dｒが在中している気配はないが、健康に関する各種相談や検査なども行っている。
何か異常がありそうな場合は、電話でDrに連絡し薬剤師が処方箋を書いているようだ。
あの手、この手で生き残りを図っている。
係りの女性に多少の情報を聞くことができた。
1日の顧客数は多い時で10～15人、少ない時でも5人以上いるそうだ。
ＨbＡ1cなども測定を行っている。
また、夏バテなどの筋力調整も行っており、保険の種類によって10ドル程度の負担で受けられる。
何となくワンコイン検診を思わせる。
日本のドラッグストアも同じように検診コーナーが出来るのは時間の問題のようだ。
本日の締めはホールフーズと言われるこだわりの食品を中心としたスーパーマーケットである。
無添加やコンベンションオーガニック、無農薬などが販売されている。
価格は比較的高めであるが人気は高い。
“ホールチェック”なる言葉がある。
アメリカの給料のほとんどは未だに現金が多い。
現金というより小切手で支払われる。
それも社員として雇っていても日給だったりする。
何だか難しいが、１週間分の小切手がホールフーズで買い物をするとなくなるを皮肉っているらしい。
ここでは野菜ジュースに挑戦した。
通じない英語で（実は英語のような日本語だった）ニンジン、ホウレンソウ、ブロッコリー、りんごなどを指差し、その場で絞ってくれる、
もちろん値段は”ホールチェック”だ。
ポケットから小銭と札を手の上に出し、取ってもらった。
コインの使い方は難しい。

リフィールかリフィルか？

話題は変わりリフィール処方箋へと移った。
一般的に有効期間は1年が多いそうだ。
月単の投薬になるらしいので12リフィールとなる。
ただし、痛み止めや睡眠導入剤などは6ヶ月になっている。
いわゆる長期投与は出来ないことになっている。
これでもかなり長期だけどね。
その他のメンテナンスドラッグ（生活習慣病）は12回として処方される。
最終時点で薬局がDrに確認してOKが出ると、さらに1年となる。
その場合、薬剤師が処方箋を書くことが許されている。
処方箋は1年間有効であるが診察は定期的に行われている。
面白いのは患者が薬局を気に入らない場合、変更が可能となっている。
いつもの薬局と違う薬局に浮気したが、どうも合わない、そんな時はいつもの薬局にその旨を伝えると薬局同士で調整し、リフィールの権利はいつもの薬局に戻る。
これをトランスファー・クリスプリクションと呼ぶ。
選ばれるコツは万国共通で患者に親身になって取り組むことである。
調剤技術料について質問があった。
答えは、手数料として1回2.4～2.75ドルと返ってきた。
これをプロフェッショナルフィーと呼ぶらしい。
この幅は保険会社によって若干異なる。
薬局の利益は医薬品の仕入れ価格と保険会社のフォーミラリー価格との差、ジェネリックへの切り替えによるインセンティブフィー、それと手数料（プロフェッショナルフィー）となる。
中には医薬品の仕入れ価格がフォーミラリー価格より高く逆ザヤになることもあるそうだ。
フォーミラリー価格はAWP（ホールセル（卸））価格を参照としていた。
最近ではAMP（製薬メーカー）の価格を参照に切り替わったそうだ。
卸より製薬メーカーの価格の方が低いからだそうである。
どこの世界も、そうは問屋は卸さないって事だろうか。
薬局では、患者へのサービスとして、処方内容から最も安価なフォーミラリーを持っている保険会社の紹介なども行っている。
また、OTCに関する相談も業務の半分を占めている。
アメリカでは保険の内容によるがクリニックの初診料が高額である。
50～100ドルにもなる。
したがって、具合が悪いときは薬剤師に相談する。
薬剤師によるカウンセリングは無料だからだ。
処方箋の形態も変化してきている。
e‐クリスプリクションと呼ばれるインターネットから配信されるものもある。
この割合が急速に伸びている。
どんどん進化を見せるアメリカである。
そんなアメリカであるが、最近では国民の3分の１がジェネリックを知らないという調査もある。
それは増え続ける移民だ。
彼ら新市民はジェネリックのことを知らない。
また、保険会社はジェネリックを使用したがらないDrに対し、何の根拠で使わないのか調査する。
その結果、Drとその患者に直接手紙で使用を約束させる内容を送るそうだ。
それによってＤrはしぶしぶジェネリックを処方内容に入れ、患者も納得させられる。
そうは言っても日本人は所得も高いこともあり、ジェネリックを嫌う傾向があるらしい。
これは国民性であろうか。
共同薬局が70年の永きにわたって経営してこられた秘訣を聞いた。
先ずは、自分の両親がどうされたいのかを考える。
患者の利益を優先に考えるである。
健康食品やサプリメントはドラッグストアの方がはるかに安い。
そんな時は自分たちがドラッグストアから買ってきて同じ値段で提供する。
自分の薬局ではこれ以上やすくできない場合は、メールオーダーを紹介するなどである。
その結果、“信頼と親切の共同薬局”として地域に認められている。

