転送された急性腹症

　現在担当の入院患者数が31名で忙しい。今日は少し余裕があったので、入院患者さんのカルテ入力ができた。毎日はとても書けない。

　昨日内科外来を診ていると、地域の基幹病院の消化器内科医から連絡が来た。75歳男性が腹痛で救急搬入されたが、ベット満床で入院させられないので、当院にそのまま搬送したいということだった。外科で診てもらった方がいいかとも思ったが、まず内科で診てから相談することにした。

　下肢の血管の手術後で、普段は血管外科外来（大学病院から出張）に通院していたそうだ。その前々日夜から腹痛が出現して、救急外来を受診したが帰宅となった。前日朝に腹痛がでひどくなって、救急要請した。腹部造影CTや血液検査をして、点滴とおそらく鎮痛薬投与が行われたが、ベット満床で帰宅となった。その翌日に再度救急要請したという経緯だった。

　当院に救急搬入されて診察すると、腹部は膨満して全体に圧痛がある。percussion tendernessがある。38℃の発熱があり、洞頻脈になっていた。意識清明で血圧は正常域だった。腹部手術の既往はなかった。もともと便秘気味だが、今回は1週間排便がないそうだ。白血球増加（16000）とCRP上昇（12mg.dl）と炎症反応が上昇している。昨日の造影CTをみると、回腸の肛側で小腸壁の肥厚と腸間膜血管が太くなっているように見える。腹水はなかった。明らかな腸管の造影不良はなさそうだ。

　腹部手術歴がないので、絞扼性イレウスを考えたが、内ヘルニアになっていそうな部位は指摘できない。造影不良域がないので、NOMI（非閉塞性腸管虚血）ともいえない。

　外科医に相談して診てもらった。昨日のCTで決定的な所見がないが、腸間膜の動脈が少し巻いているようにも見えたが、whirl signとはいえない。造影CTを再検することにした。腹部立位X線で見るとイレウス像だが、昨日のCTと比べると上行結腸から直腸まで大腸が拡張して便汁が貯留していた。消化液は流れているようだ。腸管の造影不良域はないようだ。腹水もない。開腹するかどうか、慎重に経過をみて決めるということになった。

　当院は稼働率が下がっているので紹介はありがたいが、できればもう少しわかりやすい患者さんの紹介を希望したい。

 

多発性陰影の肺炎

　これも先週土曜日の入院になった症例。内科クリニックから高血圧症・糖尿病（HbA1c7.0％）で通院している70歳男性が肺炎で紹介されてきた。ゴルフに行った時に、ふざけて自ら池に入ったという。体が冷えた原因にはなったが、池の水を飲んだというわけではないそうだ。

　胸部X線で右下肺野に陰影があるだけのようにも見えるが、胸部CTで見ると、右の上葉・中葉・下葉と左の下葉に陰影があった。白血球数9000だが、CRP35.8とかなりの高値だった。酸素飽和度は特に下がっていなかったし、重症度としては軽症になるが、多発性陰影で気持ちが悪い。

　区域性の分布で、気管支壁の拡張や小葉中心性の斑状影（気管支肺炎）なので典型的にはインフルエンザ肺炎？。尿中肺炎球菌莢膜抗原は陰性で、喀痰培養（前医で抗菌薬投与あり）はnormal flora（グラム陽性・陰性の球菌・桿菌）だった。セフトリアキソン点滴静注で解熱軽快している。

 

 

 

 

好酸球性肺炎の再燃

　6日土曜日の日直の時に、67歳男性が救急外来を受診した。２週間くらい続く微熱で当番医の内科クリニックを受診したが、胸部X線での陰影とCRP上昇（9mg/dl）を認めて、当院を受診するよう指示されたそうだ。検査結果のみ持たされていた。

　この患者さんは２年前に両側肺炎で入院した。他の先生が主治医だったが、両側肺の複数か所に陰影があり、末梢血で好酸球増加（最初は28.1％、その後41.0％）があったので、好酸球性肺炎として呼吸器科に紹介したほうがいいと思ってアドバイスした。呼吸器センターのある病院から当院呼吸器内科外来に来てもらっている先生に相談して、そちらの病院に入院になった。

