終末期を考える 「家で最期を」思い支える／重度の高齢者預かるデイサービス～希望の過ごし方尊重

7月27日に上野千鶴子さんが基調講演された、
福祉・介護シンポジウムでの進行役は、中日新聞の生活部次長の安藤明夫さん。

シンポジウムの最後の、「わたしは100歳まで生きたい」と言われた、
安藤さんのことばとその理由に胸を打たれました。

開会前に名刺交換して、今日(27日)の生活欄の野村さんの記事がとてもよかったですね、
といったら、これから毎月末に掲載するので読んでください、とのこと。

おおむね満足できる人生でも、不本意な死に方では、
最期に、なっとくできる人生だった、と、思えないかもしれないし・・・・。

母も二度目の緊急入院で、「家に帰りたい」としきりに口にするようになり、
食べられなくなったらどうするか、生の終わりをどこで迎えるのかは、
高齢の親を抱える当事者としての、わが身に迫った課題です。

7月27日の「終末期を考える」の記事がwebにアップされていたので、
紙面とともに紹介します。

終末期を考える　重度の高齢者預かるデイサービス「家で最期を」思い支える 　 (2010年7月27日) 【中日新聞】 　私たちは、生の終わりをどこで迎えるのだろうか。住み慣れた家で、家族に見守られて旅立つには、どんな条件が必要だろうか。在宅医療・福祉推進の声が高まるが、国の財政難の中、家族の「みとり」を支える基盤はまだまだ弱い。高齢社会の「終末期」のあり方を、前向きに見つめてみたい。初回は、命の灯が揺らぐ高齢者を預かるデイサービスの取り組み。（野村由美子） 　岐阜県土岐市の小規模通所施設「ナーシングデイ」。 　介護用ベッドを３０度の角度にして、「要介護５」のさちさん（８８）＝仮名＝は、顔を少し左に向け、口を開ける。ゼリー状の昼食を介護スタッフがスプーンでそっと入れ、口を閉じる手助けをする。時折むせると、胸をさすったり、押したりして、嚥下（えんげ）の手助けをする。 　重度の認知症で寝たきり。ショートステイ先で誤嚥（ごえん）から呼吸停止になったことがあった。家族は、経管栄養ではなく最後まで口から食べさせてあげたいと望み、ナーシングデイでゼリーの硬さ、首の位置などを試す中で、時間はかかるが食事ができるようになった。自宅でも応用している。 　「このまま静かに天寿を全うできれば、こんな幸せはないです。私自身も精神的に落ち着いていられるのは、昼間にデイサービスに預かってもらっているおかげ」と長女は話した。 訪問看護師らが運営　希望の過ごし方尊重　家族心身に余裕 　１００平方メートル弱の室内に、８台のベッドとテーブル、ソファなど。定員は１０人。常勤の介護スタッフ３人がいるほか、看護師も交代で１人常駐する。朝９時ごろから、送迎の専用車で次々に到着する。新聞を読んだり、テレビを楽しむ高齢者もいるが、ベッドに寝たきりで、会話もできない終末期の人も多い。 　入浴、昼食を挟みながら、痰（たん）の吸引、胃ろう、膀胱（ぼうこう）ろうの状態の点検、褥創（じょくそう）の治療、体が硬直しがちな重度の認知症の人のマッサージ…。日ごろ訪問看護で巡回する看護師たちが担当しているので、本人の状態を把握していて家族とも気心が知れている。 　難病の夫を何年も介護してきた妻も「夫に優しくできるようになった」と話すという。利用者本人も、生活のリズムができて、夜にぐっすり眠れるようになったり、啖の切れが良くなった例もあるという。 　「病院ではなく生活の場なので、できるだけ患者扱いせずに、本人の希望の過ごし方を尊重するようにしています」と看護師の熊沢清美さん。 　この施設は近接する土岐内科クリニックの長谷川嘉哉医師が４月に開設した。同クリニックで訪問診療、訪問看護、リハビリや認知症ケアを重視したデイサービスなどを実践してきたが、医療的ケアの高い人を預かる場の必要性を痛感したという。 　「家で２４時間みている家族は、訪問看護だけでは体が休まらない。昼間に預けられる場があることで、仕事と介護を両立できる場合もある。家で死にたい、みとりたいという本人・家族の思いを支えたい。今後は泊まりのサービスも考えていきたい」と長谷川医師は話す。 　在宅介護事業部門のケアマネジャーの加藤範子さんによると、経管栄養や寝たきりの人は、通常のデイサービスで受け入れてもらえないことも多い。入所施設でも、重度、末期の人は敬遠されがち。重度の利用者は日によって症状が異なり、注意が必要だが、同施設では看護師が絶えず状態に目を配り、早めに対応できる。 　ナーシングデイと訪問看護の切れ目のない支援。その中で、家族が看護師やケアマネたちから「最期」への状態の変化について説明を受けることで「いざという時も、落ち着いて対応できることが多い」と加藤さんは話す。 広まらぬ「療養通所介護」　評価高いも採算取れず 　難病、末期がんなどの高齢者を対象にした通所介護サービスには、２００６年に制度化された「療養通所介護」がある。 　食事、入浴などに加え、必要な医療処置、リハビリなどを行える施設で、管理者を含めて２人以上の常勤看護師が必要。利用定員や医療機関との連携などの基準が定められている。 　しかし、介護事業所の新規参入はあまり見られず、日本訪問看護振興財団の調べでは、全国で約７０施設にとどまる。土岐市のナーシングデイも人件費などの採算面から、療養通所ではなく、通常の小規模デイサービスの形態で運営している。 　同財団の調査でも、介護報酬の評価が他の通所サービスとそれほど変わらないうえ、医療ニーズの高い利用者の送迎や入浴にスタッフ２人以上が求められるなど、人員確保がネックになっていることが分かった。 　一方、療養通所介護を利用する利用者家族やケアマネジャー、医師に実施したアンケートでは、利用によって「家族の生活の質が向上した」「利用者本人に精神的に良い効果がみられた」などの評価が高く、「訪問看護だけでは在宅の継続は難しい」という声も多かった。 　同財団の調査に携わった井部俊子・聖路加看護大学長（看護管理学）は「脳血管疾患、認知症など長期の介護が続く家族にとっては、休息のためにもデイサービスは極めて重要。だが、現在の制度では採算が取れず、広がらない。利用者のニーズは多様になっており、さまざまなサービスを組み合わせて提供できるよう制度を改めていく必要がある」と指摘する。 ※「終末期を考える」は、毎月末に掲載します。

