妻が亡くなってから

　70歳台後半の男性。高血圧症で内科外来に通院している。昨日の午後に、胸が苦しい、食べられないという訴えで救急搬入された。救急当番医が対応したが、心電図でちょっと迷うような波形があり、循環器科医が診察した。結局虚血性心疾患ではなかった。顔が赤く、アルコール臭もしていたそうだ。妻が最近亡くなってから、酒量が増えて食事をとれなくなっていた。妻の話になると泣いてしまうという。うつ病らしい。心臓病ではなく、心の病気だが、循環器科で入院にしてくれた(当院に精神科はない)。脱水状態になっていて、点滴と抗うつ剤が開始された。
　昨日の午後、私は当直明けの分で休みをとっていたので、今日担当の循環器科医から経緯を聞いた。妻が亡くなってから、いわゆる酒浸りになっていた。独身の息子と二人で住んでいるが、日中はひとりになるので、十分に気をくばることはできなかったようだ。ある程度改善したら、退院にして精神科のある病院へ紹介する予定とのこと。

まだ生きてますから

　80歳台前半男性。2年前に肺炎で外来を受診した。入院治療を勧めたが、絶対入院しないというので、やむなく外来で経口抗生剤を処方した。幸いに治った。次に肺炎で受診した時は入院治療に同意したが、3日目で退院すると主張した(というより暴れた)ので、退院として経口抗生剤で治療した。認知症もあるが、もともと自分の好きなようにしかしない人だった。奥さんは、あきれながらも夫に合わせていた。
　その次からは肺炎になると素直に入院するようになったが、1週間目には退院するという。肺気腫がもとにあるが、誤嚥性肺炎を繰り返し、胸部X線では肺全体に陰影が広がって、初めて胸部X線を見るとビックリするようなものになっていった。たいていはユナシンで治癒したが、効果に乏しくカルバペネム(当院ではメロペン)に切り替えたこともあった。
　今回も1か月間から肺炎で入院して、軽快再発を繰り返した。治れば食べさせろと騒ぐ。誤嚥性肺炎を防ぐためには、絶食にして、経管栄養(胃瘻造設)にするか高カロリー輸液にするしかないが、それはご本人の希望と信念(？)に反する。家族と相談して、食べれば誤嚥性肺炎は起きるが、いったん肺炎が治れば食事を出すことにした。当然のように、またまた肺炎になって、今までで一番ひどい状態になった。奥さんにお話していると、葬儀社へ連絡すると言い出した。確かに葬儀社のお世話になりそうだが、まだ生きているから、それは亡くなってからでいいですと伝えた。

何だかわからないが、酸素が低い

　70歳台半ばの女性。他の病院に高血圧症・糖尿病・甲状腺機能低下症で通院している。肥満があり、股関節と膝関節の手術を受けていて、自宅内でつかまって歩く程度らしい。軽い認知症もあり、夫が介護していた。両下肢の脱力を訴えて救急要請したが、土曜日の夕方で、かかりつけの病院が対応困難のため当院に搬入された。当直のバイトに来ていた医師が診察した。両下肢の脱力というのは、最近あまり動いていないために、しだいに筋力低下したもので、脳血管障害ではなかった。帰宅可能と判断したが、救急車収容時からしていた酸素吸入を中止したところ、酸素飽和度が80％台まで低下した。胸部X線で心拡大があり、胸部CTでみると軽度に肺うっ血があった。うっ血性心不全として入院した。
　入院後、酸素濃度1L/分くらいで酸素飽和度は94％にはなった。息切れなどの自覚症状は乏しかった。浮腫のためというより、むっちりした肥満のため末梢血管が見えにくい。中心静脈カテーテルを入れるほどでもないと判断して、かかりつけの病院の処方にラシックス内服を追加して経過をみたところ、肺うっ血は軽快した。
　酸素なしの室内気で血液ガスをとると、酸素分圧50、炭酸ガス分圧58と低酸素血症・高炭酸ガス血症を呈していた。喫煙歴はなく、胸部CTで気腫性変化もない。心エコーではEFが70％で心機能自体は正常だった。チラージン100μg/日内服で甲状腺機能は正常域にあった。外見はピックウィックというほどではないが、肥満があり、いかにも肺胞低換気ではある。しかし神経筋疾患ではなさそうだ。股関節・膝関節手術の既往もあり、慢性肺血栓塞栓症なのかもしれないが、確定はできない。低流量酸素吸入が必要で、在宅酸素療法にするしかない。
　通院中の病院の主治医が呼吸器科ドクターなので電話で相談してみたが、在宅酸素導入で退院にしてもらえば、外来で診るとのことだった。さっそくテイジンに連絡して、手続きを進めることにした。
　入院時には低酸素の自覚症状に乏しく、酸素をはずしていることもあった。それでも入院後はずっと酸素吸入をしていたので慣れたようだ。車いすに移乗して自分で動かしていたが、吸入している時としてない時の違いを自覚したようで、酸素がないと困るというようになった。