　プレドニン30mg/日の投与で改善して、退院後は当院の呼吸器科外来に通院していた。喘息もあってICS/LABAの吸入もしている。プレドニンを漸減中止したが再燃した。再度プレドニンが開始されて、昨年夏に漸減中止になっていた。今回は２回目の再燃になるが、プレドニンを切れるものだろうか。

　酸素飽和度に問題はなかったので、初期量のプレドニン30mg/日を開始して、今日の呼吸器外来を受診することにしていた。４日の投与で解熱して肺陰影も少し軽減していた。今回はプレドニンを漸減して、少量継続投与するのだろうか。

　地域の基幹病院から毎日のように高齢者が転院してくる。急性期を診てもらえれば、リハビリ目的で転院するのは特に問題ない。ただ、名目はリハビリ目的だが、施設入所までのお預かり目的が実際のところだ。今時は認知症の高齢者の在宅介護はたいてい嫌がられる。当方も在宅介護より施設入所でいいと思っている。

　今日転院してきた患者さんも認知症で家族が困っていた人だった。重症感染症で危なかったが助かった。助かったのはいいことですが、家族は延々と介護が必要になりますねと言うと、息子さんはその通りなんですと言っていた。再燃時に悪化した際には、心肺蘇生などは一切いりませんということだった。

役に立ちますインフルエンザ濾胞

　一昨日の土曜日は日直だった。インフルエンザの患者さんは少なかった。子供がインフルエンザに罹患して、急な高熱と上気道症状が出た母親が受診した。咽頭後壁に「かぜ診療マニュアル」に記載されている「インフルエンザ濾胞」が５個あった。これで決りだと思うが、今時はインフルエンザ迅速試験をしないと信用されない。検査に提出してすぐにインフルエンザA型と報告が来た。

　別の20歳代男性は職場にインフルエンザに罹患した人がいて、その日から寒気がして微熱（37.3℃）・鼻汁・関節痛が出現していた。咽頭後壁にインフルエンザ濾胞が１個だけあった。受診目的が「インフルエンザかどうか調べてほしい」だった。インフルエンザ迅速試験は予想通り陰性だった。インフルエンザの最初期の症状で、その日のうちに高熱になると思われた。患者さんと相談したが、「インフルエンザの薬がほしいです」ということでイナビルを処方した。

　インフルエンザ迅速試験というものがある以上は、施行しなければならないようになっている。そしてインフルエンザの薬というのものがある以上は、処方しなければならないようになっている。「臨床的にインフルエンザで間違いないですよ」と伝えると、検査しなくていいですという患者さんもいるが、まれだ。まあしょうがないと思って患者さんの希望通りにしている。イナビルは効くのかという問題もあるけど。

 

 

 

　糖質制限の江部先生のブログをずっと見ているが、1月5日はインフルエンザについて語っているので、ちょっと驚いた（恐れ入りました）。記事は以下の通り。

 

インフルエンザと解熱剤。使ってもいいのはアセトアミノフェンだけ。

  2018年01月05日 (金)

 

 こんばんは。本日は、江部診療所の外来診療でしたが、インフルエンザAの患者さんが来院されました。インフルエンザが心配な季節です。 国立感染研究所によれば、2017年　第51週 （12月18日～12月24日）の全国の推計患者数は約66万人であり、前週の約35万人より倍近く増加しています。

 インフルエンザに関して、ブログ読者の皆さんを始め、日本中の人に知っておいて欲しいことがあります。それはインフルエンザ罹患のとき、使ってもいい解熱剤はアセトアミノフェンだけということです。商品名はカロナール、コカール、アンヒバなどです。それ以外の、ロキソニン、ボルタレン、ポンタール、インダシン、アスピリン・・・これらの一般的なNSAIDSは、脳症のリスクがあるので全て使用してはいけません。

＜脳炎と脳症の違い＞

 病理学的には、脳炎（ encepahlitis）と は、ウィルスが直接脳に侵入、脳細胞に感染して増殖し炎症を起こすもので、脳神経細胞がウィルスによって直接破壊されます。脳症（ encephalopathy） は、脳の中にウィルスが存在しないのに脳が腫脹します。インフルエンザウィルス感染により、まれに脳症が生じますが、原因は不明とされています。インフルエンザウィルス自体による脳細胞の直接障害ではなく、何らかの原因により高サイトカイン血症などが引き起こされて、脳に浮腫などの障害をひき起こします。すなわち、病理学的にはインフルエンザ脳炎は存在せず、インフルエンザ脳症が存在するということになります。

