絞扼性腸閉塞？

　今日は日直で病院に出ている。インフルエンザの患者さんが多かった。施設入所中の94歳女性が受診して、カルテが診察室のテーブルに置かれた時に、これは入院かなと思った。診察室に車いすで入ってきた患者さんは元気だった。高熱はあるが、食事はいつもより多少少ないくらいで摂れているという。思いのほかハキハキと答えた。施設の個室にいるので、インフルエンザの薬をもらえば、そのまま施設でみるという。予防接種は当然していて、管理がいいのかもしれないし、ご本人が丈夫なのかあもしれない。

　33歳男性が腹痛で受診した。横臥して触診すると、板状硬かと思うほどだったが、その後繰り返して触ると少し柔らかくなり、膨満はしているものの板状硬とはいえないようだ。最初は消化性潰瘍の穿孔と思ったが、腹部X線・CTで遊離ガスはなかった。画像上は腸閉塞のガス像だった。点滴で経過をみていると、当直予定の消化器科医から腸捻転ではと言われた。腸間膜の血管がwhirl signともとれるような像を呈していた。ただ、巻き方は緩やか（大回りな感じ）だった。腹痛は受診時より軽減したが、断続的に増悪した。外科医にコンサルトすると、今開腹する状態ではないという。X線を撮り直すと、受診時より小腸ガスは多い。腹部手術の既往はない。回腸末端で壁肥厚があり、内容物も多いが、そこで完全に腸管が閉塞するとも思えない。絞扼性腸閉塞になりかけて、少し戻っているのか。外科で入院して慎重に経過をみることになった。

今日の治療指針２０１５

　今日の治療指診2015年版を購入した。前に買ったのは2009年版なので6年ぶりになる。さすがに前のでは古い。字が細かいので読む時は、読書用のメガネか拡大鏡を要する。よく使っているかというと、それほど使ってはいなかった。それぞれの分野でガイドラインができていて、その解説書のような医学書を使うことが多い。

　今日は休みで、山本舜悟先生の「かぜ診療マニュアル」を読み返している。岸田本との違いを意識しながら読む。どちらの本も田坂先生に分類を基にしている。田坂先生は雑誌に書いただけで著書としては出していなかったが、プライマリケアの先生として偉かったのだと思う。私も田坂先生の論文が載った「治療」や「今日の治療」は購入して注目していた。研修医がいた頃に、それを土台にして「かぜの診かた」の講義をしていた。

　インフエンザ疑いで入院した80歳代女性2名が入院している。受診初日にインフルエンザ迅速試験を行って陰性だった。疑いとして入院して、翌日にも再検したがやはり陰性だった。他に感染巣として指摘できるものはない。非感染性の疾患も当てはまるものはない。数日経過をみて解熱軽快した。他のウイルス感染なのだろうか。年齢的にはインフルエンザ以外だと、細菌感染なのでどうしても抗菌薬（セフトリアキソンを選ぶ）を使用して経過をみてしまう。症状が軽快して、培養結果が問題なければそこで中止している。実際的な手法だとは思うが、本当は抗菌薬なしで経過をみるのが正しいのだろう。

　ところで、受診当日と翌日にインフルエンザ迅速試験を行って両者とも陰性の時に、インフルエンザである可能性はどうなるのか。それでも否定はできないのか、2回陰性なら否定できるのか。そんな研究はない？

食事か胃瘻か高カロリーか

　76歳男性2名が違う病棟に入院している。一方は小脳を含む脳梗塞を数回起こしていて今回も2か所に脳梗塞をきたした。嚥下訓練のゼリー食で両側誤嚥性肺炎になった。ムセらないので嚥下担当のSTが、食べられますといっていたが、反射もなく気管支・肺に落ち込んだだけだった。肺炎がやっと治ったが、絶食の期間が長くなるので、高カロリー輸液にして経過をみていた。この患者さんはほとんど発語もなく、寝たきり状態にある。経口摂取は無理だろう。経管栄養（胃瘻）か高カロリー輸液で継続の選択になる。家族が来ている時にその話をして、話し合ってもらって来週方針を決定することになった。胃瘻造設の内視鏡処置で誤嚥しそうなので、こちとしてもそのままそっと点滴だけにしたい。

　もう一方は前回誤嚥性肺炎で入院した。両側下肺野にかなりの広がりを持つ陰影だった、治ってゼリー食から開始して全粥刻み食まで食べられるので退院として、施設に戻った。戻って数日で発熱・痰がらみが始まって再入院した。この患者さんもどうするかだが、まだ経口摂取をあきらめる段階ではないと思われる。連休明けにもう1回嚥下をみて、誤嚥性肺炎をきたすようであれば、その時また家族と相談することにした。