占う！（今日の追加）

今日からイオンで88円ビールが発売される。
もちろん本物（ちょっと語弊があるが）のビールではなく第3ってやつだ。
24缶入りになると1缶が約78円になるらしい。
これが売れるとジェネリックも売れるような気がする。
88円ビールの行方に注目したい！

みぃ～っけ！

日本では…

これはヤバイ！
厚生労働省もなかなかのものである。
昨年から導入されたOTC薬の分類別販売に「覆面調査」が入った。
どんな覆面だったか見ものであるが、消費者として実際に店舗を訪問しての調査である。
もちろん厚労省の職員が一般消費者の覆面をかぶって行くわけではない。
市場調査会社に委託してである。
その方法はともかく、何を意図としてこんな調査を実施したのか気になる。
で、その結果であるが、本来であれば第1類OTC薬は薬剤師による文書での情報提供となっている。
この調査結果では「文書での説明があった」が50.5％である。
100％が本来の姿であるから、これはかなりの批判の対象となる。
その他に「文書の提供はあったが詳細な説明なし」が7.1％、「口頭のみでの説明あり」が22.5％、「説明自体なかった」が19.8％と、何とも困ったものである。
この他に、第2類及び第3類OTC薬については薬剤師または登録販売者による情報提供が必要であるが、これも半分は名札のない正体不明者が行っていた。
名札くらい付けるよって言いたくなる。
変に誤解が生じるじゃないか。
いやいや名札を付けられない訳があるって…。
これで良いのかと言いたいが逆に、この調査結果を踏まえて厚労省はどうしたいのかと言いたい。
これが実態だとしたら、それ相当の行政処分なり、対応が必要ではないのか。
きちんと対応できていない薬局またはドラッグストアは公表するとか。
調査だけして実態を暴いて、だからどうなんだって聞きたい。
何もしないのは、まさに行政の怠慢ではないのか。
導入して1年だから許されるのか。
まだお試し期間とでも言うのか。
もしそうなら制度の徹底がなされていないことを反省すべきである。
ネット販売や通信による販売は説明がきちんと出来ないからダメではないのか。
店頭での販売もきちんとした対応が出来ていないのは同じである。
問題が起きないと何もしない、そんな事なかれ主義を感じさせる。
きっと覆面はヘラヘラ笑った顔じゃないのか。
出来ていない薬局、見ぃ～つけたって！

フォーミラリー

バラが主体である。
業務の流れは、処方箋を受け取りパソコンに処方内容を入力する。
パソコンには薬暦らしき内容が見られるようになっている。
情報を管理しているのは保険会社である。
それで、重複や併用薬、相互作用などがチェックできる。
ただし、日本のように細かい内容ではなく、あくまでもどんな薬剤を服用しているのかを見るらしい。
これはどちらかと言うと患者サイドというより、保険会社サイドといった感じである。
処方内容に無駄がないのか抜け目がない。
そうは言っても薬剤師が薬歴を見ながら話す事には間違いない。
継続的な服薬管理には欠かせない業務である。
日本でもそんな服薬指導がハイリスク薬から始まりそうだ。
また、MTMと呼ばれる制度で、必要のない薬剤を減らすのも大きな役割としてある。
そう言えば、どこかの老人保健施設でも減薬は始まっていた。
保険制度が異なり、保険会社からの指示のようだが、医療費削減には有効である。
最近では政府の政策にも取り上げられている。
いずこの国も医療費削減は喫緊の課題である。
さらに入力された情報は、保険会社のフォーミラリーに適合するかチェックが入る。
不適合な薬剤があった場合は患者と相談して変更も大きな仕事である。
もちろん医師の処方どおりも可能であるが、その場合はその薬剤の保険給付はない。
フォーミラリーとは保険会社ごとにジェネリックを指定した薬剤リストである。
また、新しい動きとしてチェーンドラッグではミニクリニックを店内に設けて、薬剤師が受付、患者情報をクリニックのDｒに連絡し、電話による処方箋も始まっている。
処方箋には薬剤師専用のものがあり、Drの指示があれば処方が可能のようだ。
さすがアメリカならではの仕組みである。
日本では到底考えられない。
なぜこの様な仕組みが認められたかというと、保険に加入している人はその権利を盾に、ちょっとしたことでもERを利用することが問題となっている。
日本でも同じような現象がある。
ERとは救命救急である。
実際に重症患者の受け入れが滞ることが起きている。
そんなこともあり保険者は軽症者に対し、ミニクリニックなどの利用を推奨するのであろう。
ちなみに、ヨーロッパは箱単位の投薬であったが、アメリカはミニボトルによる投薬である。
持つ所が付いた四角いトレーにボトルからジャーと出し、それをへらの様な物で計数調剤を行う。
数が多いと間違えそうである。
そんな時もおおらかなのもアメリカなんだろうと思う。
話はまだ続く・・・・