＜インフルエンザウィルスは血中に入れない＞

　現時点でインフルエンザウィルスはA型もB型も新型も血中に入れません。従って、インフルエンザウィルスが脳に直接感染することはないのです。インフルエンザウィルスは、上気道・下気道・肺と消化管以外には感染できません。マスコミでインフルエンザ脳炎とかインフルエンザ脳症と言っているのは、正確には「インフルエンザ関連脳症」という病名が一番適切です。

＜麻疹ウィルスやヘルペスウィルスは血中に入れる＞

　麻疹ウィルスは血中に入れるので、脳にも感染して、まれではありますが、麻疹脳炎を生じ得ます。ウイルス感染性脳炎としては単純ヘルペス脳炎が最も多いです。日本脳炎ウィルスや狂犬病ウィルスも、脳炎を起こします。

＜インフルエンザ脳症とサイトカインストーム＞

　インフルエンザ脳症の鍵となる現象は、サイトカイン・ストームと呼ばれる免疫系の異常反応です。免疫細胞の活性化や機能抑制には、サイトカインと総称される生理活性蛋白質が重要な役割を担っています。サイトカインは免疫系のバランスの乱れなどによってその制御がうまくいかなくなると、サイトカインストームと呼ばれるサイトカインの過剰な産生状態を引き起こし、ひどい場合には致死的な状態に陥ります。全身の細胞から通常量をはるかに超えるサイトカインが放出され、体内を嵐のように駆け巡ります。この過剰なサイトカインストームにより、インフルエンザ関連脳症が生じると考えられています。サイトカインストームが起こる原因は、今のところ不明です。しかし解熱剤がサイトカインストームに悪影響を与えている可能性が示唆されています。


＜解熱剤＞

　平成２１年の厚生労働省のインフルエンザ脳症ガイドラインには、ジクロフェナクナトリウム（商品名ボルタレン）、メフェナム酸（商品名ポンタール）の内服は、インフルエンザ脳症の予後不良因子の一つに挙げられています。これらの解熱剤が、インフルエンザ脳症の死亡率を上昇させている可能性が示唆されています。また、これらの解熱剤が、サイトカインストームを生じたきっかけになっている可能性も否定できません。結局、安全性が確立している、解熱剤は、アセトアミノフェンだけです。アセトアミノフェンの商品名は、カロナール、コカール、アンヒバ座薬などです。インフルエンザにかかったときは、アセトアミノフェン以外の他の解熱剤（ロキソニン、ボルタレン、ポンタール、インダシン、ブレシン、アスピリン・・・）は使用してはいけません。

　要するにアセトアミノフェンだけです。なお、風邪などのウィルス感染でも同様の危険性は有り得ますので、私は、子どもは勿論のこと、大人にも解熱剤は、基本的的にアセトアミノフェンしか処方しません。

心電図の本

　「上級医がやっている　危ない心電図の見分け方」築島直紀・著（日本医事新報社）を購入。最初に、ブログの「Caidio2012の心電図ブログ」を見て、後から著書を購入した。

　その中でお勧めの心電図本が掲載されている。定番の「心電図の読み方パーフェクトマニュアル」羊土社、「みるみる心電図」医学出版、「心電図ハンター」中外医学社、「あなたが心電図を読めない本当の理由（わけ）」文光堂、「心電図パーフェクトガイド」中山書店。

　最後の本は持っていないが、買っても内容が難しすぎて読まないかもしれない。村川裕二先生のファンで、著書を全部持っているそうだ。当方も村川先生の本はほとんど持っているが、専門的すぎる本は買っていない。持っている心電図の本は、ほぼ研修医向けと看護師さん向けのものに限られている。

　「循環器・救急医のための心電図の症例集」ベクトル・コアも隠れた名著？でいいと思うが、どうでしょうか。

動脈血栓塞栓

　昨日誤嚥性肺炎疑いで87歳女性が施設から救急搬入された。クリスマスころから発熱・食事摂取低下があり。施設で点滴と抗菌薬投与をしていた。心房細動があってワーファリンを内服していたが、それもできなくなった。もともとのADLが認知症・寝たきり状態で介助でやっと食事摂取できるというくらいだった。