それぞれの経過

　80歳台後半の女性。気管支喘息重積発作がやっと軽快して、退院予定だった時に突然倒れて昏睡となった。脳底動脈に血栓が閉塞したが、その後血栓が細かく散って小脳梗塞と後頭葉の脳梗塞になった。脳幹部は生き残って助かった。
　ベットで座位にはなれるが、嚥下障害で経口摂取はわずかにできるものの食事としてはとれない。簡単な会話はできるので、経管栄養を行って、在宅介護にもっていくことにした。
　
　80歳台後半の男性。3日前に両側の誤嚥性肺炎で入院した。抗生剤投与で解熱して、酸素飽和度も改善してきた。ぼんやりとだが、開眼してこちらを見るようにはなった。仙骨部と腸骨部に浅い褥瘡がある。うまく肺炎が治ったとして、食事摂取はできるのだろうか。動けるうちは寝たきりの妻の介護をしていたらしいが、自分も動けなくなって、家族に介護力がなく自分も一気に寝たきりとなってしまった。

　80歳前半の女性。認知症で施設に入所していたが、嚥下性肺炎で紹介入院となった。もう施設に戻ることはないだろうということで、施設の籍が切れたらしい。意外に抗生剤で肺炎が治癒して、嚥下できそうだった。しかし、食事を詰まらせてまた誤嚥性肺炎が再発した。再度の抗生剤投与で軽快してきたが、経口摂取は無理だろう。家族と相談したら、経管栄養は希望しないと言われた。なるべく自然な形で看取ってほしいという。少なめの点滴を続けて、可能な限り嚥下しやすいものを食べさせて、経過をみることになった。

　90歳男性。一昨年に妻が死亡してからは一人暮らしだった。子供はいなかった。近くに住む親戚が面倒をみていたようだ。しだいにうごきが悪くなっていたが、転倒して動けなくなっているところを親戚が発見して救急要請した。搬入時、肩の打撲・擦り傷と手関節の打撲による腫脹があったが、それ以外には異常はなかった。点滴もしたが、暖かい病院で食事も出て、何かと介助してもらったのが効いたのだろう。だいぶ下肢の筋力は低下していたが、2か月リハビリをして、廊下を歩行器で自力歩行できるまでになった。穏やかな方で、それなりに会話もできた。施設入所の申込みをして待っていたが、やっと施設にショートステイできることになった。自宅には戻れないのでショートステイをつないで行って、いずれ恒久的な入所になる予定だ。

　入院患者さんが80歳台から90歳台なので、治って自宅に戻るのが1/3、施設に入所するのが1/3、亡くなるのが1/3というところだ。
　

何だかあやしいけど

　70歳台前半の男性。早朝に下肢の脱力を訴えて救急搬入された。当直の循環器科医が頭部MRIを検査した。陳旧性脳梗塞があるだけで、それも麻痺をきたす部位ではない。採血で血糖が470と高く、HbA1cが14％だった。当初は神経内科でみてもらうつもりだったそうだが、脱力は高血糖のためだろうとのことで内科に診療依頼がきた。
　内科クリニックから糖尿病の処方が出ていたが、インスリン注射が必要と言われていたらしい。この方はアルコール性慢性膵炎で、20年以上前に大学病院で手術(膵管空腸吻合術)を受けていた。ということは膵性糖尿病になる。
　当直医といっしょに胸部X線をみたら、左肺に腫瘤様の陰影があった。肺癌かと思われたが、一昨年、昨年と腸閉塞で3回当院外科に入院していて、昨年撮った8か月前の胸部X線には何もない。いくらなんでも急に癌はここまで大きくならないと思われた。胸部CTをみると、浸潤影が球形になっていた。肺炎というより肺膿瘍になる途中なのかもしれない。炎症反応は高値だったが、なぜか、発熱はない。脱水状態ではあるのだろうが、ショックではない。
　家族の話では認知症らしく、会話してみると理解力が低下している。入院治療にするしかないが、入院生活がうまくできるかは、かなりあやしい。家族にその旨を伝えて、インスリン自己注射も家族がするようになることを了解してもらった。
　

