今日は当直

　今日は先週に続いて当直。早速77歳男性が発熱・痰で受診した。糖尿病と高血圧症で他院に通院している。HbA1cは5.8％と良好だった。左下肺に陳旧性の胸膜炎瘢痕がある。右中葉の肺炎で入院となった。セフトリアキソンで治療を開始する。

　91歳女性が数日前からの便秘で受診した。腹痛はなく、腹部に圧痛もない。直腸指診をすると、便塊が触知される。浣腸では液だけが出てしまい。看護師さんの摘便で中等量の便が出て、すっきりして帰って行った。

　8か月の男児がビニールカバーのついた手帳をかじっていて、2-3mm相当を飲み込んでしまったという。口の中にはなかった。吐き出した様子はないらしい。そのまま経過をみるしかないとお話しした。

　6歳男児が喘息発作で受診した。ネブライザーで喘鳴は消失した。夜間に悪化する可能性があり、ホクナリンテープとシングレアをかかりつけ医でもらっていたので、テオドール内服2日分とデカドロン内服1回分を処方した。

　外科系では高齢女性の大腿骨頸部骨折が他院からの紹介で搬送されてきていた。今日の外科系当直は眼科医だったが、当番の整形外科医が日直で明日来るので、当面に指示を電話でもらっていた。手術は月曜日になるのだろう。

ヘリで救急搬入

　山歩きに行った57歳男性が胸痛から心肺停止となった。ヘリ（ドクターヘリではない）で当院に救急搬入された。救急蘇生術が行われたが、残念ながら死亡確認となった。ヘリが現場到着するまでに相当時間が経っているはずなので、心肺停止後の時間経過を考慮すると助かる可能性はほとんどないのかもしれない。autopsy imagingが行われて、頭部CTでくも膜下出血などの頭蓋内疾患はなかった。胸腹部CTで血液と判断される心嚢液が貯留して、左胸腔内も血胸となっていた。他院に糖尿病で通院していて、当院は全くの初診なので詳細はわからない。放射線科の読影では急性大動脈解離ではないという。確かに大動脈はぺちゃんこにつぶれているだけだった。循環器科医は急性心筋梗塞から心破裂をきたしたのだろうと判断した。

今度は閉鎖孔ヘルニア

　昨日の当直は若い消化器科医だった。午前2時ごろに73歳女性が腹痛・嘔吐で救急外来を受診した。腹部CTで右閉鎖孔ヘルニアがあり、ヘルニア嵌頓による腸閉塞と診断された。やせた高齢女性というのが典型例だが、この方は太っていた。さっそく外科紹介となって、緊急手術が行われた。

手術歴のない腸閉塞

　昨日、施設入所中の80歳女性が2日前からの腹痛・嘔吐で救急搬入された。脳梗塞後遺症で失語症がある。詳細な問診はとれないが、腹部の圧痛は間違いない。腹部造影CTを行うと、小腸が拡張して消化液の貯留を認めた。腸閉塞だった。手術歴はない。やせた高齢女性で閉鎖孔ヘルニアかとも思ったが、違った。

　拡張した小腸をたどっていくと、子宮のあたりで急に細くなっている。外科医に診てもらうと、子宮広間膜ヘルニアではないかという。腹水が軽度にあるが、炎症反応の上昇は軽度で、小腸壁は造影されていて虚血性変化はないと判断された。外科は、まずイレウスチューブを入れて保存的に治療を開始するという。数年前に同じ外科医に回盲部ヘルニアで腸閉塞となった患者さんをお願いしたことがある。すぐに手術するのかと思っていたが、保存的に治療が開始された。結局は治らずに、４日後に手術になった。

扁桃周囲膿瘍の疑い

　27歳男性が昨日からの発熱・咽頭痛で内科外来を受診した。右扁桃が腫大して、口蓋垂が左に偏位していた。急性化膿性扁桃炎から扁桃周囲膿瘍が形成されている可能性がある。当院は耳鼻科常勤医は不在で週3回午後から大学病院から応援をもらっている。検査を提出して、食事もとれないというので（呼吸困難はない）、外来で点滴して午後の耳鼻科外来を待っていた。その後、内科外来を受診した他の患者さんや他院転院、救急搬入の患者さんで、すっかり粉患者さんを忘れていた。夕方確認すると、大学病院の耳鼻科に紹介入院となっていた。耳鼻科常勤医のいる総合病院へ紹介されるものと思っていたので、ちょっと驚いた。

　当院に耳鼻科常勤医がいなくなってから７～8年になる。私が赴任した時にはもういなかった。地域の基幹病院に今度耳鼻科常勤医が赴任する予定で、期待している。

めまい・ふらつき

　めまい・ふらつきが続くと、86歳女性が午前7時に救急外来を受診した。夫が施設に入所していて、患者さんは一人暮らしだった。夜から泊まりに来ていた息子が連れてきた。高血圧症で内科医院に通院して、4日前からめまい・ふらつきで同医院を受診していた。前日も受診して、デパスが処方されていた。