　搬入されて検査をすると、確かに誤嚥性肺炎があったが、意識低下と左下肢のチアノーゼ・冷感の方が問題だった。意外にも腎機能障害がなく、造影CTを行った。左大腿動脈が閉塞している。施設では当日朝に下肢の色が悪いのに気付いたそうだ。血管外科医に診てもらったが、下肢の状態からはもっと前からの閉塞らしい。総合的に判断して切断術やカテーテル治療はむずかしいとなった。

　左腎臓に楔状の陰影欠損があり、腎梗塞をきたしている。腸間膜動脈に明らかな閉塞は指摘できないが、結腸壁の浮腫と腹水貯留もあり、末梢の方での閉塞が疑われる。右頸動脈の閉塞もあり、MRIまでは撮らなかったが、広範囲な脳梗塞をきたしているはずだ。

　保存的に経過をみることになったが、予後は当然悪い。心房細動で治療していて、抗凝固薬を内服できなくなった時にはどうしたものだろうか。ワーファリンは半減期3～4日でDOACは12時間なので、それ以上服薬できないと血栓が生じるそうだ。すぐ病院に連れてきて注射薬を使うかと言われても現実的には難しだろう。心房細動は怖い。

 

　

気管支に落ち込んだ歯

　木曜日の夜間に85歳男性が喘息発作で入院した。喫煙による肺気腫があり、明らかな肺炎がなくても喘息発作をきたす。4年前と昨年に計３回の入院歴があった。入院中にステロイドを漸減中止してすぐに喘息発作を起こしたり、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪というよりは、喘息発作とした方がしっくりくる。

　昨年春に内科を退院した後は、かかりつけの近くの内科医院に通院していた。その後夏に、動きが悪くなって当院の救急外来に搬入された。頭部CTで小脳出血を認めて、地域の基幹病院脳神経外科に搬送となった。急性期の治療（保存的）の後、当院の回復期リハビリ病棟（神経内科）に転院してきた。この経緯は把握していたが、その間にこんなエピソードが起こっていた。

　転院後に、また喘鳴・呼吸困難となった。これまでの既往があるので、酸素吸入などが行われたが、胸部X線で異常な陰影が写っていた。胸腹部CTで確認すると、右気管支内に歯が落ち込んでいた。（上行結腸内にもあるが、こちらは自然に排出される）　基幹病院呼吸器内科に転院して、気管支鏡で無事に摘出された。５日後に当院に戻って、リハビリを1か月行って退院になった。

　確かに数本の歯が残っていて、柔らかい食事にしかとれなかった。グラグラしていた歯が断続的に抜けたのだろう。抜けたことにご本人は気づいていたはずだが、抜けたことと呼吸困難になったことはむすびつかなかったようだ。

 

食物が詰まった？

　昨日の夜間に腸閉塞で62歳男性が外科入院になった。腹痛で受診して、腹部X線でニボーを認めた。事故で内臓破裂をきたして手術を受けた既往がある。

　癒着性かと思われたが、小腸内に白く写る塊があった。その小腸の口側が拡張して消化液貯留を認めた。肛側の小腸や大腸は拡張していない。食物が一時的に詰まっての腸閉塞かもしれない。餅？。胃の拡張がないので、チューブの挿入はしないで、経過をみることになった。今日は症状が軽減して、水分可の指示が出ていた。

　島根大学の木下先生（大ファンです）が消化器病学会で、餅による腸閉塞の症例をいくつか出していた。経過をみていれば消化されるので、あわてて手術しないようにという話だった。

　「パーソナリティ障害」岡田尊司著（PHP新書）がさっそく届いた。2004年発行だが、なんと34刷でロングセラーなのだった。「人はどう生きるべきか、どうすればその人自身を活かせるのか、本当の自分、本当の幸福に出会えるのか、ということを幼い頃から考えてきた。」そうで、東大哲学科を中退して、京大医学部に入り直している。精神科医になるべくしてなったのだろう。当方は北杜夫の「どくとるマンボウシリーズ」を読んで、何となく医学部に入っただけなので全然違う。