夜間に吐血

　80歳台前半の女性。大腿骨頸部骨折で整形外科に入院した。手術を受けた後に、リハビリテーション病棟(整形外科医担当)に転科して、リハビリ中だった。関節リウマチでプレドニン5mg/日とNSAID(セレコックス)を内服している。一昨日から発熱があり、ボルタレン座薬も使っていた。内科だと、まず発熱の原因を検索するとこだが、とりあえず解熱剤が出るところは整形外科だと思う。
　土曜日の昨晩は当直をしていたが、リハビリ病棟がら連絡がきて、その患者さんが高熱があり吐血しているという。病棟看護師が主治医のリハビリ医に連絡したところ、私が当直しているというので診てもらうように言われた。鮮血ではなく、コーヒー残差様の吐物だった。点滴して、オメプラール注を入れていると嘔吐はおさまった。バイタルは安定していた。翌朝まで持続点滴で経過を見ることにした。
　今日日曜日の午前9時半ごろ、検査結果が出たので、また病棟に行ってみた。バイタルは安定して、嘔気もなくすっきりした顔をしていた。採血では炎症反応が上昇していた。ポータブルの胸部X線で明らかな肺炎はなかった。尿検査の結果から、急性腎盂腎炎による発熱と思われた。入院時と比べてHbが12から10に下がっていた。消化器科医が日直で来ていたので相談したが、今すぐ緊急内視鏡検査をするほどではないので、このまま絶食・点滴・オメプラール注で経過をみて、明日内視鏡検査をすることになった。
　明日リハビリ医に、高齢者の発熱はインフルエンザ以外ではウイルス感染症ということはなく、何らかの細菌感染症を考えて検査をすることを伝えておこう。高齢者が発熱する度に、内科に診察依頼が来ることになるが。

ずっと動けなかったので

　80歳台前半の男性。10日前にベットから転倒して腰を打撲してから、動けなくなっていた。食事もとれないため、家族が救急搬入された。両側中下肺野に肺炎を認めた。もともとヘビースモーカーでCOPDがある。頭部CTでは脳萎縮が著明で、認知力があったとは思えない。家族の話では会話はできたというが、文章でしゃべるのではなく、単語ひとつや返事を返すだけのようだ。認知症だろう。食事の時もけっこうむせていたという。妻は寝たきりで介護を要し、患者さん杖をついたり、つかまって室内を歩く程度だった。
　誤嚥性と思われる肺炎自体かなり重症で、はたして治癒するかどうかわからない。うまくいったん治癒したとしても、食事でまた誤嚥する可能性がある。あまり良い経過は望めないようだ。

　80歳台後半の男性。認知症で10年前からアリセプトを内服している。2日から急に食事をとれなくなって、家族が救急外来に連れてきた。肺炎もなく、脳卒中でもない。採血でも異常はなかった。右額から眼瞼にかけてまだらに発赤があり、小水疱があるようにも見える。触ってみると痛いという。帯状疱疹のようだ。点滴とゾビラックスの点滴静注で治療することにした。病棟に上がって、家族がついているうちはよかったが、家族が帰ったら、自分で動こうとしてベットから転倒した。

　

どの科でみるか

　80歳台女性。転倒して腰を打って、腰椎圧迫骨折で整形外科に入院した。ある程度腰痛が軽快したので、リハビリテーション科に転科となっていた。心窩部痛を訴えて消化器科で内視鏡検査をしたが、特に異常はなかった。NSAIDを内服していた経緯もあるので、PPIが処方された。しかし断続的な心窩部痛と食欲不振が継続していた。昨夜高熱が出て、血圧がふだんの120-140程度から90台になった。当直の脳外科医が抗生剤の点滴を出して、今朝は熱が下がってきていた。数日前から1日1000mlの点滴をしていたが、今日の検査で腎機能障害・肝機能障害・炎症反応上昇・電解質異常を認めた。
　リハビリ医と病院の廊下で会ったら、昨夜からの病状を聞かされて、診察を依頼された。胸部X線で肺炎はない。尿混濁があり、急性腎盂腎炎が疑われた。腹部エコーでは総胆管が拡張しているが、原因はわからない。両側腎には異常はない(尿路閉塞や膿瘍などなし)。
　採血分で腫瘍マーカーを測定してみるとCEAとCA19-9が高い。腎機能障害があり、朝からの尿量が少ないため、胸腹部CTを単純でとった。総胆管下部の胆管壁が厚くなっているが、不整はなく腫瘍とは言い切れない。結石はなかった。肝内胆管の拡張はなく、閉塞性黄疸と言っていいかどうかわからない。敗血症の時に肝機能障害を呈することがあるが、この場合は胆道系の問題のようだ。
　急性胆管炎として(急性腎盂腎炎も考慮)、点滴・抗生剤投与で治療することにした。高齢者なので、急激な輸液はできないが、まず500mlをやや早目に入れて尿量確保して持続点滴とする。朝も抗生剤が入っているので、培養は陰性にはる可能性が高いが、昼すぎの抗生剤投与の前に培養検査を出してみる。内科病棟に転室とした。