　今日、94歳女性が療養病床のある病因へ転院した。胃瘻による経管栄養で寝たきり状態も長くなり、四肢はすっかり拘縮していた。たまにうなるだけで、開眼もしない。病院で適切なタイミングで喀痰吸引を行うと案外肺炎にならない。施設に入所して3か月間毎月誤嚥性肺炎になって入院したので、施設ではもうみれませんということになった。病院で過ごすとまだまだ生きるのかもしれない。

慢性骨髄単球性白血病らしい

　今週初めに、外科に入院している白血球数3万で90％が単球という患者さんの骨髄穿刺を行った。血液検査を担当している検査技師さんが、以前当院に血液専門医がいた頃にいっしょに診ていた人で、典型的な像なら判断できる。今日連絡が来て、骨髄で単球が著明に増加しているが、成熟した単球が多く芽球もあるようだがよくわからないという。赤芽球系と巨核球系の細胞が減少しているそうだ。今まで診たことがない像ですという。

　がんセンターの血液内科の先生に電話で相談した。おそらく急性白血病ではない、慢性骨髄単球性白血病ではないかという。80歳女性で、どのくらい治療ができるかわからないが、専門医に診てもらうしかない。がんセンターは救急は扱わない、つまり救急車で行ってそのまま入院ということはできないと言われた。一度外来を受診して、入院予約になるというシステムとのこと。ただし、外来受診は家族が紹介状を持って受診してもいいと言われた。息子さんは仕事中でお嫁さんが病院に来た。お嫁さんの親ががんセンターに入院したことがあり、場所はわかると言われた。予約ととって明日行ってもらうことにした。

　患者さんは8年前に当院の血管外科で大腿静脈外膜嚢腫で切除・人工血管置換術を受けている。その後、抗凝固療法を受けて外来通院していた。今回は骨盤部や肩の疼痛で、年始に救急外来を受診して、外科で入院になった。痛みは同じで、当初カロナールが処方されて、その後トラムセットに変更されたが、程度はあまり変わらないらしい。食事のときは半座位にするが、たいていは横臥している。転院が決まれば介護タクシーで移動だろう。

　血液の本は簡単なものしか持っていない。WHO分類で慢性骨髄単球性白血病は骨髄異形成/骨髄増殖性疾患（MDS/MPD）に含まれて、単球の増加と血球の異形成をもつらしい。

インフルエンザとインフルエンザ疑い

　今日は午前中内科再来を診て、午後は他科のコンサルトや新規入院を診ていた。70歳代男性が数日前から両側鼠径部から背部にかけての痛みで立ち上がったり、歩いたりの体動がひどくなった。上肢は何でもないという。3日前の日曜日に外科救急外来を受診して、今日は整形外科外来を受診した。整形外科では診断がつかず、下腹部のようだということで消化器科に紹介された。腹部～骨盤～大腿近位部のCTではS状結腸の憩室以外に異常はなかった（憩室炎はない）。白血球数８０００でCRPが１０だった。あるとすればPMRかと思ったがこんなに下肢帯だけというのは診たことがない。大腿部に把握痛はなかった。明らかな感染症はないと判断されたので、プレドニンで経過をみることにした。

　施設からの高熱・呼吸困難の８７歳男性はインフルエンザ迅速試験でA型陽性と出た。明らかな肺炎像はなかったが、ラピアクタとセフトリアキソンで経過をみることにした。

　救急外来を診ていた外科医から、発熱・脱力で救急搬入された７１歳女性のことで相談された。インフルエンザ迅速試験は陰性だった。胸部X線・CTで明らかな肺炎はない。軽度の尿混濁があり、尿路感染症も否定できないが、インフルンザが疑わしい。入院して尿路感染症の治療をして、明日インフルエンザ迅速試験を再検することにした。高血圧症で内科クリニックに通院しているというが、ほとんど薬だけで検査は１年１回うけているそうだ。肥満があっていかにも糖尿病と思われる体型だった。HbA1cは１１％。合わせて治療開始する。

　院内のクラビットを値段の安いジェネリック（レボフロキサシン）にすることになった（次回の薬事委員会で決定予定）。何と今はファイザーのような大手製薬メーカーが出している。ジェネリックだと値段は半額になるそうだ。