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ここまで書いて、今日の中日新聞をひらいたら、【特報】のページに、
「みとり」へ　終末期「線引き」は、の記事が目に飛び込んできました。
こちらは、名古屋ではなく、東京発の記事のようです。

関連の記事とともに紹介します。

【特報】医療関係者の声　特養の現場から 自然な「みとり」へ　終末期「線引き」は　食事取れなくなった時　節目 2010.8.4 中日新聞 　高齢者が死に近づく終末期を迎えた時、「自然なみとり」を希望する家族が大半という。だが、終末期の線引きをどうするのか、具体的な処置はどうするのか－などについて、医師や介護関係者らに任される面が多く、現場には戸惑いもある。高齢者人口が増えていく中、終末期医療に携わる医師らは「もっと情報公開して議論を」と、みとりの在り方について国民的な議論を求めている。　（岩岡千景）・・・・(以下略)・・・・

終末医療の環境など「死の質」、日本は40ヵ国中23位 2010-8-2 ケアマネジメント オンライン 「QOL（クオリティ・オブ・ライフ：生活の質）」という言葉はもはや一般的に耳にするようになったが、「死の質（クオリティ・オブ・デス）」という表現を耳にしたことはあるだろうか。 イギリスの出版社エコノミスト社の調査部門エコノミスト・インテリジェンス・ユニット（EIU）は、このほど、40カ国の死の質のランキングを発表した。日本は、23位だった。 死の質は、終末期医療を取り巻く環境、終末期医療の利用状況、終末期医療にかかる費用、終末期医療の質という4つのカテゴリーに関する指標を独自に作成し、評価したもの。具体的には、疼痛治療の実施状況や医療用麻薬に関するスキル、終末期ケアに対する社会的な認知度、対GDPの医療費など、24つの指標を設けた。 今回比較を行ったのは、OECD加盟の30カ国に、中国、ブラジル、インド、マレーシアなど10カ国を加えた40カ国。 1位は、疼痛治療の実施状況や医師と患者の関係性など、終末期医療の質に関して非常に高い評価を得たイギリスだった。一方、日本も含め、香港（20位）、韓国（32位）、マレーシア（33位）。中国（37位）、インド（40位）と、アジア諸国は下位にランキングされた。 EIUは、医療システムが整っている国であっても、死の質は低く、緩和ケアを必要としている患者のうち、実際に受けられているのは8％にも満たないと報告している。 また、終末期医療の質を左右するポイントとして、疼痛のための医療用麻薬に関する医師や看護師の知識やトレーニングが不足していること、終末期医療や緩和ケアの問題には文化的なタブー、死に対する認識も大きくかかわることなどが指摘された。

終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン　解説編

終末期医療に関するガイドライン

終末期ケアとリビングウイル

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