　頭痛・嘔気はなく、明らかな認知症はない。筋力低下もなさそうだが、たしかに歩行するとふらつくようだった。頭部CTで多発性にラクナ梗塞があった。新鮮な脳梗塞もあるかと、頭部MRIも行ったが、新鮮な脳梗塞はなかった。感染症の併発もないと思われた。息子も今日は帰ってしまうというので、入院して経過をみることになった。

　入院してもやることは特別ない。脱水症を呈しているわけでもないが、1本だけ点滴をすることにした。バイアスピリンが処方されているので、それと降圧剤は継続とした。多発性脳梗塞で全体的な脳循環不全があるかもしれないので、セロクラールを処方してみた。むしろ、病院にいるという安心感と看護師さんに世話してもらえるということが効果的かもしれない。

急性胆嚢炎・胆管炎

　3日前から発熱が続いて、食事が連れなくなったと、かかりつけの内科医院から紹介されて、88歳女性が救急搬入された。肝機能障害と炎症反応の上昇があり、黄疸を呈していた。認知症で精神科病院に通院（薬だけか）して、内科医院には糖尿病でかかっていたが、最近は食事摂取量が低下していて糖尿病の処方は中止になっていた。最近は寝たきり状態だった。

　腹部CTで胆嚢が腫大しているが、緊満というほどではない。胆嚢内の結石ははっきりしなかった。総胆管の拡張は軽度で、ここにも結石は指摘できない。まずは抗菌薬と点滴で経過をみるしかないが、回復の見込みはあるのだろうか。

いつもの誤嚥性肺炎など

　施設からの紹介で92歳男性の誤嚥性肺炎の患者さんが救急搬入された。昨年も入院していて、肺癌が指摘されたが、経過観察になっていた。腫瘤は多少増大している。右肺に浸潤影を認めた。介助でミキサー食を何とか食べていたらしいが、せき込みが続いていた。まず1週間は普通に肺炎の治療をして経過をみるが、うまく治ったとしても、経口摂取できるかどうかわからない。

　ビタミンB12欠乏性貧血が疑われた87歳女性は、血清ビタミンB12が測定感度以下だった。胃切除術は受けていないので、悪性貧血ということになる。抗胃壁細胞抗体は保険外だが、4000円なので提出することにした。抗内因子抗体は２万円するというので、提出しなかった。メチコバール筋注を継続して貧血が改善したところで、胃内視鏡検査を行う予定とした。萎縮性胃炎を確認するだけにはなるが。この方は紹介先の内科医院から、認知症としてアリセプトが処方されていたが、ビタミンB12欠乏の影響もあると思われる。

　80歳男性が内科医院から肺炎疑いで紹介されたが、肺炎はなかった。一昨年胃残胃癌の手術を受けていた。胆嚢切除術と総胆管切石術も受けていた。昨年のフォローのCTで総胆管結石の再発があったが、経過観察となっていたらしい。肺炎も尿路感染症もなく、発熱と悪寒戦慄の原因として胆管炎と判断された。抗菌薬投与で経過をみることになった。

高血糖が続く糖尿病

　43歳男性の糖尿病患者さんは、ずっと治療せずに放置していたが、昨年から当院内科に通院していた。予約日に来ることはなく、といって予約のいらない内科クリニックへのしょうかいも希望しなかった。2か月分以上処方してほしいらしい。肥満があって、血中Cペプチドは十分で出ていた。HbA1cが12～14％で推移している。前回め珍しく9％になったが、また今日は12％になっていた。教育入院は仕事と都合でできないという。体重は変わらず、インスリンは拒否で、指導をしようとしてもすぐに言い訳を言ってくる。将来的に合併症が危惧され、なんとか良好なコントロールにしたいが、具体的には難しい。今日もランタスの1回内から始めようとしたが、なんだかんだといって、受け入れなかった。

ビタミンB12欠乏性貧血でいいか

　昨日内科医院から貧血の87歳女性が紹介されてきた。認知症としてアリセプトが処方されていた。これまで一人暮らしで、介護保険もうけていなかったそうだ。MCVがしだいに上昇してきていて、124だった。胃切除術の既往はない。舌をみると、なんとなくテラテラとしているが、赤色ではない。下肢のしびれはないという。血清ビタミンB12を提出したが、外注で結果が出るまで1週間かかる。Hbが5なので、血液科のある病院に紹介した。

　今日受診してきたが、高齢であり、骨髄検査はしないことにしたという返事だった。ビタミンB12の筋注で経過を診て下さいとあった。今日は1回注射してきているので、明日入院の準備をしてきてもらうことにした。当院でも骨髄穿刺はできるが、骨髄像は読めないので、外注依頼になる。賢志は2週間から、遅いと3週間くらいかかる。