不明熱で紹介

　60歳台前半の女性。10日前から発熱が続き、内科医院2か所を受診していた。発熱が続いて、後から受診した医院から当院内科新患に紹介となった。熱以外には倦怠感・食欲不振という非特異的な症状のみで、局所的な症状はない。
　若い患者さんなら何らかのウイルス感染症であることが多いが、この年齢では何かあるのだろうとは思った。白血球はむしろ2700と減量していて、白血球分画には異常がない。CRP6.5、血沈32で、LDHが少し高い。胸部X線で左肺門部に腫瘤影を認めた。胸腹部造影CTで左肺門の血管を取り巻くように腫瘤があり、リンパ節の集塊のようだ。軽度に左胸水もある。腹部には子宮筋腫以外には転移をきたすような腫瘍はなかった。肺門部肺癌かリンパ腫が疑われた。
　当院でこれ以上の検査はできないので(呼吸器科はない)、がんセンターへ紹介することにして翌日の予約をとった。

　80歳台後半の女性。認知症で施設に入所していた。内科医院で左肺炎と診断されて、抗生剤が処方されたが、発熱が続くということで当院へ紹介された。認知症で見張ってないと点滴を抜いてしまう。ある程度治療されていて、軽快しつつあるようにも思われた。家族は施設にまかせっきりで協力は得られないという。本来は入院治療だが、外来で抗生剤を継続して、4日後に外来再受診とした。途中で悪化した時点で入院にしますと施設の職員に伝えた。さてどうなるか。
　
　80歳台後半の男性。一人暮らしでかなりの頑固者らしい。ひとり娘が自宅を尋ねたところ、元気がなく食欲も低下しているので、当院へ連れてきた(妻とは離婚している)。やっと連れて来たもので、検査も嫌がっていた。胸部X線・CTで両側肺に空洞性病変が多発していた。肺炎の浸潤影と思われるところもあった。あとで呼吸器科の先生(大学から週1回非常勤で)に相談したら、非結核性抗酸菌症に通常の細菌性肺炎が合併したらしい。
　初診は大学から来ている若い先生が診たが、患者さんが絶対入院はしないと言い張っていたので、困って私に連絡がきた。胸部X線の後に胸部CTもとったので、何回検査するんだと怒っていた。とりあえず外来で抗生剤内服とした。もう来ないと言っていたので、付添の娘さんに、1週間後に予約と再検査を入れておくので、本人が来ない時は娘さんだけでも外来に来るよう伝えた。
　その1週間後に、嫌がってはいたが病院にまた連れて来られた。症状は軽減しているという。抗生剤を継続として、さらに1週間後の今日受診した。喀痰の抗酸菌検査をすることになり、高張食塩水で吸入をして何とか痰を出した。
　腎機能も悪く、もし非結核性抗酸菌症の診断が付いても(肺結核の鑑別も要するが)、治療は困難かもしれない。2週間後にPCRの結果を聞きに来てもらうことにした。

久しぶりの柑皮症

　60歳台後半の女性。内科外来に糖尿病・高脂血症で通院している。今日は予約外で受診した。両手掌が黄色くなって、周囲の人から、肝臓が悪いのではないか、うちのおばあちゃんは黄色くなってから1か月で亡くなったなどと言われて、心配になって受診した。
　眼球結膜に黄疸はなく、ミカンとカボチャを毎日食べているという。ミカンやカボチャの色素が沈着したもので、肝臓が悪くなった時の黄疸ではありませんよと伝えた。安心はしたようだが、食生活の習慣を変える気はないらしい。よほど食べ過ぎなければ、ミカンやカボチャを食べてもいいが、毎日食べることもないだろうと思った(患者さんには言わないけど)。1週間くらいミカンとカボチャを食べなければ、黄色いのがとれるから、やってみたらとも言った。
　柑皮症で受診する人が以前からたまにいたが、今回は久しぶりの受診だった。きっと日本中では、けっこうな数の患者さんが柑皮症で受診しているのだろう。正確な患者数の統計なんかはないと思うが。