年末年始

　昨夜は病院に泊まって待機していた。当直医は外科医（大学病院から出張）だった。午後8時ごろに高熱で動けなくなって救急搬入された79歳男性は、インルエンザA型だった。点滴をしていたので、ラピアクタを点滴静注した。胸部X線で明らかな肺炎像はなかったが、CRPの値がちょっとウイルス感染にしては高く、抗菌薬（セフトリアキソン）も併用する。外来が忙しくて大変だったので、当直師長から代わりに診るよう依頼されて、病棟で亡くなった90歳女性（脳梗塞＋感染症でDNR）のお看取りもした。

　その後連絡はなかったが、朝に救急外来受診者を確認すると、午後10時ごろには68歳女性が脳出血（被殻出血）で救急搬入されていた。地域の基幹病院脳神経外科に搬送していた。午前7時ごろには、もちをのどに詰まらせて心肺停止になった62歳男性の救急入もあった。心肺蘇生で心拍は再開して入院（外科病棟ICU）になっていた。

　当直医は今日の外科日直医に申し送りをして、当方にも「お世話様になりました。お先に失礼します」と挨拶して帰って行った。いやいや大変お疲れ様でした。昨日の日直の時に嘔吐・腹痛で受診した直腸癌術後の患者さんもきちんと診てくれた（腸閉塞で外科入院）。医師としても社会人としても立派な対応で、恐れ入りました。

　入院している両側肺炎と心不全・腎不全の高齢者を診て帰ることにする。年末年始もけっこう病院にいたが、まあ例年並みか。また土曜日は日直で病院に出るし。

　「内科医・外科医のための精神疾患の診かた」加藤温著（中山書店）のおすすめ書籍に「パーソナリティ障害」岡田尊司著（PHP新書）が載っていた。Kindleで購入して読んでいるが、具体例が載っていてわかりやすい。マーカーを引きながら読みたいので紙の本も注文した。

　

昏睡で救急搬入

　今日は日直で病院に出ている。施設入所中の88歳女性が意識障害（昏睡）で救急搬入された。認知症があるが、施設内を自力歩行していた。

　昨日の午後６時ごろから自力歩行ができなっていた。呼びかけると返答はした。夜間は１時間おきに見回るそうだが、いびきをかきていたというので、意識が下がってきていたのだろう。今朝は職員が呼びかけても身体をゆすっても反応しないので、救急要請した。救急隊から意識レベルJCS200と連絡があった。血糖も測定したが110mg/dlと正常だった（既往に糖尿病はない）。

　搬入時は痛み刺激にもまったく反応がなかったが、そのうち右上肢を曲げるようになった。バイタルは血圧が160/100ｍｍHgと高めだが他は正常域だった。脳血管障害だろうと思われた。エアウェイだけ挿入して検査を行った。

　頭部CTで頭蓋内出血はなかった。昨日午後６時からゆっくりと進行しているので、脳梗塞が疑われる。CTでわかるサインを探したがはっきりしない。脳血管の石灰化が目立ち、内腔はだいぶ狭窄している。脳循環は相当悪いはずだ。血液検査はHb10g/dlと貧血があり（以前もその程度）、他は若干血清クレアチニンが上昇しているが、電解質異常などの意識障害をきたす異常はなかった。

　頭部MRIを行うことにした。他の患者さんを診ているうちに検査が終わった。拡散強調画像で新規の梗塞巣はなかった。とりあえず、拡散強調だけでいいと指示していたが、MRA以外は撮影してくれていた。経過をみると梗塞巣が出てくる可能性があるが、今のところ脳血管障害は否定的だ。

　そのうち痛み刺激をしなくても左上肢を曲げたりするようになった。呼名に発語はないが、両眼をうすく開けようとする動きが見られた。意識が極めてゆっくりと回復している可能性がある。入院で点滴を継続して経過をみることにした。どこまで回復してくるか。

　市内にいるのは義妹だけで、夫は数年前に亡くなっている。ひとり息子（独身）は東京にいて明後日の4日にならないと来れないという。義妹さんには入院後に脳梗塞がはっきりする可能性があることを伝えた。

　昨日、精神科医・春日武彦先生の新著（対談本）をamazonで注文した。今日自宅に届いている。今日は病院に泊まって待機なので、明日帰ってから読むのが楽しみ。