くも膜下出血

　58歳男性が奇異な行動で救急搬入された。誰もいない会議室で水道で手を洗うようなしぐさをしているのを同僚が発見して、救急要請した。翌々話を聞くと朝から嘔吐がある、頭痛もあった。生年月日は言えたが、年齢は違っていた。見当識障害がある。関西から単身赴任で当地に来ている方だった。体温37.4℃で血圧150/90mmHg。

　救急当番は整形外科医で、救急隊から連絡があってすぐに内科の若い先生に声をかけていた。さらにその先生から声をかけられたので、いっしょに救急室に行った。四肢の麻痺はなかった。脳血管障害というよりは、脳炎かのかなと思った。まず急いで頭部CTをオーダーした。神経内科医に連絡して、CTを撮っている時に放射線科に来てもらった。ちょうど画像ができた時で、「くも膜下出血か、診断付いちゃったね。」と言われた。小脳周囲と脳槽に出血があり、脳室内にもあった。

　基幹病院の脳神経外科に連絡してもらって、転送となった。救急隊は搬入後もそのまま待機していたので、すぐに収容して出発した。後から神経内科医と画像を再確認すると、脳室が拡大していて脳全体が腫脹して頭蓋内圧亢進がある。脳外科ではどのように治療するのだろうか。

　今日の入院は先々月、先月と誤嚥性肺炎で入院している80歳男性だった。今日も誤嚥性肺炎疑いで施設から紹介になったが、はっきりとした肺炎の陰影はなかった。数日前から食事摂取ができなくなったという。頭部CTは以前からの脳萎縮がかなり目立ち、ラクナ梗塞も散在しているが、新規の脳血管障害はなかった。前の入院の時から、嚥下障害で経口摂取できなくなったら、胃瘻かなとは思っていた。数日経過をみて、経口摂取困難と判断したら、胃瘻造設を考えよう。奥さんに胃瘻の説明をして、家族で話し合ってもらうことにした。

忙しい仕事始め

　今日から仕事初めだが、年末年始もほとんど出ていたので、年末からの継続になる。外来（内科再来）を診ていると、施設に入所している73歳女性が発熱・呼吸困難で受診してきた。酸素飽和度と血圧が低く、すぐに救急室へ移動した。今時としてはまだ若い年齢だが、寝たきり状態で四肢は拘縮している。4年前から胃瘻による経管栄養を行っていた。胸部X線・CTで心陰影背側に浸潤影があり、誤嚥性肺炎と思われた。PMRということになっているが、多分典型的ではない症状の方で、プレドニンを長期に内服していて今でも5mgを継続している。肺炎の陰影の割に状態は悪い。

　私の入院はこの患者さんだけだったが、内科の若い先生方は、心不全で1名入院、肺炎で2名入院、そして午後5時過ぎに93歳女性が発熱で救急搬入されるという状況で忙しかった。小児科では1か月の児が、急性心筋炎疑いということで、こども病院に救急搬送していた。小児科医がその児を抱きかかえてバタバタと走って救急車に乗っていった。

　外科に入院している80歳女性のことで、外科の主治医から相談を受けた。下肢の血管置換術後で経過をみていたが、1か月前から白血球増加があり、単球が90％だった。軽度の貧血と血小板減少もある。血液専門の技師さんが末梢血の白血球分画を見て、単芽球といえそうなものもあるが、ほとんどは成熟（と思われる）単球らしい。急性単球性白血病ではなくて、慢性のものなのだろうか。午後から骨髄穿刺を行ったが、結果は外注なのですぐには出ない。

　12月30日に両側肺炎で人工呼吸となった患者さんは、酸素濃度も30％まで下げられて自発呼吸となっていたので、抜管した。もっと早く抜管できたが、大事を取って連休明けの今日にした。たぶん誤嚥性肺炎なので、食事摂取は慎重に開始することにした。

過去8割でいく年齢

　医学部の時から心理学・精神医学の本を読んでいた。それで精神科医になろうという気はなかったが、内科受診患者さんの3割くらいは心理的・精神的な問題があるとも言われているので、多少は診療に役立ったようだ。

　最初は教養部の心理学の講義で精神分析の話があった。フロイトよりはユング心理学の方が好みで、当時京都大学の河合隼雄先生が売り出し中だった。河合先生の本を良く読んでいて、元型としてのトリックスターの話などが興味深かった。

　ただ。ユング心理学は文化の理解には役立つものの、普通の臨床医に直接役立つことはない。そのうちに、きっかけは忘れたが森田療法の大原健士郎先生の本を読むようになった。大原先生はラジオやテレビなどに時々出ていたし、ご自身がモデルのテレビドラマもあった。奥様が消化管の悪性腫瘍で入院して亡くなるという経緯や、息子さんも精神科医になるということが、ドラマ化に向いていたのだろう。

　森田療法の「ありのまま」は心因性の症状はそのままにして、日常生活（仕事、学業、家事など）がキチンとできるかどうかを重視する。そうちに症状にこだわらなくなれば、神経症が良くなったと判断する。この考え方は、内科を受診する心気症の患者さんには使えた。ただし、そんなことで患者さんが治ったのかというと、たぶん効果はなかったのだろう。

　そのうちに大原先生も亡くなり、新著が出なくなったころに、精神科医・春日武彦先生の本を読むようになった。一度講演会に行きたいと思っているが、まだ行ったことはない。ケアネットDVDで出ているので、繰り返して見ている。春日先生の神経症・人格障害に対する考え方は、治るということはないが、それなりに距離を保って（困ったものだと思いながら）付きあっていくしかないというものだ。

　河合隼雄先生のユング心理学と、大原健士郎先生の森田療法の本を読み返して、これまでの読書経験を再認識しようと思う。新しいものも購入していくが、これまで読んできた本や聴いてきた音楽を繰り返すことが多くなっていくのだろう。これまでのこと8割＋新しいこと2割くらいだろうか。

今日は日直ー外来受診数多し

　今日は日直で病院に来ている。インフルエンザ多数とウイルス性胃腸炎（小児科医の話では名もなきウイルス）少しだった。、救急車は2台。発熱・脱力の83歳女性はインフルエンザだった。老夫と二人暮らしで、呼ばれて遠方から息子が来た。家庭に介護力がないので、解熱して食事がとれるまで入院とした。もうひとりは脳梗塞後遺症で最初コミュニケーションがとりにくかった。体温が低くて震えていた。暖房があるのかと聴くとあるという。普通に電気毛布で温めると、顔色も発語も良くなった。検査しすぎるくらいしてしまったが、これといった異常がなかった。

　もうひとりの入院は52歳女性の頭位変換性めまい。家族に連れられて何とか歩いてきたが、すぐに嘔吐してしまう。糖尿病で通院している54歳女性は、昨年8月に続いてまた右肩～肩甲骨部の蜂窩織炎＋膿瘍で受診した。統合失調症があり、血糖コントロールがふだんから悪く、入院して食事療法を行うとあっさり良くなっていた。切開排膿もしたので外科入院となった。入院中は内科でインスリンの指示を出す。ミニスライディングで強化療法とした。

　結局大物は来なかったがとにかく数がすごい。外科は大学からの応援医師が（外科としては）あまりの受診の多さに腹を立てていたが、内科はその倍以上ある。慣れているので適当に流している（スレた医者になったものだ）。明日の日直は内科の若い先生なので、今日のような受診数ではパニックになってしまうのではないか。医師会の当番医はあるが、あまりそちらには行っていないようだ。

今日は休み

　28日日直、31日当直で1日も午後まで病院にいた。1日も内科の当番だったが、入院がなかったので今日は休みになった。明日3日はまた日直。年末年始9日の連休は長いが、何とか終わりそうだ。

　小児科医2名は昨年度で定年になって、現在延長で勤務継続中。辞めれば大学病院からの赴任はもうない。大学の小児科医局の方針は、当地域の基幹病院に小児科医を集中させることになっている。といって当院の小児科をなくすのもバランスが悪い。おそらく日中だけ小児科外来を置いて、入院や夜間休日の診療は基幹病院で行うことになるのだろう。

　産婦人科医も1名が1月から基幹病院へ移る。当院の産婦人科も当分は継続するが、いずれなくなるのだろう。昨日当直明けの時、やはり当直していた産婦人科医と話をした。何と大学の産婦人科医局の方針は、基幹病院の産婦人科に集中させるのではなく、さらに遠方の体外受精で有名な産婦人科病院に集中させるというものだという。

　当院は自治体の組合立病院だが、基幹病院も同じく自治体の組合立病院なので、医療組合が広域でまとまれば簡単に同じ組織になる。自治体同志の駆け引きで今のところはまとまっていないが、将来的には一緒になるのではないか。自分としては、当院が基幹病院の分院として位置づけられてかまわないと思っている。

　定年まであと7年になり、定年までいるかどうか、定年後にどうするかを考えながら過ごしている。内科系の分野の違う学会・講演会に行ったり、総合診療・プライマリケアの勉強をするのは興味深くて楽しい。